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editorial
. 2026 Jul 2;123(5):e20260425. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20260425
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Além do Pacing Ventricular: A Cardiomiopatia Atrial como Determinante da Evolução Clínica após Implante de Marca-passo?

Bianca Lopes Cunha 1,2,3, Helena Nogueira Brasil 2,3,4,5, Patrícia de Araújo Matias 2,3, Eduardo Arrais Rocha 1,3,Correspondência:
PMCID: PMC13399342  PMID: 42525115

O estudo "Resultados Clínicos após Implante de Marca-Passo: Um Estudo Comparativo de 3 Anos entre Síndrome do Nó Sinusal e Bloqueio Atrioventricular"1 traz uma análise comparativa relevante entre pacientes com a doença do nó sinusal (DNS) e o bloqueio atrioventricular (BAV), submetidos a implante de marca-passo (MP) permanente, acompanhados por três anos. O principal mérito do trabalho reside na avaliação clínica e do remodelamento cardíaco, nas taxas de fibrilação atrial (FA), reinternações e mortalidade comparativamente nos dois grupos.

Entre os pontos fortes do estudo destacam-se o seguimento relativamente prolongado, com avaliação ecocardiográfica seriada, mostrando diferenças importantes entre os padrões de remodelamento cardíaco. Pacientes com DNS apresentaram aumento progressivo do volume atrial esquerdo (VAE) e do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE), além de piora significativa da regurgitação mitral (RM). Em contrapartida, os pacientes com BAV, mesmo com carga de estimulação ventricular acima de 90%, apresentaram relativa estabilidade nas dimensões atriais e ventriculares. Ambos os grupos tiveram leves reduções na fração de ejeção (FE), altas taxas de FA, internações e mortalidade, sem diferenças significativas nos grupos. Esses achados desafiam parcialmente o conceito clássico de que a estimulação ventricular direita isoladamente seria a principal responsável pelo remodelamento cardíaco.

O remodelamento cardíaco corresponde a alterações moleculares, celulares e intersticiais que alteram o tamanho, a forma e a função cardíaca após lesão ou sobrecarga crônica.2 Clinicamente, manifesta-se por dilatação das câmaras e deterioração da função sistólica, constituindo importante substrato para insuficiência cardíaca (IC) e arritmias.

O trabalho merece reconhecimento também por discutir potenciais diferenças prognósticas entre DNS e BAV. Enquanto a RM foi associada à mortalidade na DNS, no BAV os preditores foram doença arterial coronariana, uso de betabloqueadores e aumento do volume atrial esquerdo (VAE). Esses achados sugerem mecanismos fisiopatológicos distintos e reforçam a necessidade de rigoroso seguimento desses pacientes.

A elevada incidência de FA em ambas as populações, superior a 35% em três anos reforça as observações previamente demonstradas em estudos como ASSERT3 e MOST,4 nos quais os pacientes portadores de dispositivos cardíacos apresentaram alta incidência de arritmias atriais subclínicas e aumento subsequente do risco tromboembólico.

Entretanto, algumas limitações metodológicas importantes embora citadas no estudo precisam ser consideradas. O estudo foi retrospectivo, unicêntrico e observacional, o que reduz sua capacidade de estabelecer relações causais robustas. O número de pacientes foi relativamente pequeno, especialmente no grupo DNS, limitando análises multivariadas mais consistentes. Além disso, não houve avaliação detalhada da posição do eletrodo ventricular, da ocorrência de dissincronia ventricular ou atrioventricular.

A ausência de dados mais completos sobre a IC e a miocardiopatia relacionada à estimulação limitam a análise. Estudos clássicos como DAVID,5 MOST4 e BLOCK-HF6 já demonstraram que elevadas cargas de estimulação ventricular direita podem promover disfunção ventricular e aumento de hospitalizações por IC. Curiosamente, neste estudo, os pacientes com BAV e carga de pacing acima de 90% não apresentaram diferenças na FE e paradoxalmente tiveram menores alterações no remodelamento cardíaco. Tal observação pode refletir diferenças basais de substrato atrial e miocárdico, mas também pode decorrer de limitações estatísticas e de análises ecocardiográficas, considerando diferentes analisadores e ausência de revalidação dos dados ecocardiográficos, ausência de análise de strain atrial e ventricular, além de dados sobre as posições dos eletrodos ventriculares e atriais.

Os autores sugerem que a própria DNS poderia representar um marcador independente de remodelamento. Essa hipótese é biologicamente plausível, especialmente considerando o crescente reconhecimento da cardiomiopatia atrial como entidade clínica. Estudos recentes7,8 demonstram que a fibrose atrial, inflamação, degeneração do sistema de condução e alterações estruturais do átrio precedem tanto a FA quanto as manifestações da DNS. Nesse contexto, a cardiomiopatia atrial pode ter sido um dos principais determinantes fisiopatológicos das diferenças observadas entre os grupos deste estudo. Esses achados desafiam diretamente a noção de que a estimulação ventricular isoladamente seja o principal determinante de remodelamento adverso.

Esses achados dialogam diretamente com conceitos mais modernos de cardiomiopatia atrial, nos quais o átrio esquerdo deixa de ser visto apenas como marcador indireto de doença cardiovascular e passa a ser compreendido como componente ativo do processo fisiopatológico cardiovascular. Tal interpretação fortalece ainda mais o racional para estratégias precoces de monitorização ecocardiográfica, vigilância de FA subclínica e eventual adoção de modalidades de estimulação fisiológica atrial em pacientes com DNS.

Por outro lado, a programação de intervalos AV excessivamente prolongados na DNS, com o objetivo de evitar a estimulação ventricular em pacientes com condução atrioventricular já comprometida, pode trazer prejuízos hemodinâmicos, como RM diastólica, levando ao aparecimento de sintomas e/ou FA.9

Do ponto de vista clínico, o estudo reforça a necessidade de seguimento ecocardiográfico periódico dos pacientes com MP, particularmente daqueles com DNS. Assim, a porcentagem de pacing deve ser interpretada não apenas como marcador de dependência do dispositivo, mas como expressão da fisiopatologia subjacente. Enquanto no BAV, a preocupação tradicional permanece centrada na dissincronia ventricular induzida pelo pacing, na DNS o maior desafio parece ser a progressão silenciosa da doença atrial e ventricular estrutural.

Dessa forma, os achados do estudo e as diretrizes contemporâneas9,10 sugerem que o seguimento pós-implante deve migrar de uma visão baseada apenas na carga de estimulação para uma estratégia de medicina de precisão, com vigilância ecocardiográfica direcionada à detecção precoce de dilatação atrial, RM e remodelamento estrutural progressivo, também em pacientes com DNS.

O artigo contribui de forma significativa para a Literatura ao demonstrar que DNS e BAV, embora compartilhem benefícios sintomáticos semelhantes com o uso do MP, apresentam trajetórias distintas de remodelamento cardíaco e fatores de risco para mortalidade. Estudos prospectivos e multicêntricos, com avaliação de estratégias de estimulação alternativas, são necessários para validar e expandir essas recomendações.11,12

Footnotes

Minieditorial referente ao artigo: Resultados Clínicos após Implante de Marca-Passo: Um Estudo Comparativo de 3 Anos entre Síndrome do Nó Sinusal e Bloqueio Atrioventricular

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2026 Jul 2;123(5):e20260425. [Article in English] doi: 10.36660/abc.20260425i

Beyond Ventricular Pacing: Is Atrial Cardiomyopathy a Determinant of Clinical Outcome after Pacemaker Implantation?

Bianca Lopes Cunha 1,2,3, Helena Nogueira Brasil 2,3,4,5, Patrícia de Araújo Matias 2,3, Eduardo Arrais Rocha 1,3,Mailing Address:

The study "Clinical Outcomes Following Pacemaker Implantation: A 3-Year Comparative Study of Sick Sinus Syndrome and Atrioventricular Block"1 presents a relevant comparative analysis between patients with sick sinus syndrome (SSS) and atrioventricular block (AVB) who underwent permanent pacemaker implantation and were followed for three years. The main merit of the work lies in the clinical evaluation and assessment of cardiac remodeling, atrial fibrillation (AF) rates, readmissions, and mortality compared between the two groups.

Among the study's strengths are the relatively long follow-up period, with serial echocardiographic evaluation, showing important differences between the patterns of cardiac remodeling. Patients with SSS showed a progressive increase in left atrial volume (LAV) and left ventricular end-diastolic diameter (LVDD), in addition to a significant worsening of mitral regurgitation (MR). In contrast, patients with left atrial block (LAB), even with a ventricular pacing load above 90%, showed relative stability in atrial and ventricular dimensions. Both groups had slight reductions in ejection fraction (EF), high rates of AF, hospitalizations, and mortality, without significant differences between the groups. These findings partially challenge the classic concept that right ventricular pacing alone is the main cause of cardiac remodeling.

Cardiac remodeling refers to molecular, cellular, and interstitial changes that alter the size, shape, and function of the heart after injury or chronic overload.2 Clinically, it manifests as chamber dilation and deterioration of systolic function, constituting an important substrate for heart failure (HF) and arrhythmias.

This work also deserves recognition for discussing potential prognostic differences between SSS and AVB. While MR was associated with mortality in SSS, in AVB, the predictors were coronary artery disease, use of beta-blockers, and increased LAV. These findings suggest distinct pathophysiological mechanisms and reinforce the need for rigorous follow-up of these patients.

The high incidence of AF in both populations, exceeding 35% in three years, reinforces observations previously demonstrated in studies such as ASSERT3 and MOST,4 in which patients with cardiac devices presented a high incidence of subclinical atrial arrhythmias and a subsequent increase in thromboembolic risk.

However, some important methodological limitations, although cited in the study, need to be considered. The study was retrospective, single-center, and observational, which reduces its ability to establish robust causal relationships. The number of patients was relatively small, especially in the SSS group, limiting more consistent multivariate analyses. Furthermore, there was no detailed assessment of ventricular electrode position or the occurrence of ventricular or atrioventricular dyssynchrony.

The lack of more complete data on HF and pacing-related cardiomyopathy limits the analysis. Classic studies such as DAVID,5 MOST,4 and BLOCK-HF6 have already demonstrated that high right ventricular pacing loads can promote ventricular dysfunction and increased hospitalization for HF. Interestingly, in this study, patients with AVB and pacing loads above 90% showed no differences in EF and paradoxically had smaller changes in cardiac remodeling. This observation may reflect baseline differences in atrial and myocardial substrate, but it may also result from statistical limitations and echocardiographic analyses, considering different analyzers and the absence of revalidation of echocardiographic data, the absence of atrial and ventricular strain analysis, as well as data on the positions of the ventricular and atrial electrodes.

The authors suggest that SSS itself could represent an independent marker of remodeling. This hypothesis is biologically plausible, especially considering the growing recognition of atrial cardiomyopathy as a clinical entity. Recent studies7,8 demonstrate that atrial fibrosis, inflammation, degeneration of the conduction system, and structural changes in the atrium precede both AF and SSS manifestations. In this context, atrial cardiomyopathy may have been one of the main pathophysiological determinants of the differences observed between the groups in this study. These findings directly challenge the notion that ventricular stimulation alone is the main determinant of adverse remodeling.

These findings directly relate to more modern concepts of atrial cardiomyopathy, in which the left atrium is no longer seen merely as an indirect marker of cardiovascular disease but is understood as an active component of the cardiovascular pathophysiological process. This interpretation further strengthens the rationale for early echocardiographic monitoring strategies, surveillance of subclinical AF, and the eventual adoption of physiological atrial pacing modalities in patients with subclinical AF.

On the other hand, programming excessively long AV intervals in SSS, to avoid ventricular stimulation in patients with already compromised atrioventricular conduction, can lead to hemodynamic impairments, such as diastolic MR, resulting in the appearance of symptoms and/or AF.9

From a clinical standpoint, the study reinforces the need for periodic echocardiographic follow-up of pacemaker (PM) patients, particularly those with SSS. Thus, the percentage of pacing should be interpreted not only as a marker of device dependence but also as an expression of the underlying pathophysiology. While in the AVB, the traditional concern remains focused on pacing-induced ventricular dyssynchrony, in SSS, the greatest challenge appears to be the silent progression of structural atrial and ventricular disease.

Thus, the study findings and contemporary guidelines9,10 suggest that post-implant follow-up should shift from a view based solely on pacing load to a precision medicine strategy, with echocardiographic surveillance aimed at the early detection of atrial dilation, MR, and progressive structural remodeling, also in patients with SSS.

This article makes a significant contribution to the literature by demonstrating that SSS and AVB, while sharing similar symptomatic benefits with the use of PM, present distinct trajectories of cardiac remodeling and risk factors for mortality. Prospective and multicenter studies, evaluating alternative pacing strategies, are needed to validate and expand these recommendations.11,12

Footnotes

Short Editorial related to the article: Clinical Outcomes Following PM Implantation: A 3-Year Comparative Study of Sick Sinus Syndrome and Atrioventricular Block

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