经口机器人治疗人乳头瘤病毒阳性口咽癌手术安全切缘的探索

Abstract

Objective

To analyze the relationship between the optimal surgical margin value and clinical prognosis of transoral robotic surgery(TORS) in treating human papillomavirus(HPV) -positive oropharyngeal squamous cell carcinoma.

Methods

A single-center, prospective, observational cohort study was conducted, enrolling patients with early and moderated stage(≤T3 stage) oropharyngeal carcinoma undergoing TORS between July 2020 and April 2024. The proposed optimal surgical margin cutoff value for TORS was set as 2 mm. The primary objectives were to evaluate the optimal clear margin for TORS and its association with overall survival(OS) and progression-free survival(PFS). Logistic regression was used to analyze correlations between surgical margins and clinical variables, while Cox regression models assessed the impact of surgical margins on OS and PFS.

Results

A total of 90 patients(60 males, 66.7%) were included, all had squamous cell carcinoma, with a mean age of 58.0±9.0 years(range: 39-84 years) old. The 1, 2 and 3-year OS rates were 92.3%, 89.9% and 85.0%, respectively, while the 1, 2 and 3-year PFS rates were all 90.1%. For surgical margins ≤2 mm, the 1, 2 and 3-year OS rates were 80.8%, 69.3% and 69.3%, respectively, and PFS rates were 77.9% across three time points. For surgical margins>2 mm, the 1, 2 and 3-year OS rates were 96.5%, 96.5% and 90.6%, respectively, with PFS rates of 94.6%. Logistic regression showed no correlation between surgical margins and tumor type, T/N stage, smoking, alcohol use, or gender(P>0.05). Cox analysis identified surgical margins>2 mm as a significant factor improving PFS(HR=0.14, 95%CI 0.02-0.90, P=0.038).

Conclusion

This systematic analysis suggests setting a 2 mm and longer as clear surgical margin for TORS. Margins>2 mm are associated with superior postoperative PFS rate and prolonged PFS time in HPV-positive oropharyngeal carcinoma patients.

口咽癌是头颈癌常见类型，鳞状细胞癌占比约90%，其发病率随着人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染群体的增加而升高，尤其是小于45岁的群体，目前HPV已成为全球口咽癌的主要病因，占病例总数的70%^[1]。对于早期口咽癌采用手术或放疗单一治疗模式，局部晚期的标准治疗方案多年来主要是同步放化疗，与HPV阴性患者比较，阳性患者通常对放疗反应较好，预后也更好，因此降低治疗的毒性和相关并发症、优化治疗方案至关重要^[1-2]。

近年在临床上探索微创手术技术如经口机器人手术(transoral robotic surgery，TORS)等方式减少并发症、提高生活质量是前沿问题。国内外诸多研究报道了TORS微创手术治疗口咽癌较满意的临床疗效和生活质量^[2-4]。但是，TORS治疗口咽癌还处于临床初期阶段，术中安全的手术切缘是涉及术后是否辅助放化疗的关键因素，是临床医生关注的重要问题，但是目前尚无统一的界值。本研究拟通过单中心的队列研究分析TORS治疗HPV阳性口咽癌的手术切缘的安全界值和临床疗效的关系，为临床治疗提供关键支撑数据。

1. 资料与方法

1.1. 研究设计

本项临床研究为单中心、前瞻性、队列研究，研究对象是HPV阳性、早中期、接受TORS手术切除的口咽癌患者，入组时间为2020年7月至2024年4月，主要研究目的是分析TORS手术的安全切缘和评价总生存率(overall survival，OS)和无进展生存率(progress-free survival，PFS)的关系。本项临床试验获得复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准(研究方案在ClinicalTrials.gov注册：NCT05341479)。

纳排标准，本队列研究主要入组标准：p16阳性，T分期为≤T3期(AJCC第8版)；M0；鳞状细胞癌；肿瘤类型包括：扁桃体、舌根、口咽侧壁、口咽后壁；自愿参加并书面签署知情同意书；年龄大于18岁；性别不限；东部肿瘤协作组(ECOG)身体状况评分(PS)≤2；预计生存期≥6个月；血常规、肝肾功能基本正常；预计依从性好者。主要排除标准：同期参加过其他临床试验；既往6个月内存在严重心脑血管疾病药物无法控制；全身麻醉评估不通过；严重精神类疾病；患有获得性免疫缺陷综合征；研究者认为患者不宜入组。

1.2. 术前评估

术前专科体格检查初步评估肿瘤情况，同时采用硬性喉镜，纤维喉镜或NBI窄带喉镜，以及颈部增强CT/MRI评估口咽部原发灶和颈转移淋巴结。全身情况采用ECOG和KPS评估，同时完成麻醉评估。

1.3. 术中操作

1.3.1. 手术设备

TORS系统为达芬奇Xi手术机器人，配备8 mm的0°及30°内镜，直径8 mm的单极电铲，马里兰钳以及有孔双极镊；开口器采用Davis开口器、Dingman开口器、F-K开口器、钳式开口器，根据患者肿瘤解剖部位和暴露情况选择，必要时采用支撑喉镜相关器械、脑压板、钛夹钳、钛夹辅助手术。

1.3.2. 全身麻醉

根据手术需要选择经口或经鼻插管，插管困难者麻醉科先行清醒插管，如失败则行气管切开经气切口麻醉。

1.3.3. 术前准备

采用Davis开口器或Dingman开口器暴露口咽部肿瘤；舌根偏高的肿瘤应用钳式开口器，舌根偏后肿瘤采用F-K开口器，必要时悬吊舌部协助暴露肿瘤。暴露原则是充分显露肿瘤和预计切除正常结构的解剖范围，开口器放置后经鼻置入吸痰管于咽后壁，便于吸除手术操作过程中的出血和烟雾。

1.3.4. 手术操作

应用TORS的3D内镜的放大术野，沿肿瘤外围正常组织的解剖层次完整切除，肌层采取跨解剖层次的切除，肿瘤深面连同咽上缩肌一并切除。切除肿瘤后，手术床周围的组织送冷冻，冷冻病理阴性佐证实现R0切除。必要时，术中使用剥离子、脑压板及吸引器适时辅助显露病灶及保护正常结构，另外可以应用支撑喉镜器械辅助牵拉并及时取走切除下来的标本组织。具体操作过程前期研究已经描述^[5]。

根据肿瘤原发灶和颈淋巴结评估，同期肿瘤患侧行颈淋巴结清扫术。

1.4. 术后护理与康复

术后放置鼻胃管鼻饲饮食，禁经口进食预防口咽术区出血，根据术后护理和康复情况适时拔出后恢复经口进食。如行气管切开，予以气切后雾化、吸痰等护理，术后第2天更换金属气管筒，根据术后口咽部术区康复情况，适时堵管48 h后拔除气管筒。

1.5. 术后辅助治疗

术后根据病理结果，如出现以下情况，予以放化疗：淋巴结包膜外侵犯，阳性切缘，pT3，pT4，pN2，神经侵犯，血管侵犯。

1.6. 临床变量记录

记录患者的年龄、性别、吸烟饮酒史，收集患者的肿瘤评估资料，包括喉镜结果，颈部增强CT/MRI结果，肿瘤分型，TNM分期，临床分期(第8版AJCC指南)，记录术前诱导治疗信息，术后病理结果，术后辅助放化疗信息。治疗后通过对患者进行定期门诊随访和电话随访，记录患者的生活质量，生存情况和术后吞咽功能恢复情况。

安全切缘事前设定，根据2025年NCCN指南建议TORS手术的安全切缘设定为2 mm，根据此切缘距离进行统计分析。

1.7. 统计学处理

数据录入和分析使用SPSS 23.0软件(IBM SPSS Statistics)建库后进行。本组队列研究，组间的连续性变量采用t检验比较，分类变量采用χ²检验、Fisher检验、秩和检验。利用Cox回归模型分析预后的临床因素，多因素模型排除混杂因素进一步验证。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

本组队列观察性研究入组90例口咽癌患者，均为HPV阳性、鳞状细胞癌，49例(54.4%)外院确诊后转入本院，41例(45.6%)本院确诊，见表 1。47例(52.2%)患者有颈淋巴结转移，包括：39例(83.0%)有Ⅱa区转移，23例(48.9%)有Ⅱb区转移，13例(27.7%)有Ⅲ区转移，5例(10.6%)有咽后淋巴结转移。16例患者接受新辅助诱导治疗，包括：免疫化疗3例，靶向化疗6例，靶免诱导1例，TPF化疗4例，TP化疗2例；6例术后病理结果为完全缓解(pCR，pT0)，8例术后病理均为pT1期，2例为pT2期，1例患者术前接受放疗，术后病理为pT0。诱导治疗后手术中的冷冻切缘均为阴性，术后病理切缘1例患者 < 2 mm。TORS术后鼻饲管放置时间为(10.0±2.6) d。27例(30.0%)患者接受气管切开，从2020至2024年，该比例(接受气管切开患者/全年患者)逐年下降：2020年，6例/8例(75.0%)；2021年，6例/14例(42.9%)；2022年，8例/24例(33.3%)；2023年，7例/33例(21.2%)；2024年，0例/11例(0)。TORS术后辅助放疗GTV1剂量为(67.2±25.8) Gy(范围：60.0~70.4 Gy)。

表 1.

入组患者的基线数据

项目	总例数/例 (90例)	百分率/%	切缘≤2 mm/例 (25例)	百分率/%	切缘>2 mm/例 (65例)	百分率/%	P
a采用t-tes t检验，b采用Mann-Whitney检验，c采用Chi-Square检验。
年龄/岁	58.0±9.0	39~84	57.9±9.2	40~75	58.0±9.0	39~84	0.927a
性别							0.183b
男	60	66.7	14	56.0	46	70.8
女	30	33.3	11	44.0	19	29.2
既往病史							0.193b
高血压	28	31.1	10	40.0	18	28.1
糖尿病	5	5.6	3	12.0	2	3.1
其他头颈部肿瘤	5	5.6	3	12.0	2	3.1
是否吸烟
吸烟	35	38.9	9	24.0	26	40.0	0.727c
不吸烟	55	61.1	16	76.0	39	60.0
是否饮酒
饮酒	39	56.7	6	24.0	32	49.2	0.030c
不饮酒	51	43.3	19	76.0	33	50.8
肿瘤类型/例
扁桃体	76	84.4	22	88.0	54	83.1	0.567b
舌根	9	10.0	2	8.0	7	10.8
软腭	1	1.1	0	0	1	1.5
咽侧壁	4	4.4	1	4.0	3	4.6
T stage
ypT0	7	7.8	1	4.0	6	9.2	0.09b
pT1	34	37.8	6	24.0	28	43.1
pT2	43	47.8	17	68.0	26	40.0
pT3	6	6.7	1	4.0	5	7.7
N stage							0.185b
pN0	27	30.0	5	20.0	22	33.8
pN1	55	61.1	17	68.0	38	58.5
pN2	8	8.9	3	12.0	5	7.7
病理分化
高分化	3	3.3	2	8.0	1	1.5	0.231b
中分化	56	62.2	17	68.0	39	60.0
低分化	18	20.0	4	16.0	14	21.5
缺失	13	14.4	2	8.0	11	16.9
辅助治疗							0.233b
术前诱导	15	17.8	2	8.0	14	21.6
术后放±化疗	34	37.8	10	40.0	24	36.9

本组患者预后，1年、2年、3年的OS分别为：92.3%、89.9%、85.0%；1年、2年、3年的PFS均为90.1%。早期(≤T2期)1年、2年、3年的OS分别为：94.3%、91.6%、85.6%；早期(≤T2期)的PFS均为91.7%。TORS手术切缘≤2 mm的1年、2年、3年的OS分别为80.8%、69.3%、69.3%；TORS手术切缘≤2 mm的1年、2年、3年的PFS均为77.9%。TORS手术切缘>2 mm的1年、2年、3年的OS分别为96.5%、96.5%、90.6%；TORS手术切缘>2 mm的1年、2年、3年的PFS均为94.6%。T分期和切缘亚组患者的生存曲线图存在差异性，见图 1。

图 1.

生存曲线图

A：切缘≤2 mm和切缘>2 mm的2组患者的PFS；B：切缘≤2 mm和切缘>2 mm的2组患者的OS；C：病理yT0，pT1和pT2期的患者与pT3期患者的PFS；D：病理yT0，pT1和pT2期的患者与pT3期患者的OS。

logistic回归分析和手术切缘相关的变量。发现手术切缘和肿瘤类型无相关性(OR=1.13，95%CI 0.63~2.01，P=0.688)；手术切缘和T分期无相关性(OR=1.27，95%CI 0.41~3.88，P=0.681)；手术切缘和N分期无相关性(OR=0.49，95%CI 0.16~1.48，P=0.205)；手术切缘和吸烟无相关性(OR=1.19，95%CI 0.46~3.08，P=0.727)；手术切缘和饮酒无相关性(OR=2.77，95%CI 0.97~7.91，P=0.057)；手术切缘和性别无相关性(OR=1.90，95%CI 0.73~4.94，P=0.186)。

Cox回归分析影响预后的因素。单因素和多因素分析发现手术切缘和T分期是影响PFS的临床因素；单因素和多因素分析发现T分期是影响患者OS的临床因素，见表 2。

表 2.

Cox回归模型分析OS和PFS的变量

项目	单因素分析				多因素分析a
	HR	95%CI	P		HR	95%CI	P
a多因素模型纳入的变量包括：T分期，N分期，年龄，吸烟，饮酒，切缘，病理分级。
PFS
手术切缘
≤2 mm	1(参考)				1(参考)
>2 mm	0.2	0.05~0.85	0.029		0.14	0.02~0.90	0.038
T分期
T0~T2	1(参考)				1(参考)
T3	2.69	1.21~6.01	0.016		4.41	1.23~15.84	0.023
OS
手术切缘
≤2 mm	1(参考)				1(参考)
>2 mm	0.54	0.09~3.26	0.51		0.27	0.03~2.62	0.259
T分期
T0~T2	1(参考)				1(参考)
T3	3.59	1.47~8.79	0.005		9.1	1.57~52.56	0.014

3. 讨论

本中心分析了90例经口TORS治疗的HPV阳性口咽鳞癌患者，发现TORS手术治疗早中期和诱导后的口咽癌具有良好的近期临床疗效，患者既保留了咽喉功能，微创治疗后康复快，又有较满意的生存率，优点突出，值得推广应用。TORS治疗口咽癌较传统开放手术具有良好的术野和精准的操控，术中准确判断解剖结构并精准实现肿瘤R0切除，减少出血、感染等并发症，加速术后康复，最大程度地保留吞咽、发音、呼吸等功能，在保证和延长生存时间的基础上提高生活质量^[6-7]。有研究认为较传统开放手术，TORS治疗头颈肿瘤具有满意的临床肿瘤学疗效，对于早期口咽癌，微创和精准的TORS方案表现出良好的安全性和肿瘤预后，对于晚期口咽癌，应用新辅诱导治疗后，根据原发灶残留情况，选择合适患者采用TORS原发灶R0根治性切除，也能取得令人满意的肿瘤结果^[3]。口咽鳞癌中，HPV阳性占比60%~70%，预后也显著优于HPV阴性患者，近期数据显示，HPV阳性扁桃体癌患者的5年总生存率和无复发生存率分别为92%和86%，而阴性患者分别为73%和82%^[8]。TORS近年在口咽癌治疗中表现出显著的优势，但相关伴随的临床问题也亟待解决。在进行TORS手术的过程中，保留安全切缘实现R0切除至关重要，2025年的NCCN指南定义口咽癌手术的近切缘(close margins)为小于3.0 mm，而建议TORS手术的安全切缘为1.5~2.0 mm，该级别证据为回顾性研究(2B级)^[9]。既往NCCN推荐头颈癌手术的安全切缘为5.0 mm，虽然临床上广泛采用，但目前也备受争议。此外，考虑到病理组织切除后收缩30%的程度，如果要在甲醛浸泡处理后的标本得到5.0 mm的阴性切缘，建议术中测量8.0 mm后再手术切除肿瘤，这个长度在头颈癌的不同类型的肿瘤中不一定都适用，尤其是早期肿瘤的微创手术^[10]。HPV阳性口咽癌对放疗也敏感，既往研究认为放疗是口咽癌的标准治疗方案之一。近年TORS经过不断演变和发展，逐渐成为早期口咽癌和局部晚期诱导治疗后肿瘤退缩明显、缓解率效果较好患者的的可选方案之一。Kornfeld等^[11]报道的单中心最大样本量TORS手术研究，入组184例口咽癌患者，其中p16阳性160例(66.8%)。3、5年OS分别为96.7%和92.5%，20例(10.9%)患者为阳性切缘，阳性切缘患者术后接受放/化疗。发现阳性切缘和术后复发存在相关性，但和总生存率无相关性，同时该研究认为术后辅助放化疗是改善预后的措施。另一项前瞻性E3311研究，入组495例HPV阳性临床Ⅲ~Ⅳ期口咽癌患者，比较TORS术后低危风险组降级放疗剂量和标准剂量之间预后的差异性，发现2组患者的PFS和OS无差异性，因此建议对于近切缘(< 3.0 mm)和N⁺的低危风险患者，TORS术后放疗剂量降级为50 Gy^[2]。因此，探索口咽癌占比较大的HPV阳性患者群体的TORS手术安全切缘具有重要临床意义。

临床医生在切取肿瘤切缘时候要考虑到肿瘤类型、解剖结构、T分期、肿瘤特征、病理分化程度、手术方式等临床因素，有研究认为96%的临床医生术中会考虑送冷冻切缘明确手术安全切缘^[10]。术中获取冷冻切缘的2种方式包括：切取于肿瘤标本(specimen-based sampling)和在切除肿瘤后切取周围组织(patient-based sampling)，第一种方式是在切下的肿瘤标本周围切除组织作为切缘，第二种方式是在切除肿瘤后的手术床切取组织作为切缘，须同时描述切缘定位信息，便于手术医生和病理科医生共同商量和确定安全切缘。NCCN建议第一种切取冷冻切缘的方式，如采取第二种方式，建议切缘有精准的定位信息，以便病理科医生和手术医生沟通^[9]。切缘的定义和测量至关重要，影响患者的治疗方案制定和预后，如病理结果提示阳性切缘或近切缘，主诊医生会建议术后辅助放(化)疗。本中心在进行TORS手术时，术中切除肿瘤后，切取手术床的组织并附加定位信息送病理科，冷冻病理提示阴性再结束手术，术后切缘由病理科测量，即同时包括手术床周冷冻切缘和肿瘤周围切缘两部分。

目前对于HPV阳性口咽癌TORS手术切缘的安全切缘(clear margins)和近切缘(close margins)的中文翻译和定义还不一致，更无统一标准。一项研究系统分析4 466例口咽癌患者数据，报道各中心对近切缘的定义，包括： < 5 mm， < 2 mm和 < 1 mm 3类，发现术中阳性切缘出现的比例是11.7%，阳性切缘和局部控制率和远处转移率无相关性，但T分期和阳性切缘相关，T分期越高，阳性切缘出现的比例越高^[12]。另有研究总结了近年各中心对TORS手术的近切缘的定义，包括3类： < 1 mm， < 2 mm和2~5 mm 3类，发现切缘和局部复发率的关系：阳性切缘患者高于阴性切缘(13% vs 5%)， < 1 mm切缘患者高于 < 2 mm患者(19% vs 11%)，无冷冻切缘患者高于有冰冻切缘患者(8% vs 4%)。针对HPV阳性的T1~T3期口咽癌PATHOS多中心临床试验，入组508例患者，该研究定义近切缘为1~5 mm，定义阳性切缘为 < 1 mm，目前最终生存数据尚未公布^[13]。E3311临床试验是针对HPV阳性患者，入组445例口咽癌，定义的安全切缘的界值为3 mm，如术后病理提示切缘 < 3 mm，患者接受辅助放疗^[2]。本组研究根据NCCN指南事前定义TORS手术安全切缘的界值为2 mm，发现2组患者的OS差异无统计学意义，但切缘>2 mm的患者的PFS明显优于≤2 mm的患者，因此，根据本中心的数据建议近切缘定义为≤2 mm，安全切缘为>2 mm。

HPV阳性口咽癌的手术切缘可能与患者的预后相关。一项meta分析纳入32个研究，共计分析31 535例HPV阳性口咽癌患者，发现切缘阳性是OS的危险因素(HR为1.50，95%CI 1.185~1.899，P=0.007)^[14]。一项多中心、回顾性研究入组1 102例HPV阳性口咽癌患者接受TORS治疗，报道5年原发灶无复发生存率为95%，5年原发灶和颈部无复发生存率为92%，根据术后病理将切缘分为3组： < 1 mm，1~3 mm，>3 mm，发现3组患者的原发灶和颈部无复发生存率差异无统计学意义，术后阳性切缘的患者接受辅助放疗，但阴性切缘患者的5年无复发生存率(RFS)仍高于阳性患者(原发灶RFS：95% vs 82%，P=0.01；原发灶和颈部RFS：93% vs 78%，P=0.03)^[15]。另一项研究入组279例HVP阳性口咽癌患者，5年的RFS为87.9%，5年的疾病特异性生存率(DSS)为91.4%。根据病理将切缘分3组： < 1 mm，1~5 mm和>5 mm，发现3组患者的局部区域复发率(LRR)差异无统计学意义，切缘距离不是影响预后的危险因素，并且对于切缘>1 mm的患者，如无其他危险因素术后可不必放疗^[16]。

本中心通过Cox回归分析发现TORS手术切缘不影响OS，但是影响PFS的因素。

本组研究16例患者接受新辅助治疗，诱导治疗后手术中的冰冻切缘均为阴性，术后病理切缘1例患者 < 2 mm。因本组接受诱导治疗患者占比较少17.8%，所以没有重点分析。新辅助治疗对缩瘤和减少远处转移有重要意义^[17]，但对于诱导后肿瘤切缘的选择，目前存在一定争议。本中心根据诱导后的实际肿瘤体积切除肿瘤并术中送冰冻，明确切缘阴性再结束手术，因此仅建议诱导治疗后患者术中送冷冻且按照安全切缘≥2 mm作为判断标准。

总结，本中心通过前瞻性队列研究系统分析了HPV阳性口咽癌患者接受TORS治疗的切缘问题，建议TORS手术的安全切缘界值设定为>2 mm，虽然手术切缘不影响患者的OS，但切缘>2 mm的患者术后的PFS更优，因此认为TORS手术>2 mm切缘能够延长患者的无复发转移生存时间。

Funding Statement

上海市申康医院发展中心(No：SHDC2025CCS029、SHDC2024CRI053)；上海市卫健委，“东方英才”青年项目(No：QNWS2024025)；上海市教育委员会(No：24KXZNB06)；教育部高等学校科学研究发展中心(No：2023KY032)