Bildgebende Diagnostik bei Erkrankungen des Dünndarms

Abstract

The diagnostics of small bowel diseases represent a special challenge as this intestinal segment is not readily accessible endoscopically and the clinical symptoms are often nonspecific. The assessment is further complicated by the bowel motility and the dependency on contrast agent administration and luminal distension. Modern cross-sectional imaging techniques, particularly computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR) enterography, have revolutionized the diagnostics of inflammatory, neoplastic and vascular small bowel diseases. The precise differentiation of the various small bowel pathologies requires thorough knowledge of characteristic imaging patterns. Bowel wall thickening, the extent, distribution and pattern of contrast enhancement uptake, mesenteric vascular changes and associated extraintestinal findings provide crucial diagnostic indications. The integration of clinical parameters with morphological and functional imaging criteria enables timely and targeted treatment planning.

Lernziele

Dieser Übersichtsartikel fasst die differenzialdiagnostischen Bildgebungsmerkmale der wichtigsten Dünndarmerkrankungen zusammen und bietet evidenzbasierte Entscheidungshilfen für die radiologische Routine. Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit …

• können Sie entzündliche Darmerkrankungen erkennen und ihre Aktivität anhand bildgebender Kriterien einschätzen

• sind Sie in der Lage, in akuten klinischen Situationen wie bei gastrointestinaler Blutung, mechanischer Obstruktion und mesenterialer Ischämie therapieentscheidende radiologische Informationen zu liefern.

• kennen Sie die differenzialdiagnostischen Bildgebungsmerkmale benigner und maligner Dünndarmtumoren.

• verstehen Sie die Integration klinischer und bildgebender Parameter zur präzisen Differenzierung der wichtigsten Dünndarmerkrankungen im radiologischen Alltag.

Einleitung

Die bildgebende Diagnostik des Gastrointestinaltrakts hat durch moderne CT(Computertomographie

Computertomographie

)-Geräte und Weiterentwicklungen der abdominalen Magnetresonanztomographie

Magnetresonanztomographie

(MRT) einen Paradigmenwechsel erfahren. Die Wahl der optimalen Modalität richtet sich nach der klinischen Situation, möglichen Differenzialdiagnosen und Patientenfaktoren. Nachfolgend werden verschiedene Dünndarmerkrankungen in Bezug auf ihre charakteristischen bildgebenden Merkmale unter Integration klinischer Informationen und ihrer Bedeutung für die weitere individualisierte Therapieplanung diskutiert.

Fallbeispiel

Ein 16-jähriger Patient kommt in die Notfallaufnahme mit seit 2 Tagen zunehmenden Bauchschmerzen und Erbrechen. Neben erhöhten Entzündungswerten (C-reaktives Protein [CRP]: 9 mg/dl, Normwert: < 1 mg/dl) sind die übrigen Laborwerte unauffällig. Aufgrund des klinischen Bildes eines akuten Abdomens wird eine CT in der venösen Phase durchgeführt (Abb. 1).

Abb. 1.

Venöse Computertomographie in koronaler (a), sagittaler (b) und axialer (c) Rekonstruktion

Tumoren

Obwohl der Dünndarm mehr als 90 % der mukosalen Oberfläche des Gastrointestinaltrakts ausmacht, entfallen nur weniger als 5 % der gastrointestinalen Tumoren auf dieses Organ [1]. Die Inzidenz dieser Tumoren nimmt zu, während die Mortalitätsrate weitgehend unverändert bleibt [1]. Aufgrund der eingeschränkten endoskopischen Zugänglichkeit und der unspezifischen klinischen Symptomatik kommt der Radiologie eine zentrale Rolle bei Detektion, Charakterisierung, Staging und Verlaufskontrolle zu [2].

Dünndarmtumoren treten meist solitär auf, können jedoch im Rahmen hereditärer Syndrome wie beispielsweise einer familiären adenomatösen Polypose

Familiäre adenomatöse Polypose

oder eines Peutz-Jeghers-Syndroms

Peutz-Jeghers-Syndrom

auch multipel vorkommen (Abb. 2). Die meisten Läsionen bleiben über lange Zeit klinisch asymptomatisch und werden oft erst zufällig im Rahmen operativer Eingriffe oder bildgebender Untersuchungen entdeckt.

Abb. 2.

53-jähriger Patient mit Neurofibromatose Typ I ohne abdominale Symptome. Die Computertomographie (CT) in der arteriellen Phase zeigt mehrere hypervaskularisierte, scharf begrenzte, exophytische Läsionen von Duodenum und Jejunum (Pfeile), assoziierten GIST(gastrointestinale Stromatumoren)-Tumoren entsprechend

Die topographische Verteilung der verschiedenen Tumorentitäten im Dünndarm zeigt charakteristische Muster (Tab. 1). Mögliche Komplikationen sind die Dünndarmobstruktion

Dünndarmobstruktion

und die enteroenterale Invagination

Enteroenterale Invagination

. Letztere wird mehrheitlich durch benigne Raumforderungen wie Polypen, Lipome, Leiomyome oder Meckel-Divertikel verursacht [3]. In der abdominalen CT können charakteristische Zeichen wie das Target-

Target-Zeichen

oder das Doughnut-Zeichen

Doughnut-Zeichen

mit konzentrischen Wandschichten unterschiedlicher Dichte bzw. das Bowel-within-a-bowel-Zeichen

Bowel-within-a-bowel-Zeichen

auf eine Dünndarmintussuszeption hinweisen. Aufgrund einer Passagebehinderung kann es zu einer prästenotischen Dünndarmdilatation

Prästenotische Dünndarmdilatation

kommen.

Tab. 1.

Typische Merkmale von Dünndarmtumoren

	Häufige Lokalisation	Typische Merkmale	KM-Verhalten	Assoziierte Befunde
Adenom	Jejunum	Intraluminal, mukosal, weichteildicht	Kräftig homogen	–
Lipom	Jejunum + Ileum	Fetthaltig, dünner mukosaler Überzug	Nicht relevant	–
Adenokarzinom	Duodenum > Jejunum > Ileum	Zirkumferent, kurzstreckig, Schulterbildung	Moderat heterogen	Regionale LK-SBL
GIST	Jejunum	Exophytisch, weichteildicht, gut begrenzt	Heterogen	Keine LK-SBL, hypervaskularisierte Leber-SBL
Lymphom	Jejunum + Ileum	Deutliche Wanddicke, geringe KM-Aufnahme, aneurysmatische Dilatation, keine Obstruktion	Homogen	Splenomegalie, mesenteriale LK
NET	Distales Ileum	Kleines Primum, mesenteriale LK-SBL + desmoplastische Reaktion, Verkalkung, Kinking	Kräftig arteriell	Karzinoidsyndrom, Leber-SBL

LK Lymphknoten, SBL sekundär-blastomatöse Läsionen, GIST gastrointestinale Stromatumoren, KM Kontrastmittel, NET neuroendokrine Tumoren

Manche Tumoren wie neuroendokrine Tumoren (NET) und gastrointestinale Stromatumoren (GIST) weisen eine signifikante arterielle Hypervaskularisation auf, die eine Untersuchung in der arteriellen Phase erfordert (Abb. 3).

Abb. 3.

Intraluminaler Tumor des Dünndarms (neuroendokriner Tumor, NET), der in der venösen Computertomographie (CT; a) nicht eindeutig, in der arteriellen Phase (b) jedoch als hypervaskularisierte intraluminale Läsion deutlich abgrenzbar ist (Pfeil)

Merke

Transiente Invaginationen können bei Untersuchungen mit starker Füllung und erhöhter Peristaltik (Enterographieprotokoll) v. a. bei Patient:innen mit Zöliakie oder M. Crohn beobachtet werden. Sie unterscheiden sich von pathologischen Invaginationen durch eine kürzere Länge, ein fehlendes Hypomochlion sowie fehlende begleitende Pathologien der Darmwand und deren Umgebung [4].

Adenokarzinome

Adenokarzinome des Dünndarms sind selten und finden sich am häufigsten im Duodenum. Sie können durch ein zirkumferentes konzentrisches Wachstum rasch zu einer Dünndarmobstruktion führen. Charakteristisch ist eine irreguläre Wandverdickung mit weichteildichter Struktur, inhomogenem Enhancement und einer sog. Schulterbildung, die den abrupten Übergang des Tumors zur normalen Darmwand beschreibt. Begleitend finden sich häufig eine prästenotische Dilatation, mesenteriale Lymphknoten und bei fortgeschrittenen Stadien Fernmetastasen in Leber und Peritoneum.

Neuroendokrine Tumoren

NET, früher Karzinoide

Karzinoide

genannt, sind häufig im Ileum lokalisiert. Sie werden anhand der Tumorzellproliferation und des Ki67(Kiel 67)-Index in gut differenzierte G1- bis G3-Tumoren und schlecht differenzierte neuroendokrine Karzinome klassifiziert [5]. Der Primärtumor ist meist unscheinbar und klein, weist aber ein starkes arterielles Enhancement auf. Die fibrotische Komponente des Tumors kann zu einer Retraktion der Dünndarmschlinge führen mit typischer „Haarnadelformation“ (Abb. 4). Charakteristisch ist die oft wesentlich ausgeprägtere lymphknotenmetastasenassoziierte desmoplastische Reaktion

desmoplastische Reaktion

des Mesenteriums, die zentrale Verkalkungen aufweisen kann [6].

Abb. 4.

72-jährige Patientin mit unspezifischen abdominalen Symptomen: Die koronale venöse CT(Computertomographie)-Abbildung (a) zeigt einen hypervaskularisierten Tumor des Dünndarms (Pfeil) mit charakteristischer Verziehung („Haarnadelzeichen“); b 3-dimensionale Rekonstruktion dieses Tumors

Die Darstellung von Somatostatinrezeptoren

Somatostatinrezeptoren

mittels spezifischer Radiopharmaka (Somatostatinanaloga DOTATATE, DOTATOC und DOTANOC) in der Hybridbildgebung ist diagnostisch wegweisend für SSTR(Somatostatinrezeptor)-affine G1- oder G2-Tumoren und Voraussetzung für eine nachfolgende Radiopeptidrezeptortherapie

Radiopeptidrezeptortherapie

[7]. Eine FDG(Fluordesoxyglukose)/PET(Positronenemissionstomographie)-CT ist bei neuroendokrinen G3-Karzinomen für das initiale Staging, das Restaging und den Rezidivnachweis indiziert [8]. Der publizierte NETPET-Score ermöglicht durch eine Kombination der SSTR-Expression und der FDG-Avidität eine verbesserte Tumorcharakterisierung mittels Dual-tracer-Untersuchung [9].

Gastrointestinale Stromatumoren

Diese Tumorgruppe zeigt ein heterogenes radiologisches Erscheinungsbild mit variablem Kontrastmittelverhalten, endoluminalem oder exophytischem Wachstumsmuster und fehlender Umgebungsreaktion. Meist präsentieren sich GIST als gut abgrenzbare Läsionen mit häufig zentral hypodensen Arealen, die Nekrosen oder zystische Umwandlungen repräsentieren [10]. Gastrointestinale Blutungen stellen häufig die Erstmanifestation dar. Für die Beurteilung des Therapieansprechens ist neben der Größenbestimmung die Evaluation der Tumorvitalität entscheidend. Gemäß Choi-Kriterien

Choi-Kriterien

entspricht eine Dichteabnahme in der CT von mehr als 15 % oder eine Größenreduktion von mehr als 10 % einem Ansprechen [11]. Bei Lebermetastasen ist nach erfolgreicher Chemotherapie und konsekutiv nekrotischer Umwandlung auf das intraläsionale Auftreten eines Nodule-within-a-mass-Phänomens zu achten, das auf ein Tumorrezidiv hinweisen kann [12].

Lymphome

Das primäre gastrointestinale Lymphom stellt die häufigste extranodale Manifestation eines Non-Hodgkin-Lymphoms vom B‑Zell-Typ

Non-Hodgkin-Lymphom vom B‑Zell-Typ

dar. Radiologisch zeigt sich typischerweise eine homogene, oftmals sehr ausgeprägte konzentrische Wandverdickung mit vermindertem oder fehlendem Kontrastmittel-Enhancement („graue Darmwand“

„Graue Darmwand“

; [13]). Durch die tumoröse Infiltration des myenterischen Plexus und der Muskularis entsteht häufig eine pseudoaneurysmatische Wachstumsform

Pseudoaneurysmatische Wachstumsform

, die trotz erheblicher Tumormasse selten zu einer intestinalen Obstruktion führt [14]. Enteropathieassoziierte T‑Zell-Lymphome

Enteropathieassoziierte T‑Zell-Lymphome

(EATL) treten bevorzugt bei Zöliakiepatient:innen auf. Neben der Wachstumsform von Lymphomen sind die begleitende Splenomegalie und mesenteriale Lymphknotenkonglomerate charakteristische Befunde.

Metastasen

Den häufigsten Primärtumor für Dünndarmmetastasen stellt das Melanom dar, gefolgt von Bronchialkarzinomen und Nierenzellkarzinomen. In der CT zeigen sich Metastasen meist als multiple, glatt begrenzte Läsionen, wobei das Enhancement-Muster vom Primärtumor abhängig ist (Abb. 5). Bei einer Peritonealkarzinose lagern sich die Tumorformationen im Gegensatz zu hämatogenen Metastasen als serosale Auflagerungen von außen an die Dünndarmschlingen an und zeigen häufig ein noduläres, girlandenförmiges Verteilungsmuster entlang der mesenterialen Anheftung. Bei Patient:innen mit einem bekannten Malignom ist bei Diagnostik einer Dünndarmraumforderung primär an das Vorliegen einer sekundär-blastomatösen Läsion zu denken.

Abb. 5.

76-jähriger Patient: Als Zufallsbefund bei einer Staging-Untersuchung bei bekanntem Melanom zeigt sich in der venösen Computertomographie eine kurzstreckige Raumforderung des Ileums (Pfeil) (a), die endoskopisch (b) als Melanommetastase verifiziert wurde. (Bildquelle: Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien)

Entzündungen

Infektiöse Dünndarmerkrankungen

Das radiologische Erscheinungsbild infektiöser Dünndarmerkrankungen ist typischerweise uncharakteristisch mit ödematöser Wandverdickung, mukosalem Enhancement und mesenterialer Lymphadenopathie und erlaubt keine spezifische ätiologische Zuordnung. Bestimmte Erreger (Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella) weisen jedoch eine Prädilektion für das terminale Ileum auf, was bei der Differenzialdiagnose ileozökaler Pathologien relevant ist.

Autoimmune Darmerkrankungen

Autoimmune Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts zeigen eine zunehmende Prävalenz [15]. Die häufigsten primären Autoimmunerkrankungen des Dünndarms sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

(CED). Es werden 3 Phänotypen unterschieden: inflammatorisch, stenosierend und fistulierend. Die Differenzierung zwischen aktiv-entzündlichen und chronisch-fibrotischen Wandveränderungen ist therapeutisch entscheidend, da aktiv-entzündliche Läsionen medikamentös behandelbar sind, fibrotische Stenosen jedoch eine chirurgische Resektion erfordern. Da beide Komponenten simultan auftreten und ineinander übergehen können, sollte eine Beurteilung des prädominanten Phänotyps erfolgen. Tab. 2 definiert Zeichen der aktiven Entzündung (Abb. 6) und unspezifische Entzündungszeichen (Abb. 7), die unabhängig von der Krankheitsaktivität sowohl in akuten als auch in chronischen Phasen nachweisbar sind.

Tab. 2.

Charakteristische Zeichen entzündlicher Veränderungen des Dünndarms

Pathologie	Definition
Zeichen einer aktiven Entzündung
Murales Ödem	Intramural ↑ T2-Signal (Fatsat-Sequenz) vgl. mit Muskulatur; kann Schichtungsphänomen verursachen
Perienterales Ödem	↑ T2-Signal um die Darmschlinge
Ulzera	Fokaler Defekt der Mukosa mit intramuraler Ausbreitung luminaler Inhalte
Darmwandverdickung	> 3 mm Wanddicke
Hyper-vaskularisation	Verstärkte KM-Aufnahme der Darmwand (oft „Target-Zeichen“)
Weitere Entzündungszeichen
„Comb sign“	Vermehrte + erweiterte Vasa recta auf Post-KM-Sequenzen
„Creeping fat“/„fat wrapping“	Chronische Hypertrophie des mesenterialen Fettgewebes; Mesenteric Creeping Fat Index (Skala 1–8; [16])
Antimesenteriale Sakkulation	Pouch-artige Ausstülpung antimesenterial durch chronische Entzündung und fibrotische Schrumpfung der mesenterialen Seite
Stenose	Trias aus > 25 % Wandverdickung, fixierter luminaler Stenose > 50 % und prästenotischer Dilatation (> 3 cm); gemäß SAR-Kriterien prästenotische Dilatation ab > 2,5 cm
Sinustrakt	Beginnend fistulierende, die Darmwand überschreitende penetrierende Veränderung, ohne Kontakt zu anderer epithelialisierter Oberfläche [17]
Fistel	Simple Fistel: einfache enteroenterale/enterokolische Verbindung Komplexe Fistel: sternförmiges System oder Verbindung zum Urogenitaltrakt
Motilität	Reduzierte Peristaltik als Folge einer Entzündung

fatsat fettgesättigt, KM Kontrastmittel, SAR Society of Abdominal Radiology

Abb. 6.

Zeichen einer aktiven chronisch-entzündlichen Darmerkrankung: a murales Ödem als T2-hyperintense Signalintensität der Darmwand (Pfeil); b lineare Ulzera des neoterminalen Ileums (Pfeile); c T2-hyperintenses Ödem um das terminale Ileum (Pfeil); d deutlich erhöhte Kontrastmittelaufnahme mit Schießscheibenzeichen des terminalen Ileums

Abb. 7.

Weitere Entzündungszeichen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung: a „comb sign“ (Pfeil); b „creeping fat“ (Pfeil) um das terminale Ileum; c antimesenteriale Sakkulation (Pfeil) mit entzündlicher Wandverdickung der dem Mesenterium zugewandten Seite; d Sinustrakt (Pfeil); e enteroenterale Fistel (Pfeil)

Der Magnetic Resonance Index of Activity

Magnetic Resonance Index of Activity

(MaRIA bzw. „simplified MaRIA“) als häufigster in klinischen Studien angewandter Score quantifiziert die Entzündungsaktivität [18], wird jedoch in der klinischen Routine wenig verwendet. Das Therapieansprechen

Therapieansprechen

wird gemäß ECCO(European Crohnʼs and Colitis Organisation)-ESGAR(European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology)-Empfehlungen als transmurale Remission, signifikantes transmurales Ansprechen, stabile oder progressive Erkrankung klassifiziert [19].

Weitere primär autoimmune Dünndarmerkrankungen umfassen die Zöliakie

Zöliakie

mit charakteristischer Inversion des jejunoilealen Faltenreliefs (Abb. 8a), die eosinophile Enteritis

Eosinophile Enteritis

in mukosaler, muskulärer oder serosaler Manifestation (Abb. 8b) – typischerweise assoziiert mit einer allergischen Anamnese und einer Eosinophilie – sowie die seltene IgG4(Immunglobulin G4)-assoziierte Enterokolitis

IgG4(Immunglobulin G4)-assoziierte Enterokolitis

mit einem unspezifischen radiologischen Erscheinungsbild.

Abb. 8.

a CT(Computertomographie)-Enteroklysma zeigt eine Zöliakie mit Faltenverlust jejunal und Faltenvermehrung ileal; b CT arteriell axial: serosale Form einer eosinophilen Enteritis mit verstärkt serosalem Kontrastmittel-Enhancement und mesenterialem Ödem; c CT venös koronal: akute GvHD („graft-versus-host disease“) mit flüssigkeitsmarkierten Dünndarmschlingen und deutlich hypervaskularisierter Darmwandverdickung; d MR(Magnetresonanz)-Enterographie mit dem chronischen Bild einer GvHD mit Faltenverlust und bandförmig angeordneten Dünndarmschlingen

Sekundäre autoimmune Dünndarmerkrankungen

Sekundäre autoimmune Dünndarmerkrankungen

treten bei Kollagenosen wie Morbus Behçet oder systemischen Vaskulitiden auf. Die akute intestinale „graft-versus-host disease“

„Graft-versus-host disease“

(GvHD) manifestiert sich 10 bis 40 Tage nach Stammzelltransplantation mit flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen, Wandverdickung und verstärktem mukosalen Enhancement bei meist fehlender mesenterialer Lymphadenopathie (Abb. 8c). Die späte Form der GvHD (> 100 Tage) zeigt eine Wandverdickung mit multifokalen Strikturen [20]. Der Faltenverlust führt zum charakteristischen „ribbon sign“, einem Erscheinungsbild eines faltenfreien bandförmigen Dünndarms (Abb. 8d).

Differenzialdiagnostisch müssen bei Patient:innen nach Stammzelltransplantation

Stammzelltransplantation

verschiedene Pathologien berücksichtigt werden, die sich jedoch in klinischer Anamnese und Lokalisationsmustern von der GvHD unterscheiden. Abzugrenzen ist besonders die CMV(Zytomegalievirus)-Kolitis. Diese betrifft jedoch nur das Kolon und zeigt im Gegensatz zur GvHD bei deutlicher Wandverdickung keine flüssigkeitsgefüllten Darmschlingen. Weitere Alternativdiagnosen schließen die medikamenteninduzierte Enterokolitis, virale Enteritiden, bakterielle Infektionen und die neutropenische Kolitis ein, die sich bevorzugt im Zökum manifestiert und zeitgleich mit der Neutropenie korreliert.

Andere

Die Divertikulose

Divertikulose

des Dünndarms weist mit einer Inzidenz von 0,3–2,3 % eine geringe Prävalenz auf und wird überwiegend bei Komplikationen wie Divertikulitis, Blutungen, intestinaler Obstruktion oder Perforation symptomatisch [21]. Pseudodivertikel

Pseudodivertikel

, bestehend aus Mukosa und Submukosa ohne Beteiligung der Muskularis, werden als Ausstülpungen der Darmwand meist als Zufallsbefund in der CT diagnostiziert. Diese sind typischerweise mesenterialseitig und bevorzugt im oberen Dünndarm lokalisiert.

Das Meckel-Divertikel

Meckel-Divertikel

stellt als echtes Divertikel eine embryologische Persistenz des Ductus omphaloentericus dar. Die klinische Relevanz lässt sich durch das „Gesetz der 2“ beschreiben: Es betrifft etwa 2 % der Bevölkerung, tritt im Verhältnis 2:1 (männlich zu weiblich) auf, ist typischerweise 2 Inch (ca. 5 cm) lang und manifestiert sich häufig in den ersten beiden Lebensjahren. Eine ^99mTechnetium-Pertechnetat-Szintigraphie ermöglicht den Nachweis ektoper Magenschleimhaut im Meckel-Divertikel.

Ischämie und Vaskulitis

Mesenteriale Ischämien entstehen in bis zu 50 % durch arterielle Embolien, in 20–30 % durch arterielle Thrombosen und seltener durch venöse Thrombosen oder nichtobstruktive mesenteriale Ischämien (NOMI). Letztere sind mit einer höheren Mortalität assoziiert [22]. Aufgrund der rasch progredienten Darmnekrose mit einem Mortalitätsrisiko von über 80 % nach mehr als 24 h ist eine zeitgerechte radiologische Diagnostik entscheidend [23].

Im Frühstadium der Darmischämie

Frühstadium der Darmischämie

zeigt sich intraoperativ eine reversible Schädigung der Mukosa mit einem spastischen Darm und blassen Mesenterium, gefolgt von einer Schädigung der Muskularis und Hypotonie mit Wandausdünnung. Das Spätstadium ist durch eine transmurale Nekrose mit Pneumatose und dem klinischen Bild einer Paralyse und Schocksymptomatik charakterisiert [24].

Pathophysiologisch unterscheiden sich NOMI

NOMI

und obstruktive mesenteriale Ischämie

(Nicht‑)Obstruktive mesenteriale Ischämie (N)OMI

(OMI) fundamental: Bei der NOMI besteht initial ein Low-flow-Status mit Gefäßspasmen, während bei der OMI diese Minderperfusion inflammationsbedingt im Spätstadium auftritt. Die Pneumatose

Pneumatose

entwickelt sich bei einer NOMI früher und kann zu einer Überschätzung des Nekroseausmaßes führen, wohingegen sie bei der OMI ein Spätstadium signalisiert [25].

Typische radiologische Ischämiezeichen

Radiologische Ischämiezeichen

umfassen ein reduziertes oder gänzlich fehlendes Wand-Enhancement, eine Dilatation mit Wandausdünnung und die bereits erwähnte Pneumatosis intestinalis. Die Dual-energy-CT kann mittels Jod-Maps die Detektion minderperfundierter Areale erleichtern [26]. Bei der Beurteilung der Kontrastmittelaufnahme ist die physiologisch unterschiedliche Jodkonzentration in verschiedenen Darmabschnitten zu berücksichtigen, abnehmend von Magen/Duodenum zu Rektum [27].

Merke

Bei gleichzeitigem Vorhandensein unterschiedlicher Schweregrade einer intestinalen Ischämie in verschiedenen Darmabschnitten eines Patienten sind die korrekte Identifikation und Einschätzung des am schwersten betroffenen Areals entscheidend, da dies das weitere Management bestimmt.

Obstruktion

Der Großteil von Dünndarmobstruktionen wird durch Briden verursacht, gefolgt von inneren Hernien, Tumoren und anderen Ursachen. Bei bariatrischen Patient:innen ist jedoch die innere Hernie mit 42 % die führende Ursache einer Dünndarmobstruktion [28]. Bei häufig relativ unspezifischen klinischen Symptomen in dieser Patient:innengruppe [29] ist bei inneren Hernien an die meist fehlende pathologische Distension der betroffenen Darmschlingen zu denken [30]. Man unterscheidet Single-loop-

Single-loop-Obstruktionen

von Closed-loop-Obstruktionen

Closed-loop-Obstruktionen

. Während Single-loop-Obstruktionen durch eine singuläre Obstruktionsstelle charakterisiert sind, entsteht eine Closed-loop-Obstruktion (ca. 19 % aller Dünndarmobstruktionen) durch Blockade an 2 Darmabschnitten mit Ausbildung einer dazwischenliegenden geschlossenen Schleife. Bei Letzterer besteht ein erhöhtes Ischämierisiko durch externe Kompression des mesenterialen Gefäßstiels, Distension des „closed loop“ und möglichem Volvulus mit mesenterialer Torsion [31].

Typische CT-Zeichen

Typische CT-Zeichen

einer Single-loop-Obstruktion umfassen das „beak sign“ (vogelschnabelartige Zuspitzung am Kalibersprung) und das „fat notch sign“ (Einsenkung von mesenterialem Fettgewebe am Übergangsbereich). Closed-loop-Obstruktionen zeigen durch 2 Obstruktionsstellen häufig eine C‑förmige Konfiguration der betroffenen Darmschlinge und eine radiale Ausrichtung der mesenterialen Gefäße zu den Obstruktionspunkten.

Spezifische Befunde bei Closed-loop-Obstruktionen umfassen eine bereits nativ hyperdense Darmwand als Hinweis auf eine irreversible transmurale Nekrose und einen hyperdensen Darminhalt mit HU(Hounsfield Units)-Werten von mehr als 11 im Vergleich zu nichtbetroffenen Darmschlingen [32]. In 70 % zeigt sich eine Dilatation der zuführenden Schlinge, in 25 % ein Kollaps der betroffenen Darmschlinge und in weniger als 5 % keine prästenotische Dilatation der zuführenden Schlinge (Abb. 9a–c; [31]). Ein Abstand von weniger als 8 mm zwischen den Transitionszonen ist mit einer erhöhten Notwendigkeit einer Operation beschrieben worden (Abb. 9d, e; [31]).

Abb. 9.

Closed-loop-Obstruktionen [31]: a erweiterte zuführende Darmschlinge (Pfeil); b kollabierte Closed-loop-Schlinge (Pfeil) mit prästenotischer Dilatation; c innere Hernie (Pfeil) mit fehlender prästenotischer Dilatation (Flat-belly-Typ); d weiter Abstand (Pfeile) zwischen den beiden Obstruktionszonen; e Abstand von < 8 mm (Pfeile) zwischen den Transitionszonen

Merke

Eine lokalisierte Darmparalyse kann eine beginnende Dünndarmobstruktion imitieren. Meist wird sie durch entzündliche Veränderungen benachbarter Organe verursacht (z. B. Pankreatitis mit erweiterten Dünndarmschlingen im linken Oberbauch). Diese betroffenen aperistaltischen Dünndarmschlingen werden auch als Sentinel-loop-Schlingen bezeichnet.

Blutung

Die CT-Angiographie in der arteriellen Phase

CT-Angiographie in der arteriellen Phase

hat sich als die sensitivste Methode für die Detektion einer gastrointestinalen Blutung erwiesen [33]. Voraussetzung für die Detektion eines intraluminalen Kontrastmittelextravasats ist eine Blutungsrate von zumindest 0,1 ml/min [34]. Durch die Dual-energy-CT-Technik kann eine virtuelle Non-contrast-Serie die echte native Sequenz ersetzen. Die jodbasierte Karte (Jod-Mapping) kann die Genauigkeit in der Blutungsdetektion erhöhen und die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Identifikation des Blutungsorts erhöhen [35]. Ein Areal erhöhter Dichte auf der nativen Sequenz (45–70 HU) wird als „sentinel clot sign“

„Sentinel clot sign“

bezeichnet und weist durch den höheren Hämatokritgehalt des akut geronnenen Bluts auf die anatomische Ursprungsstelle der aktiven Blutung hin [36].

Merke

Intraluminale hyperdense Darminhalte (Nahrungsmittelreste, Medikamente mit Bismuth- oder Kalziumgehalt, orales Kontrastmittel) oder Nahtmaterial können Kontrastmittelextravasate simulieren und damit akute Blutungen vortäuschen. Im Vergleich zu Blutungen sind diese bereits auf nativen Bildern sichtbar. Daher ist der Vergleich von CT-Bildern vor und nach Kontrastmittelgabe zu empfehlen.

Auflösung Kasuistik

Die CT zeigt das typische Erscheinungsbild einer Dünndarminvagination

Dünndarminvagination

. Neben invaginierten mesenterialen Gefäßen konnte eine umschriebene fetthaltige Läsion an der Spitze der Invagination identifiziert werden (mesenteriales Fettgewebe). Intraoperativ bestätigte sich die Verdachtsdiagnose eines Volvulus, ausgelöst durch ein invaginiertes Meckel-Divertikel

Meckel-Divertikel

(Abb. 10). Das betroffene Dünndarmsegment zeigte sich massiv aufgetrieben und hämorrhagisch alteriert, sodass eine Resektion erforderlich war. Differenzialdiagnostisch ist an ein ileales Lipom als alternative Ursache der Invagination zu denken.

Abb. 10.

Intraoperativer Befund: Bestätigung eines Dünndarmvolvulus mit ursächlich invaginiertem Meckel-Divertikel (Pfeil) mit hämorrhagischer Alteration des invaginierten Darmsegments (Pfeilspitze). (Bildquelle: Kinderchirurgie, Medizinische Universität Wien)

Fazit für die Praxis

• Die bildgebende Diagnostik ermöglicht eine differenzierte Beurteilung des gesamten Spektrums von Dünndarmerkrankungen – von entzündlichen Prozessen über benigne und maligne Tumoren bis hin zu vaskulären und obstruktiven Pathologien.

• Die Beurteilung charakteristischer Merkmale wie Wandverdickung, Kontrastmittelaufnahmemuster, Wachstumsform und mesenteriale Veränderungen erlaubt eine gezielte Eingrenzung möglicher Differenzialdiagnosen intestinaler Tumoren.

• Bei akuten Erkrankungen wie Ischämie, Obstruktion und Blutung liefert die Computertomographiebildgebung managemententscheidende Informationen für interventionelle, konservative oder chirurgische Therapieoptionen.

CME-Fragebogen

Der Dünndarm macht mehr als 90 % der mukosalen Oberfläche des GI-Traktes aus. Wie hoch ist der Anteil an gastrointestestinalen Tumoren im Dünndarm? Weniger als...

1 %

3 %

5 %

10 %

15 %

Welches bildgebende Merkmal ist charakteristisch für neuroendokrine Tumoren des Dünndarms?

Zirkumferentes konzentrisches Wachstum mit rascher Obstruktion

Pseudoaneurysmatische Wachstumsform ohne Obstruktion

Desmoplastische mesenteriale Reaktion mit möglichen Verkalkungen

Exophytisches, gut begrenztes Wachstum ohne Umgebungsreaktion

Fetthaltige intraluminale Raumforderung

Welche Tracer-Kombination wird beim NETPET-Score zur verbesserten Charakterisierung neuroendokriner Tumoren (NET) verwendet?

PSMA (prostataspezifisches Membranantigen) und FDG (Fluordesoxyglukose)

SSTR(Somatostatinrezeptor)-Tracer und FDG

Cholin und PSMA

DOTATOC und Cholin

FDG und Gallium-68

Welche Kriterien sind für die Beurteilung des Therapieansprechens bei gastrointestinalen Stromatumoren nach Chemotherapie in der Computertomographie am geeignetsten?

Größenreduktion um mindestens 30 % nach RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)

Größenreduktion > 10 % oder Dichteabnahme > 15 %

Vollständige Kontrastmittelaufnahme des Tumors

Fehlen von Lebermetastasen im Follow-up

Normalisierung der Tumormarker

Welcher Befund in der Computertomographie ist ein spezifisches Zeichen für eine irreversible transmurale Nekrose bei einer Closed-loop-Obstruktion?

Prästenotische Dilatation

„Beak sign“ am Kalibersprung

Bereits nativ hyperdense Darmwand

C‑förmige Konfiguration der Darmschlinge

Fat-notch-Zeichen

Welches der folgenden radiologischen Merkmale ist kein spezifisches Zeichen einer aktiven Entzündung bei Morbus Crohn?

Ulkus

Murales Ödem

„Creeping fat“

Perienterales Ödem

Verstärkte Vaskularisation

Bei einem Patienten nach bariatrischer Operation mit klinischem Verdacht auf Dünndarmobstruktion ist welche Ursache am wahrscheinlichsten?

Adhäsionen mit Bridenileus

Innere Hernie

Dünndarmtumor

Intussuszeption

Meckel-Divertikel

Eine 48-jährige Patientin entwickelt 6 Monate nach allogener Stammzelltransplantation rezidivierende abdominale Schmerzen und Diarrhö. Die Magnetresonanzenterographie zeigt eine Dünndarmwandverdickung mit multiplen kurzen Stenosen und Verlust der normalen Schleimhautfaltung. Diese Befunde sind am ehesten vereinbar mit:

Akute intestinale GvHD („graft-versus-host disease“)

Chronisch intestinale GvHD

Morbus Crohn

CMV(Zytomegalievirus)-Enteritis

Intestinales Lymphom

Ein 72-jähriger Patient auf der Intensivstation unter Katecholamintherapie entwickelt abdominale Schmerzen. Die CT(Computertomographie)-Angiographie wird zum Ausschluss einer mesenterialen Ischämie durchgeführt. Welches vaskuläre Erscheinungsbild ist charakteristisch für eine nichtobstruktive mesenteriale Ischämie (NOMI)?

Atherosklerotische Plaques mit hochgradiger Stenose der A. mesenterica superior

Intravaskulärer Embolus im Hauptstamm der A. mesenterica superior

Isolierte Dissektion der A. mesenterica superior

Kollateralkreisläufe als Zeichen chronischer Insuffizienz der A. mesenterica superior

Diffuse Spasmen der A. mesenterica superior

Welche Entitäten zählen nicht zu den primär autoimmunen Darmerkrankungen?

Graft-versus-Host-Disease

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Zöliakie

Eosinophile Enteritis

IgG4-assoziierte Enterokolitis

Funding

Open access funding provided by Medical University of Vienna.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

M. Scharitzer: A. Finanzielle Interessen: Lilly, Abbvie (Referentenhonorar); Faculty Member ESGAR Small Bowel Workshop (Referentenhonorar); Siemens (Usability Test Events). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Stv. Abteilungsleiterin der Abteilung für Allgemeine und Kinderradiologie der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien | Mitglied Advisory Board Die Radiologie. T. Mang: A. Finanzielle Interessen: Organisator und Vortragender von ESGAR Virtual CT Colonography Workshops 2022, 2023, 2034 | Siemens CT-Kolonographie-Workshop 2023. – Advisory Board of Lument AB seit 2021. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt für Radiologie, Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien | Stv. Leiter und Leiter der AG für GI-Radiologie der OERG. N. Bogveradze: A. Finanzielle Interessen: N. Bogveradze gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Postdoktorale Mitarbeiterin, Medizinische Universität Wien. Es bestehen keine nichtfinanziellen Interessen. U. Attenberger: A. Finanzielle Interessen: RK und Hotel plus Honorar: Siemens Healthineers. – Bezahlte Beratungsleistungen, interne Schulungsvorträge, Gehaltsbezug o. Ä.: Bayer Healthcare, Siemens Healthineers. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikleiterin Radiologie, Universitätsklinikum Bonn: 12/2019–05/2024; Leiterin Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin/Medizinische Universität Wien/AKH Wien: 07/2024 bis laufend.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.