Recommendations of the Brazilian Society of Nephrology for the management of chronic kidney disease in primary health care

Farid Samaan; Viviane Calice-Silva; Felipe Costa Neves; Pablo Rodrigues Costa Alves; Geraldo Bezerra da Silva, Junior; Lilian Pires de Freitas do Carmo; Verônica de Jesus Rodrigues Cardozo Costa; Máira de Faria Polcheira; René Scalet dos Santos, Neto; Patrícia Ferreira Abreu; Gianna Mastroianni Kirsztajn; José A Moura-Neto

doi:10.1590/2175-8239-JBN-2026-0093en

. 2026 Oct 2;48(4):e20260093. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2026-0093en

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Recommendations of the Brazilian Society of Nephrology for the management of chronic kidney disease in primary health care

Farid Samaan ^1,^2,³, Viviane Calice-Silva ^1,⁴, Felipe Costa Neves ^1,⁵, Pablo Rodrigues Costa Alves ^1,⁶, Geraldo Bezerra da Silva Junior ^1,^7,⁸, Lilian Pires de Freitas do Carmo ^1,^9,¹⁰, Verônica de Jesus Rodrigues Cardozo Costa ¹¹, Máira de Faria Polcheira ^12,¹³, René Scalet dos Santos Neto ^1,¹⁴, Patrícia Ferreira Abreu ^1,¹⁵, Gianna Mastroianni Kirsztajn ^1,¹⁵, José A Moura-Neto ^1,⁵

¹Sociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, SP, Brazil.

²Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

³Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brazil.

⁴Fundação Pró-Rim, Joinville, SC, Brazil.

⁵Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brazil.

⁶Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brazil.

⁷Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brazil.

⁸Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil.

⁹Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazil.

¹⁰Hospital Evangélico de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brazil.

¹¹Secretaria Municipal de Saúde de Parauapebas, Parauapebas, PA, Brazil.

¹²Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brazil.

¹³Chronos Pesquisa Clínica, Taguatinga, DF, Brazil.

¹⁴Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, Curitiba, PR, Brazil.

¹⁵Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

^✉

Corresponding author: Farid Samaan. Email: fsamaan@saude.sp.gov.br.

Conflict of interest: The authors declare that they have no conflicts of interest.

EDITORIAL RESPONSIBILITY: Editor-in-chief: Miguel C. Riella https://orcid.org/0000-0003-4181-613X.

Associate Editor: Adriano Luiz Ammirati https://orcid.org/0000-0001-7185-2081.

Roles

Farid Samaan: conceptualization, data curation, formal analysis, funding acquisition, investigation, methodology, project administration, resources, software, supervision, validation, visualization, writing – original draft, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Viviane Calice-Silva: conceptualization, data curation, formal analysis, investigation, methodology, project administration, validation, visualization, writing – original draft, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Felipe Costa Neves: conceptualization, formal analysis, methodology, validation, visualization, writing – original draft, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Pablo Rodrigues Costa Alves: conceptualization, formal analysis, investigation, methodology, validation, visualization, writing – original draft, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Geraldo Bezerra da Silva Junior: conceptualization, formal analysis, validation, visualization, writing – original draft, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Lilian Pires de Freitas do Carmo: conceptualization, validation, visualization, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Verônica de Jesus Rodrigues Cardozo Costa: validation, visualization, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Máira de Faria Polcheira: validation, visualization, writing – original draft, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

René Scalet dos Santos Neto: formal analysis, validation, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Patrícia Ferreira Abreu: conceptualization, supervision, validation, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

Gianna Mastroianni Kirsztajn: supervision, validation, visualization, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

José A Moura-Neto: conceptualization, supervision, validation, writing – review & editing, read and approved the final version of the manuscript and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring its accuracy and integrity

PMCID: PMC13638185 PMID: 42832700

ABSTRACT

Brazil has been undergoing rapid epidemiological and demographic transition and faces major challenges in addressing chronic noncommunicable diseases. Among these, chronic kidney disease (CKD) stands out, given its growing prevalence and contribution to 3–7% of healthcare spending in many countries. CKD is considered one of the diseases with the greatest potential for the application of preventive measures, as it has common risk factors, low-cost and widely available diagnostic tests, a known natural history, feasible treatment, and proven cost-effectiveness of interventions. Despite many difficulties, Brazil is internationally recognized for having one of the most robust and inclusive public health systems in the world (the Unified Health System–SUS, in Portuguese). One of the reasons for this recognition is the comprehensiveness and multidisciplinary nature of its primary health care (PHC). Although Brazilian and international guidelines have been published and updated for more than two decades, recent studies continue to show gaps in the implementation of the care pathway for people with CKD in Brazil. The objective of this document was to develop practical recommendations to help PHC managers include CKD in their work routine, considering current guidelines, Brazilian laws, financial and structural resources, and the characteristics of the SUS.

Keywords: Primary Health Care, Screening Programs, Continuing Education, Ambulatory Care, Chronic Kidney Disease, Unified Health System, Consensus

INTRODUCTION

Brazil is an upper-middle-income Latin American country of continental dimensions, currently undergoing a marked epidemiological and demographic transition^1,2. In recent decades, the percentage of individuals over 60 years of age, in relation to the total population, has increased from 9% to 13%³. In the same period, the prevalence of adults with obesity, arterial hypertension (AH), and diabetes mellitus (DM) rose from 11% to 23%, 21% to 25%, and 5% to 9%, respectively⁴.

Like many nations, Brazil faces major challenges in addressing chronic noncommunicable diseases (NCDs)^5,6. Among these, chronic kidney disease (CKD) stands out, accounting for 3–7% of healthcare spending in many countries^7,8,9, and its increasing prevalence is closely related to rising life expectancy and the growing prevalence of obesity, AH, and DM^10,11,12.

CKD is considered one of the diseases with the greatest potential for the application of preventive measures because it has, among other characteristics, common risk factors, low-cost diagnostic tests with wide availability, known natural history, feasible treatment once diagnosed, and proven cost-effectiveness of interventions^13,14,15,16.

Brazil is a country with a dual health system in which 100% of the population is entitled to public services (including dialysis and kidney transplantation) and around 25% of people have some form of private health insurance^17,18,19. Even with many difficulties, the Brazilian public health system is internationally recognized for being one of the most robust and inclusive in the world (the Unified Health System, SUS)^20,21. One of the reasons for this recognition is the comprehensiveness and multidisciplinary nature of the Primary Health Care (PHC) within the SUS^22,23.

Despite the existence of Brazilian and international CKD guidelines, which have been published and updated for more than two decades^{24,25,26,27,28}, recent studies continue to show important gaps in the implementation of the line of care for people with CKD in Brazil and around the world^{29,30,31,32,33,34,35}. The objective of this document was to develop practical recommendations to help PHC managers include CKD in their work routine, considering current guidelines, available resources, and the characteristics of the SUS in Brazil.

METHODS

This document is an institutional position statement of the Brazilian Society of Nephrology (BSN), with an educational and non-regulatory nature.

Identification of key processes

The first phase in the development of this document was the identification of essential actions that PHC managers must undertake to incorporate CKD into their work routine. For this stage, members of the Executive Board, the Department of Epidemiology and CKD Prevention, and BSN-affiliated physicians were consulted. These individuals had experience in public health management and/or providing matrix support to primary care teams, with at least one representative from each region of Brazil.

Development of recommendations

Whenever possible, the recommendations were developed based on scientific evidence and Brazilian legislation. Some recommendations were technical in nature, allowing them to be supported by specialized literature and current regulations. Others, however, being essentially managerial in nature, required the development of suggestions based on the authors’ experience.

Public consultation

The first version of the recommendations was made available for public consultation and disseminated through the Brazilian Society of Nephrology’s website and social media channels. Respondents were invited to complete an electronic form in which they indicated their level of agreement (“agree”, “partially agree”, or “disagree”) and were provided with space to submit comments in a free-text field, with no restriction on the number of suggestions per participant.

RESULTS

The key processes identified for incorporating CKD into routine PHC work were: (1) federal government responsibilities; (2) responsibilities of states and municipalities; (3) approval of a municipal CKD screening protocol in PHC; (4) standardization of CKD diagnostic test reports; (5) professional training; (6) coordination of comprehensive care across all stages of CKD; and (7) indicator-based management (Chart 1).

Chart 1. Key processes for managing CKD in PHC.

Key process	Recommendations
Federal responsibilities	– Formulate public policy to combat CKD in PHC. – Provide financial support to states and municipalities in the implementation of health actions and services. – Keep the SUS Table of Procedures and Medications updated.
State responsibilities	– Provide technical and financial support for the implementation of national CKD policies in municipalities. – Monitor PHC actions in CKD. – Ensure access to specialized nephrology care at the secondary and tertiary levels.
Municipal responsibilities	– Execute healthcare actions and services in PHC. – Prioritize the ESF in the organization of PHC. – Ensure spaces for multidisciplinary and population participation. – Include CKD in the work routine: approval of a municipal protocol, carry out recurring professional training, use performance indicators and targets.
Approval of a CKD protocol in PHC	The CKD protocol in PHC must include at least the following content: – The target population for screening. – The screening tests. – The referral criteria for specialized nephrology care.
Standardization of test reports	– The result of SCr (SUS code: 02.02.01.031-7) must be accompanied by the eGFR. – The result of microalbuminuria (SUS code: 02.02.05.009-2) must be accompanied by the UACR.
Professional training	Professional training must follow the following principles: – Legitimacy: consider the current PNAB, PMS, and PAS and be based on the municipal protocol. – Multidisciplinary approach: doctors, nurses, nutritionists, dentists, pharmacists, social workers, community health agents, among others. – Feasibility and recurrence: training should last 120 minutes and be carried out every six months (suggestion). – Dialogue: training must allow active participation of healthcare professionals directly involved in patient care.
Coordination of comprehensive care in PHC	People referred to secondary and/or tertiary care levels must maintain their link with PHC.
Indicator-based management	Municipal health managers must monitor one or more of the following quality indicators of CKD care in PHC: – % of adults with AH and/or DM and ≥ 1 SCr measurement in 12 months. – % of adults with AH and/or DM and ≥ 1 UACR measurement in 12 months. – % of adults with AH and blood pressure < 130 x 80 mmHg. – % of adults with DM and HbA1c < 7.0%. – % of adults with CKD using ACE inhibitors or ARBs, unless contraindicated. – % of adults with CKD using SGLT2 inhibitors, unless contraindicated.

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Abbreviations – CKD: chronic kidney disease; PHC: primary health care; SUS: Unified Health System; SCr: serum creatinine; ESF: Family Health Strategy (Estratégia Saúde da Família, in Portuguese); eGFR: estimated glomerular filtration rate; UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio in a spot urine sample; PNAB: National Primary Care Policy (Política Nacional de Atenção Básica, in Portuguese); PMS: Municipal Health Plan (Plano Municipal de Saúde, in Portuguese); PAS: Annual Health Program (Programação Anual de Saúde, in Portuguese); AH: arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; HbA1c: glycated hemoglobin; ACE inhibitors: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin receptor blockers; SGLT2 inhibitors: sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors.

Federal responsibilities

Recommendation 1. The Brazilian Ministry of Health (MS, in Portuguese) should establish national guidelines for the management of CKD in PHC and provide financial support to states and municipalities for the implementation of diagnostic and therapeutic procedures, while keeping the reimbursement schedule for service providers up to date. As a common, preventable, and costly condition, CKD should be included in all innovative MS proposals, such as those related to electronic health records within the SUS and performance-based reimbursement (health prevention indicators, provision of integrated care, among others).

Comment. The federal government is responsible for establishing the guidelines that govern public health policies. Among the most recent documents related to CKD in Brazil are Ordinance No. 1,675/2018²⁵, which sets forth the criteria for organizing care for people with CKD within the SUS, and the 2024 Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines (PCDT; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas) for CKD²⁶, which describes strategies to slow CKD progression. In both Brazilian regulations, the roles of PHC in early diagnosis, treatment of the initial stages of CKD, and coordination of comprehensive patient care are emphasized. Among other recommendations, the CKD PCDT provides specific technical guidance for CKD screening and medication use within the SUS.

Responsibilities of states and municipalities

Recommendation 2. Every municipality in Brazil should have a defined strategy for addressing CKD at the primary care level, regardless of population size. This strategy includes at least two actions: the development of a screening protocol for at-risk populations and the management of low and moderate-risk CKD cases. CKD-related healthcare activities at the secondary and tertiary levels should be agreed upon regionally on a bipartite basis (states and municipalities) and include matrix support, specialized outpatient nephrology care, and kidney replacement therapy (KRT).

Comment. According to the National Primary Care Policy (PNAB; Política Nacional de Atenção Básica), PHC within the SUS is essentially managed by municipalities, which have autonomy to plan and implement health actions and services³⁶. The 2024 CKD PCDT establishes that individuals at risk for CKD should be screened for the disease at the primary care level²⁶. In Brazil, approximately 30% of adults have one or more risk factors for CKD—such as hypertension, diabetes mellitus, obesity, and established cardiovascular disease—making PHC essential for the early diagnosis of CKD⁴. When a municipality or region performs the recommended CKD screening tests, it is estimated that more than 97% of individuals will either not have CKD or will have low or moderate-risk CKD according to the disease heat map^32,37,38 (Table 1). Therefore, municipalities need to be prepared to care for the vast majority of screened patients.

Table 1. Percentage distribution of CKD risk categories among adults.

CKD stage	eGFR (mL/min/1.73 m²)	UACR level (mg/g)			Total
CKD stage	eGFR (mL/min/1.73 m²)	Mild < 30	Moderate 30-300	Severe > 300	Total
1	≥ 90	45.01 (no CKD)	1.99	0.37	47.37
2	60-89	40.72 (no CKD)	1.78	0.31	42.81
3 a	45–59	7.41	0.55	0.13	8.09
3 b	30–44	1.19	0.21	0.07	1.47
4	15–29	0.10	0.05	0.05	0.20
5	< 15	0.03	0.01	0.02	0.06
Total		94.46	4.59	0.95	100.00

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Abbreviations – CKD: chronic kidney disease; eGFR: estimated glomerular filtration rate; UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio in a spot urine sample.

Notes – Each colored cell in the figure shows the percentage distribution (%) of the corresponding CKD risk category (Ref. 37). CKD risk categories according to KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (Ref. 28): green, low risk; yellow, moderately increased risk; orange, high risk; red, very high risk.

In Brazil, 69% of municipalities have fewer than 20,000 inhabitants, a proportion that ranges from 57% to 77% across the country’s five regions (Table 2)^39,40. Therefore, specialized nephrology care at the secondary and tertiary levels should be guaranteed and organized primarily by the states and the federal government. The current Ministry of Health ordinance on healthcare parameters recommends providing 1,600 nephrology consultations per year for every 100,000 inhabitants³⁹.

Table 2. Distribution of brazilian municipalities by estimated population in 2025 [40].

Region/UF	Frequency of municipalities by population size, % (n)
Region/UF	Fewer than 20,000	20,000 to 49,999	50,000 to 99,999	100,000 to 499,999	500,000 or more	Total
North	57.3 (258)	26.7 (120)	9.6 (43)	5.6 (25)	0.9 (4)	100.0 (450)
AC	63.6 (14)	27.3 (6)	4.5 (1)	4.5 (1)	0.0 (0)	100.0 (22)
AM	35.5 (22)	45.2 (28)	12.9 (8)	4.8 (3)	1.6 (1)	100.0 (62)
AP	68.8 (11)	18.8 (3)	0.0 (0)	12.5 (2)	0.0 (0)	100.0 (16)
PA	27.1 (39)	43.1 (62)	19.4 (28)	9.0 (13)	1.4 (2)	100.0 (144)
RO	65.4 (34)	21.2 (11)	5.8 (3)	5.8 (3)	1.9 (1)	100.0 (52)
RR	53.3 (8)	40.0 (6)	0.0 (0)	6.7 (1)	0.0 (0)	100.0 (15)
TO	93.5 (130)	2.9 (4)	2.2 (3)	1.4 (2)	0.0 (0)	100.0 (139)
Northeast	66.3 (1190)	23.4 (419)	6.5 (116)	3.2 (58)	0.6 (11)	100.0 (1794)
AL	61.7 (63)	28.4 (29)	7.8 (8)	1.0 (1)	1.0 (1)	100.0 (102)
BA	60.4 (252)	28.5 (119)	6.7 (28)	3.8 (16)	0.5 (2)	100.0 (417)
CE	46.7 (86)	32.6 (60)	15.8 (29)	4.3 (8)	0.5 (1)	100.0 (184)
MA	59.0 (128)	30.9 (67)	5.5 (12)	4.1 (9)	0.5 (1)	100.0 (217)
PB	85.2 (190)	9.9 (22)	3.1 (7)	1.3 (3)	0.4 (1)	100.0 (223)
PE	45.9 (85)	35.1 (65)	10.8 (20)	7.0 (13)	1.1 (2)	100.0 (185)
PI	87.9 (197)	9.4 (21)	1.8 (4)	0.4 (1)	0.4 (1)	100.0 (224)
RN	83.2 (139)	10.8 (18)	3.6 (6)	1.8 (3)	0.6 (1)	100.0 (167)
SE	66.7 (50)	24.0 (18)	2.7 (2)	5.3 (4)	1.3 (1)	100.0 (75)
Midwest	72.2 (338)	17.7 (83)	4.3 (20)	4.7 (22)	1.1 (5)	100.0 (468)
DF	0.0 (0)	0.0 (0)	0.0 (0)	0.0 (0)	100.0 (1)	100.0 (1)
GO	76.4 (188)	13.4 (33)	3.3 (8)	6.1 (15)	0.8 (2)	100.0 (246)
MS	55.7 (44)	35.4 (28)	5.1 (4)	2.5 (2)	1.3 (1)	100.0 (79)
MT	74.6 (106)	15.5 (22)	5.6 (8)	3.5 (5)	0.7 (1)	100.0 (142)
Southeast	67.1 (1120)	17.3 (289)	6.2 (103)	8.0 (133)	1.4 (23)	100.0 (1668)
ES	51.3 (40)	33.3 (26)	2.6 (2)	10.3 (8)	2.6 (2)	100.0 (78)
MG	77.7 (663)	13.8 (118)	4.2 (36)	3.8 (32)	0.5 (4)	100.0 (853)
RJ	28.3 (26)	31.5 (29)	8.7 (8)	23.9 (22)	7.6 (7)	100.0 (92)
SP	60.6 (391)	18.0 (116)	8.8 (57)	11.0 (71)	1.6 (10)	100.0 (645)
South	76.7 (913)	13.4 (159)	5.2 (62)	4.4 (52)	0.4 (5)	100.0 (1191)
PR	75.7 (302)	14.8 (59)	3.5 (14)	5.5 (22)	0.5 (2)	100.0 (399)
RS	78.5 (390)	12.3 (61)	5.4 (27)	3.6 (18)	0.2 (1)	100.0 (497)
SC	74.9 (221)	13.2 (39)	7.1 (21)	4.1 (12)	0.7 (2)	100.0 (295)
Total	68.6 (3819)	19.2 (1070)	6.2 (344)	5.2 (290)	0.9 (48)	100.0 (5571)

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Abbreviations – UF: federative unit. North Region: AC, Acre; AM, Amazonas; AP, Amapá; RO, Rondônia; RR, Roraima; TO, Tocantins. Northeast Region: AL, Alagoas; BA, Bahia; CE, Ceará; MA, Maranhão; PB, Paraíba; PE, Pernambuco; PI, Piauí; RN, Rio Grande do Norte; SE, Sergipe. Midwest Region: GO, Goiás; DF, Federal District; MS, Mato Grosso do Sul; MT, Mato Grosso. Southeast Region: ES, Espírito Santo; MG, Minas Gerais; RJ, Rio de Janeiro; SP, São Paulo. South Region: PR, Paraná; RS, Rio Grande do Sul; SC, Santa Catarina.

Note – Each cell of the table shows the absolute and relative frequencies of municipalities by population size, as defined by the population categories shown in the columns.

The following trend in relative healthcare spending by the three levels of government in Brazil (municipal, state, and federal) is recognized: increasing municipal participation, reduced federal funding, and stable state spending^41,42. Many Brazilian municipalities may have difficulty financing simple diagnostic procedures, such as routine tests for people with AH and DM, thus requiring financial support from the state and/or the federal government for this purpose. However, even in these cases, the implementation of actions at the primary care level remains the responsibility of the municipal government³⁶.

Municipal protocol for CKD screening in PHC

Although Brazilian and international guidelines for the management of CKD are available^24,26,27,28, it is known that the development of internal protocols by municipalities reflects the dissemination and discussion of the topic among healthcare managers and professionals. The development of a municipal protocol allows for adaptations that take into account the economic, cultural, and social diversity, as well as differences in access to healthcare services, across Brazil.

The municipal CKD screening protocol in PHC should guide the activities of healthcare professionals, providing clear information on, at a minimum, the following questions: What is the target population? Who can order the exams? Which tests should be ordered, and at what frequency? When should CKD cases be referred to a nephrologist?

Recommendation 3. The target population for CKD screening in PHC should consist of adults with one or more of the following risk factors: AH, DM, obesity, smoking, advanced age (≥ 60 years), established cardiovascular or cerebrovascular disease, a history of CKD in first-degree relatives, chronic use of nephrotoxic medications, autoimmune diseases with systemic involvement, and chronic urinary tract disorders (recurrent infection or stones, prostatic hyperplasia or neoplasia, chronic bladder dysfunction, among others).

Comment. The main justifications for individuals, even if asymptomatic, to undergo CKD screening tests when they have one or more risk factors are as follows: the prevalence of CKD in adults is 8–14% worldwide⁴³; it is estimated that only 10–20% of people with CKD are aware of their diagnosis⁴⁴; CKD may not present symptoms in its initial stages, mainly because of the kidneys’ ability to adapt to the loss of nephrons⁴⁵; the presence and severity of CKD are strongly related to cardiovascular events, hospitalizations, the need for KRT, death, impairment of quality of life, and healthcare costs^46,47,48. It should be noted that, according to Brazilian guidelines and international consensus, CKD screening is only indicated for individuals with risk factors for the disease^{24,25,26,27,28}. To date, kidney assessment tests are not recommended for people without risk factors for CKD and under the age of 60⁴⁹. Although there is no scientific evidence to support CKD screening in this population, annual serum creatinine and routine urinalysis testing in the general population can be considered low-cost in some contexts and may be useful for identifying cases of CKD of unknown origin.

Recommendation 4. Doctors working in PHC should be trained to request CKD screening tests in accordance with current care protocols (eGFR and UACR).

Comment. The details of the roles and responsibilities of the different PHC professional categories must be defined at the municipal level, in line with the PNAB and current legislation³⁶. The organization of CKD screening and monitoring actions must respect local care pathway, the installed capacity of services, and the coordination of care within the scope of PHC. Experiences described in different regions of the country demonstrate that the structuring of protocolized actions to evaluate prevalent conditions and to screen for chronic diseases, integrated into well-defined care pathway and with medical support, contributes to expanding access to and the effectiveness of PHC^{50,51,52,53,54}. CKD screening is justified by the high prevalence of easily identifiable risk factors in PHC, such as high blood pressure and diabetes mellitus, and by the availability of low-cost, widely accessible, and non-invasive tests in the SUS¹⁸.

Recommendation 5. All municipalities should standardize, in their CKD protocols for PHC, the performance of two tests to screen for the disease: serum creatinine (SUS code: 02.02.01.031-7) and the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) measured in a spot urine sample (SUS codes: measurement of urinary “microalbumin”, 02.02.05.009-2, and urinary creatinine, 02.02.01.031-7).

Recommendation 6. Public managers, whether through their own services or contracted providers, must agree with laboratories that: (1) all serum creatinine (SCr) results, performed for individuals over 18 years of age, must be accompanied by the estimated glomerular filtration rate calculated using the 2021 CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) equation (eGFR, in mL/min/1.73 m²); and (2) every urinary albumin (“microalbuminuria”) result must be accompanied by the albumin-to-creatinine ratio (UACR, in mg/g).

Comment. Serum creatinine (SUS code: 02.02.01.031-7) and urinary “microalbumin” or microalbuminuria measurement (SUS code: 02.02.05.009-2) are the terms included in the list of diagnostic and therapeutic procedures offered by the SUS; that is, they are standardized in the Management System for the Table of Procedures, Medications, and OPM (Orthoses, Prostheses, and Materials) (SIGTAP, in Portuguese)¹⁸. Although SCr is the best-known and most widely available marker of kidney function in Brazil and worldwide, this biomarker is influenced, among other factors, by the individual’s muscle mass^55,56. For this reason, for more than four decades, the scientific community has developed equations to calculate the eGFR from serum creatinine, using variables such as age, sex, race, weight, and others^57,58,59,60. Studies have shown that automatically including eGFR in serum creatinine reports can increase the identification of the early stages of CKD, increase the use of nephroprotective medications, and reduce the prescription of nephrotoxic drugs⁶¹. The formula currently recommended for estimating adult GFR from serum creatinine is the 2021 CKD-EPI equation, which requires only age and sex as variables (Figure 1)^26,28,60.

eGFR alone is not sufficient for early diagnosis and risk stratification of CKD^62,63,64. All public policies to combat CKD must guarantee physical resources and professional training so that a urinary CKD prognostic marker is added to the disease screening routine in addition to eGFR assessment^26,28. The best marker of CKD in clinical practice is proteinuria, and the most important urinary protein for routine use in PHC is albumin^65,66. It is recommended that albuminuria, as with other urinary biomarkers, be standardized to urinary creatinine⁶⁷. Therefore, the term “microalbuminuria” is not appropriate, and it is recommended that it be replaced by UACR in the SUS procedure table^28,65,66. For UACR measurement, laboratories that provide services to the SUS can charge for two codes from the SIGTAP Table: 02.02.05.009-2 (microalbuminuria) and 02.02.01.031-7 (urinary creatinine measurement) (Figure 2). Serum and urinary creatinine levels have the same code in the SIGTAP Table (02.02.01.031-7).

There are several methods for evaluating proteinuria, and although there is good equivalence between them, for CKD screening purposes, measurement in an isolated urine sample is preferable to measurement in a 24-hour urine collection^27,28,29. UACR has a higher cost than routine urinalysis and PCR tests, but its relative cost is low compared to the amount that is routinely spent on clinical laboratory tests for people with AH or DM in the SUS^18,68. Furthermore, UACR is more sensitive than other methods performed on isolated urine samples for the early diagnosis and prognosis of CKD⁶⁹ (Table 3).

Table 3. Equivalence of proteinuria measurements [27,65].

Exam name	Type of protein measurement	Level of proteinuria
Exam name	Type of protein measurement	Mild or absent	Moderate	Severe
Routine urinalysis or urine dipstick	Qualitative	Absent/traces	1+	2+ or 3+
UACR (mg/g)	Quantitative	<30	30–300	>300
UPCR (g/g)	Quantitative	<0,2	0.2–1.0	>1.0
24-hour albuminuria (mg/24 h)	Quantitative	<30	30–300	>300
24-hour proteinuria (mg/24 h)	Quantitative	<150	150–500	>500

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Abbreviations – UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio; UPCR: urine protein-to-creatinine ratio.

The relevance of eGFR and UACR for routine CKD care in the SUS is reinforced by the need to know the results of these tests not only for diagnosis and risk stratification but also for prescribing and requesting essential nephroprotective medications (angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mineralocorticoid receptor antagonists) and the specialized component (type 2 sodium-glucose cotransporter inhibitors)^26,70 (Chart 2).

Chart 2. Nephroprotective medications available in the unified health system (SUS) in 2025 [26,70].

Class	Medicine	Indications for CKD	Contraindications
ACEI	Captopril Enalapril	DM: UACR > 30 mg/g Non-DM: UACR ≥ 300 mg/g	Refractory hyperkalemia Bilateral renal artery stenosis
ARBs	Losartan Valsartan	DM: UACR > 30 mg/g Non-DM: UACR ≥ 300 mg/g	Refractory hyperkalemia Bilateral renal artery stenosis
SGLT2 inhibitors	Dapagliflozin	DM: eGFR 25-75 mL/min/1.73 m² Non-DM: eGFR 25-75 mL/min/1.73 m² and UACR ≥ 300 mg/g	Type 1 DM Patients on dialysis
Mineralocorticoid antagonist	Spironolactone	eGFR > 15 mL/min/1.73 m² and UACR ≥ 300 mg/g	Refractory hyperkalemia

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Abbreviations – ACE inhibitors: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin receptor blockers; SGLT2 inhibitors: sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors; DM: diabetes mellitus; UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

Recommendation 7. Municipalities where people lack access to the conventional laboratory network should consider the use of CKD screening tests carried out at the point of care.

Comment. The use of point-of-care tests is endorsed by the current international CKD consensus (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO], 2024) and by local guidelines^28,71. It is well established that vulnerable populations with limited access to basic health services, such as clinical laboratory testing, have a higher risk and greater severity of CKD^72,73,74,75. It should also be highlighted that the benefit and feasibility of point-of-care serum creatinine and proteinuria testing have been demonstrated in different countries, regardless of their national income level^76,77,78,79. In Brazil, this strategy has also proven feasible. In March 2025, during the World Kidney Day campaign, the Brazilian Society of Nephrology carried out CKD screening activities using serum creatinine and urinary albumin-to-creatinine ratio tests performed at the point of care⁸⁰.

Recommendation 8. The recommended minimum number of medical consultations per year for patients with CKD should vary according to the risk stratification of the disease determined using the risk map (heat map): low risk (once per year), moderately increased risk (twice per year), high risk (3 times per year), very high risk (4 times per year; 6–12 times per year if CKD stage 5).

Comment. Studies have indicated that the CKD risk map (heat map) has a significant association with renal and non-renal events, including CKD progression, the need for KRT, cardiovascular events (acute myocardial infarction, stroke, arrhythmias, peripheral arterial disease), hospitalization, and death from all causes⁸¹. Therefore, a progressive increase in the frequency of medical monitoring is justified as the CKD risk category increases. The frequency of consultations should also be adjusted depending on the presence of symptoms and the rate of CKD progression.

Recommendation 9. Municipalities should implement routine referral of CKD cases classified as high risk and very high risk according to the CKD heat map for evaluation by a nephrologist.

Comment. It is estimated that around 3% of individuals screened with eGFR and UACR fall into the high-risk or very high-risk categories of the CKD heat map (Table 1)^28,37. This number of people is high given the availability of nephrologists in some regions of the country⁸². For this reason, several guidelines and protocols adopt individuals with CKD stages 4 and 5 as a priority criterion for referral to specialized care, as these patients correspond to approximately 0.3% of the screened population^26,37. This strategy seeks to reconcile the need for specialized care with the installed capacity of health systems.

However, the current consensus of the Brazilian Society of Nephrology proposes a more comprehensive approach and, whenever possible, an earlier referral, also including individuals with CKD stage 3b and those with severe albuminuria (A3), even in the presence of preserved eGFR. This recommendation is based on consistent evidence that albuminuria and a more pronounced reduction in eGFR are independent markers of worse renal and cardiovascular prognosis and are associated with a greater risk of requiring KRT, cardiovascular events, hospitalizations, and death^83,84,85. Additionally, it is known that health professionals’ awareness of the importance of CKD screening with UACR assessment is still limited in Brazil and other countries^29,86. As a consequence, many individuals with UACR ≥ 30 mg/g and preserved eGFR remain unrecognized, delaying the diagnosis and timely treatment of hypertensive and diabetic nephropathies, as well as primary glomerulopathies.

Recommendation 10. Monitoring patients with CKD in PHC should include, but not be restricted to: (1) guidance on lifestyle modification; (2) prescription of medications that delay the progression of CKD, when indicated; (3) assessment and treatment of comorbidities and complications of CKD; and (4) avoidance of non-steroidal anti-inflammatory drugs.

Comment. Considering Recommendation 9, around 97% of patients screened for CKD should be monitored only in PHC (Table 1). If the municipality opts for a more restrictive routine, that is, recommending referral to a nephrologist only for CKD stages 4 and 5 cases, this percentage will exceed 99%. In both cases, there must be clear protocols for the management of CKD in PHC.

The recommended tests for the management of CKD in PHC should include, but not be restricted to: complete blood count, serum creatinine, routine urinalysis, UACR, fasting blood glucose, glycated hemoglobin (in patients with DM), total cholesterol and fractions, triglycerides, potassium, 25-hydroxyvitamin D, calcium, phosphorus, iron profile (iron, ferritin, and transferrin), parathyroid hormone, and serology for hepatitis B, hepatitis C, and HIV. The suggested time interval for carrying out these tests is described in Table 4; however, it may vary according to the patient’s specific clinical condition^24,26,27,28. The routine inclusion of serum sodium measurement (given the high percentage of individuals using diuretics) and VDRL (considering the high prevalence of syphilis in the Brazilian population and its association with glomerulopathies) should be considered.

Table 4. Recommended tests for monitoring ckd (adapted from refs. 24, 26-28).

CKD stage	Procedures	Interval	Level of care
1 and 2 (eGFR ≥ 60)	– eGFR, routine urinalysis, UACR, and K – Blood count – Blood glucose, HbA1c (if DM) – Total cholesterol and fractions, triglycerides	12 months	Follow up at the PHC Refer to secondary care level if UACR ≥ 300
3 a (eGFR 45-59)	– eGFR, routine urinalysis, UACR, and K – Blood count – Blood glucose, HbA1c (if DM) – Iron, ferritin, transferrin – Total cholesterol and fractions, triglycerides – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 months	Follow up at the PHC Refer to secondary care level if UACR ≥ 30
3 b (eGFR 30-44)	– eGFR, routine urinalysis, UACR, and K – Blood count – Blood glucose, HbA1c (if DM) – Iron, ferritin, transferrin	6 months	Refer to secondary care level Maintain follow-up at the PHC
3 b (eGFR 30-44)	– Total cholesterol and fractions, triglycerides – Ca, P, PTH, 25-hydroxyvitamin D – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 months
4 (eGFR 15-29)	– eGFR, routine urinalysis, UACR, and K – Blood count – Blood glucose, HbA1c (if DM) – Iron, ferritin, transferrin	3 months	Refer to secondary care level Maintain follow-up at the PHC
	– Total cholesterol and fractions, triglycerides – Ca, P, PTH, 25-hydroxyvitamin D – Total proteins and fractions	6 months
	– ECG, Chest X-ray – Ultrasound of kidneys and urinary tract – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 months
5 (eGFR < 15)	– Hemoglobin, hematocrit – Urea, creatinine, Na, K, Ca, P – Venous blood gas analysis	1 month	Refer to secondary care level Maintain follow-up at the PHC
	– Blood count – Iron, ferritin, transferrin	3 months
	– Blood glucose, HbA1c (if DM) – Total cholesterol and fractions, triglycerides – Ca, P, PTH, 25-hydroxyvitamin D – Total proteins and fractions	6 months	Refer to secondary care level Maintain follow-up at the PHC
	– ECG, Chest X-ray – Ultrasound of kidneys and urinary tract – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 months

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Abbreviations – CKD: chronic kidney disease; eGFR: estimated glomerular filtration rate (in mL/min/1.73 m²); UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio (in mg/g); K: potassium; HbA1c: glycated hemoglobin; DM: diabetes mellitus; Ca: calcium; P: phosphorus; PTH: parathyroid hormone; Na: sodium; ECG: electrocardiogram; PHC: primary health care; HBsAg: hepatitis B surface antigen; Anti-HBs: antibody to hepatitis B surface antigen; Anti-HBc-total: total antibody to hepatitis B core antigen; Anti-HCV: antibody to hepatitis C virus; Anti-HIV: antibody to human immunodeficiency virus (HIV).

Professional training

Recommendation 11. The topic of CKD should be part of the SUS Permanent Health Education (EPS, in Portuguese) programs. The content and format of professional training must be defined jointly by professionals from PHC and secondary nephrology care.

Comment. EPS is a SUS strategy regulated by the Ministry of Health and defined in the National Policy for Permanent Health Education (PNEPS, in Portuguese)⁸⁷. Considering the absence of nephrologists in most Brazilian municipalities, states must guarantee technical and educational support to municipalities so that the problem-solving capacity of PHC is maximized. Secondary care is responsible for providing matrix support to PHC^25,26. EPS activities in the context of CKD must be agreed upon in bipartite technical groups (Bipartite Inter-managerial Commission – CIB, in Portuguese) and regional groups (Regional Inter-managerial Commission – CIR, in Portuguese)⁸⁸.

The justification for CKD training to be developed jointly by nephrologists and PHC professionals is related to the fact that the latter generally have greater experience in comprehensive patient care, greater experience with teamwork, and greater knowledge of patients’ living conditions and the social determinants of health in the territory^89,90.

Recommendation 12. Whenever possible, professional training in CKD should be carried out with multiple PHC professional categories, including, but not restricted to, physicians, nurses, nursing technicians and assistants, dental surgeons, nutritionists, and community health workers (CHWs).

Comment. Multidisciplinary and transdisciplinary teamwork is an essential characteristic of the Family Health Strategy (ESF, in Portuguese) and PHC in the SUS⁹¹. Studies have shown that care models based on the ESF, compared with traditional models of care in PHC, are associated with better indicators of quality of care and greater access to health services, especially for people with greater social vulnerability^92,93,94,95. The positive impact of the participation of community health workers in PHC on the quality of CKD care has also been demonstrated^96,97.

Recommendation 13. EPS activities must be aligned with the PNAB, current municipal planning actions, and the CKD protocol previously approved by the municipality, and must minimally include the following topics: CKD screening, CKD management in PHC, and referral criteria for secondary care.

Comment. Professionals responsible for developing EPS actions must consider the PNAB, work routines, and the autonomy of municipalities in PHC management³⁶. Whenever possible, EPS activities on CKD should be legitimized by the Municipal Health Plan and the Annual Health Program and should be included in the annual budget for the corresponding year⁹⁸. The municipal CKD screening protocol, detailed in Section 3.3 of this document (Recommendations 3 through 10), must be approved prior to the start of EPS activities to give legitimacy to the content taught.

Recommendation 14. EPS actions on the topic of CKD in PHC should: (1) be carried out during workers’ normal working hours; (2) be recurring and of short duration; (3) have defined objectives and indicators; (4) use problem-based learning methodologies; and (5) include synchronous interactions between students and teachers.

Comment. The ultimate objective of the PNEPS should be the transformation of healthcare practices through the development of SUS professionals, thus increasing the autonomy and problem-solving capacity of PHC⁸⁷. To achieve these results, EPS actions must consider the following factors: many health workers have more than one employment relationship (especially physicians)^99,100,101; there is high turnover among SUS workers, a phenomenon that is even more pronounced in PHC^102,103,104; and, in general, there is a high demand for care at health units.

Therefore, it is essential that educational activities take place during normal working hours to increase adherence by health professionals; be recurring so that the knowledge of new professionals about work routines is aligned with that of more experienced professionals; have pragmatic content, clear objectives, and measurable indicators; and have a duration that takes into account the care demand of the health unit and allow dialogue and the exchange of ideas between teachers and students, since the degree of experience in the local context may vary among the professionals involved.

Coordination of comprehensive care across all stages of CKD

Recommendation 15. The governments of the three federative entities must join forces to guarantee conditions necessary for PHC to coordinate comprehensive care for people with CKD at all stages.

Comment. People classified as having high-risk and very high-risk CKD and those on KRT should be managed at the secondary and tertiary levels of care, respectively^25,26,27,28. Furthermore, these patients must maintain a link with PHC, considering the following specific needs, including but not limited to vaccination, oral health care, dispensing of essential medicines, health transport, and support for accessing social assistance^25,36.

Compared to the general population, individuals with CKD have a higher average age, a greater burden of disease, and greater social vulnerability and, therefore, greater health demands^105,106,107. Over the last century, health sciences, as an area of knowledge, have shown an exponential increase in new discoveries^108,109. Along with this phenomenon, the number of medical and non-medical specialties has increased, as have life expectancy and the prevalence of chronic diseases^110,111. As a consequence, care for people with multimorbidity has become a challenge for health systems^112,113. Despite current Brazilian legislation, which is very clear regarding the role of PHC as the level of care responsible for coordinating comprehensive care^25,36, funding limitations, a lack of technological resources, and the absence of optimal conditions for the development of public health managers—especially at the PHC level^{114,115,116,117}—must be acknowledged.

PHC should coordinate a continuum of care that promotes comprehensive care and resolution. Comprehensive care should be guided by longitudinality, ensuring a continuous bond between PHC professionals and users over time, regardless of the stage of CKD²⁵. In the case of patients with high-risk and very high-risk CKD, PHC should be the hub for regional communication, thus reducing the risks of iatrogenesis resulting from duplicated interventions and ensuring the delivery of care—whether or not related to CKD^118,119,120.

Indicator-based management

Recommendation 16. Whenever possible, CKD management actions in PHC should be monitored using quality indicators with the following characteristics: scientific relevance, objectivity, data availability, feasible assessment cost, reproducibility, and defined comparison targets (benchmarks).

Comment. The use of indicators is essential in public management, especially in a scenario of rising disease burden, increasing healthcare expenditures, and limited resources^121,122. The choice of indicator(s) must be made carefully and based on several prerequisites, including: scientific relevance (the indicator must be associated with important outcomes such as complication and death rates); objectivity (the calculation formula must be clearly defined); feasibility (the data necessary to calculate the indicator must be available, and the cost of obtaining these data must be feasible given local conditions); reproducibility (the indicator must be monitored over time at the same location and be capable of being monitored at other locations); and the presence of comparison targets (the indicator must have a target defined based on previously published experiences, benchmarks)^123,124.

It must be recognized that, in daily practice, especially in low and middle-income countries, obtaining indicators that have all these characteristics is often not possible¹²⁵. In the context of CKD care, there are indicators that reasonably meet the requirements described above^{126,127,128,129,130}. Furthermore, these indicators can be used separately for CKD management at the primary and secondary levels (Chart 3).

Chart 3. Main quality indicators of CKD care in primary and secondary healthcare levels (adapted from refs. 126–130).

Level of attention

Indicators

Primary

% of people with AH and/or DM and ≥ 1 eGFR test in 12 months.
% of people with AH and/or DM and ≥ 1 UACR test in 12 months.
% of people with AH and BP < 130 x 80 mmHg.
% of people with DM and HbA1c < 7.0%.
% of people with CKD using ACE inhibitors or ARBs, unless contraindicated.
% of people with CKD using SGLT2 inhibitors, unless contraindicated.
% of people with CKD who have the diagnosis recorded in their medical records.

Secondary

% of people with AH and BP < 130 x 80 mmHg.
% of people with DM and HbA1c < 7.0%.
% of people with CKD using ACE inhibitors or ARBs, unless contraindicated.
% of people with CKD using SGLT2 inhibitors, unless contraindicated.
% starting HD with a functioning AVF.
% starting KRT without hospitalization.
% starting KRT on peritoneal dialysis.
% referred for preemptive kidney transplantation.

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Abbreviations – CKD: chronic kidney disease; AH: arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; eGFR: estimated glomerular filtration rate; UACR: urinary albumin-to-creatinine ratio in a spot urine sample; BP: blood pressure; HbA1c: glycated hemoglobin; ACE inhibitors: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin receptor blockers; SGLT2 inhibitors: sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors; AVF: arteriovenous fistula; KRT: kidney replacement therapy.

The main indicators of the quality of CKD care in PHC are related to eGFR testing in patients at risk for CKD, UACR testing in patients at risk for CKD, control of AH and DM, use of nephroprotective medications unless contraindicated, documentation of the diagnosis of CKD, and referral of patients at high or very high risk of CKD to secondary care level. The technical summary sheets of these indicators, with the proposed goals, are described in Table 5 ^{131,132,133,134,135,136,137,138,139}. Defining goals for the selected indicators is often a subjective task, since the physical, human, and financial resources available locally, as well as the individual characteristics of the patients (age, comorbidities, tolerance to available medications, among others), must be considered¹⁴⁰. In addition to defining these goals, public managers must establish action plans to improve the results of the indicators^140,141. These plans must clearly and objectively describe the activities to be carried out, the professionals responsible, the implementation deadlines, and the monitoring intervals¹⁴¹.

Table 5. Technical specifications of the quality indicators selected to monitor CKD care in PHC.

Indicator	Numerator	Denominator	Unit	Target	Variation	Ref.
eGFR testing in people with AH and/or DM	Number of adults with AH and/or DM and ≥ 1 eGFR measurement in 12 months	Number of adults with AH and/or DM	%	90%	Positive^*	29, 131, 132
UACR testing in people with AH and/or DM	Number of adults with AH and/or DM and ≥ 1 UACR measurement in 12 months	Number of adults with AH and/or DM	%	50%	Positive	29, 131, 132
AH Control	Number of adults with AH and BP < 130 x 80 mmHg	Number of adults with AH	%	70%	Positive	29, 133
DM Control	Number of adults with DM and HbA1c < 7.0%	Number of adults with DM	%	50%	Positive	29, 134
Use of ACE inhibitors/ARBs, unless contraindicated	Number of adults with CKD using ACE inhibitors or ARBs, unless contraindicated	Number of adults with CKD	%	80%	Positive	29, 131
Use of iSGLT2, unless contraindicated	Number of adults with CKD using SGLT2 inhibitors, unless contraindicated	Number of adults with CKD	%	50%	Positive	30, 135–137
Recognition of CKD diagnosis	Number of adults with a documented diagnosis of CKD in their medical records	Number of adults with CKD	%	40%	Positive	29, 138, 139

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Abbreviations – eGFR: estimated glomerular filtration rate; AH: arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; ACE inhibitors: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin receptor blockers; SGLT2 inhibitors: sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors; Ref.: reference.

Note – *Positive variation in the indicator: the higher the result, the better.

DISCUSSION

This BSN consensus article summarizes a set of 17 recommendations to support the management of CKD in PHC within the SUS. All recommendations were supported by Brazilian legislation and specialized scientific literature, including ordinances, national clinical guidelines, and recent international consensus statements. Furthermore, the content was widely discussed by BSN members and managers from the five regions of Brazil, ensuring legitimacy and representativeness.

Despite underfunding and the need to modernize public health management, especially at the primary care level, PHC within the SUS is recognized worldwide for its scope and results in vaccination campaigns, fighting endemic diseases, and other initiatives^142,143,144. However, the epidemiological and demographic changes that Brazil is undergoing have created challenging health demands^1,6,145,146. Among them, the NCDs stand out, with CKD being a major contributor. Compared with DM, cardiovascular diseases, chronic respiratory diseases, and malignant neoplasms, CKD is the condition that has shown the greatest increase in prevalence and the greatest impact on reduced life expectancy and healthcare expenditures¹⁴⁷.

Per capita health expenditure in Brazil is low when compared with that of high-income countries. Furthermore, only 50% of these resources are allocated to public healthcare, on which just over 75% of Brazilians depend exclusively^148,149. Among the levels of government (federal, state, and municipal), municipalities account for the largest share of health expenditures, which consume a large proportion of their annual budgets^41,42,150.

The ESF is a well-established care model, both because of its better performance on care indicators and because of the higher perception of quality by users when compared with the traditional primary health care model^{92,93,94,95,151}. ESF coverage is uneven across the regions of Brazil, and there is also considerable heterogeneity within states^151,152. Furthermore, the stagnation/reduction in the coverage of community health workers, the professional category with the closest contact with the population, is worrying^153,154.

The implementation of the recommendations depends on coordination between the SUS governance and management bodies, such as Municipal and State Health Secretariats and the inter-managerial committees (CIR and CIB), which are responsible for defining care pathways and incorporating CKD into intergovernmental health agendas^36,88,155. It should be noted that experiences from the five regions of Brazil show that CKD has been addressed in accordance with the SUS procedures, that is, through municipal and state protocols, technical notes, CIB deliberations, among others^{156,157,158,159,160,161,162}. Accordingly, the World Health Organization recently included CKD in the list of priority chronic non-communicable conditions for financing, monitoring, education, prevention, and multisectoral and regional collaboration actions¹⁶³.

With regard to secondary prevention actions, screening with serum creatinine and the urinary albumin-to-creatinine ratio is particularly noteworthy because it is highly cost-effective^{13,14,15,16,164}, especially when associated with the timely use of nephroprotective medications available within the SUS, such as ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, and SGLT2 inhibitors^26,70. Individuals who underwent at least one UACR test in the previous 12 months are more likely to be using nephroprotective drugs and to have better control of comorbidities such as hypertension, even after adjustment for multiple confounding variables⁸¹. However, low rates of UACR testing and underuse of ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, and SGLT2 inhibitors have been demonstrated in several services in Brazil^29,30, reinforcing the importance of the recommendations contained in this consensus. According to the current guideline, the prescription of nephroprotective medication depends on knowledge of eGFR and albuminuria results²⁶.

Another relevant challenge is the unequal distribution of nephrologists across the country, making it impossible to universally refer all cases classified as high or very high risk according to the CKD heat map^28,37. Matrix support models involving nephrologists have demonstrated a positive impact on the quality of care, reducing unnecessary referrals and increasing adherence to CKD screening^{86,87,88,89,90}. In fact, matrix support is widely recommended in SUS legislation and guidelines and is fundamental to increasing the problem-solving capacity of PHC, but there is still a lack of public policies to encourage the establishment of nephrologists in remote areas^24,25,26.

Telehealth emerges as a strategic tool to expand access, reduce regional inequalities, and integrate healthcare teams, as already demonstrated in national and international studies^118,119,120. Teleconsultations, tele-education, and telediagnosis can support both PHC and secondary care. Likewise, emerging technologies based on artificial intelligence, including clinical decision support algorithms and kidney risk prediction, are likely to become an important part of nephrology practice in the coming years^{108,109,110,111,112,113}, especially as electronic medical records expand throughout the SUS. However, structural challenges persist, such as the incomplete computerization of primary health care units and the limited availability of broadband internet in rural areas and small municipalities.

It is recognized that the full implementation of the recommendations depends on the ability of the federal government and the states to provide technical and financial support to PHC^165,166 and to integrate it more efficiently with secondary care level and hospital and KRT services. However, it is safe and recommended that PHC refer no more than 95% of individuals at risk or with CKD, reinforcing its central role in fighting CKD and other NCDs^25,36. Indicator-driven management, as proposed in this document, represents a robust tool for monitoring results, identifying weaknesses, correcting courses, and promoting continuous improvement, even in contexts of budget restrictions^{121,122,123,124,125,126,127,128,129,130}.

CONCLUSION

The recommendations presented in this consensus constitute a strategic framework for the management of CKD in PHC within the SUS. They align scientific evidence, public policies, management tools, and regional experiences, providing managers with a practical and feasible guide to improve early diagnosis, expand access to nephroprotective therapies, strengthen care coordination, and reduce disease progression. The implementation of these actions requires an interfederative agreement, sustained investments, ongoing professional training, and the progressive incorporation of technologies and innovations.

Acknowledgments

Not applicable.

Footnotes

Use of artificial intelligence tools: The authors declare that no artificial intelligence tools were used in the writing, analysis, interpretation of data, or preparation of this manuscript.

Funding: This study did not receive any specific funding.

Data availability

This manuscript was based on the review, synthesis, and interpretation of the scientific literature, legislation, and technical documents. No original datasets were generated.

REFERENCES

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Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para o manejo da doença renal crônica na atenção primária à saúde

¹Sociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, SP, Brasil.

²Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

³Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.

⁴Fundação Pró-Rim, Joinville, SC, Brasil.

⁵Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.

⁶Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil.

⁷Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.

⁸Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

⁹Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

¹⁰Hospital Evangélico de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil.

¹¹Secretaria Municipal de Saúde de Parauapebas, Parauapebas, PA, Brasil.

¹²Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.

¹³Chronos Pesquisa Clínica, Taguatinga, DF, Brasil.

¹⁴Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.

¹⁵Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

^✉

Autor correspondente: Farid Samaan. Email: fsamaan@saude.sp.gov.br.

Conflito de interesse: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

RESPONSABILIDADE EDITORIAL: Editor-chefe: Miguel C. Riella https://orcid.org/0000-0003-4181-613X.

Editor Associado: Adriano Luiz Ammirati https://orcid.org/0000-0001-7185-2081.

Roles

Farid Samaan: conceituação, curadoria de dados, análise formal, aquisição de financiamento, investigação, metodologia, administração do projeto, recursos, software, supervisão, validação, visualização, redação – rascunho original, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Viviane Calice-Silva: conceituação, curadoria de dados, análise formal, investigação, metodologia, administração do projeto, validação, visualização, redação – rascunho original, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Felipe Costa Neves: conceituação, análise formal, metodologia, validação, visualização, redação – rascunho original, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Pablo Rodrigues Costa Alves: conceituação, análise formal, investigação, metodologia, validação, visualização, redação – rascunho original, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Geraldo Bezerra da Silva Junior: conceituação, análise formal, validação, visualização, redação – rascunho original, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Lilian Pires de Freitas do Carmo: conceituação, validação, visualização, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Verônica de Jesus Rodrigues Cardozo Costa: validação, visualização, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Máira de Faria Polcheira: validação, visualização, redação – rascunho original, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

René Scalet dos Santos Neto: análise formal, validação, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Patrícia Ferreira Abreu: conceituação, supervisão, validação, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

Gianna Mastroianni Kirsztajn: supervisão, validação, visualização, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

José A Moura-Neto: conceituação, supervisão, validação, redação – revisão e edição, Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, assegurando sua precisão e integridade

RESUMO

O Brasil é um país em franca transição epidemiológica e demográfica que possui grandes desafios para enfrentar as condições crônicas não transmissíveis. Dentre elas, destaca-se a doença renal crônica (DRC), que tem uma prevalência crescente e é responsável por 3–7% dos gastos em saúde de muitas nações. A DRC é considerada uma das doenças com maior potencial para a aplicação de medidas preventivas, por apresentar fatores de risco comuns, exames diagnósticos de baixo custo e ampla disponibilidade, história natural conhecida, tratamento factível e custo-efetividade comprovada das intervenções. Mesmo com muitas dificuldades, o Brasil é reconhecido internacionalmente por possuir um dos sistemas públicos de saúde mais robustos e inclusivos do mundo (Sistema Único de Saúde, SUS). Uma das razões para esse reconhecimento é a abrangência e o caráter multiprofissional da Atenção Primária à Saúde (APS) do SUS. Apesar de haver diretrizes brasileiras e internacionais sendo publicadas e atualizadas há mais de duas décadas, estudos recentes continuam evidenciando falhas na implementação da linha de cuidado à pessoa com DRC no Brasil. O objetivo deste documento foi elaborar recomendações práticas para que o gestor da APS possa incluir a DRC em sua rotina de trabalho, considerando as diretrizes vigentes, as leis brasileiras, os recursos financeiros e estruturais disponíveis e as características do SUS.

Descritores: Atenção Primária à Saúde, Programas de Rastreamento, Educação Continuada, Assistência Ambulatorial, Doença Renal Crônica, Sistema Único de Saúde, Consenso

INTRODUÇÃO

O Brasil é um país latino-americano de renda média alta, com dimensões continentais, que atravessa franca transição epidemiológica e demográfica^1,2. Nas últimas décadas, o percentual de indivíduos com mais de 60 anos, em relação à população total, aumentou de 9% para 13%³. No mesmo período, as prevalências de adultos com obesidade, hipertensão arterial (HA) e diabetes mellitus (DM) passaram de 11% para 23%, de 21% para 25% e de 5% para 9%, respectivamente⁴.

Assim como muitas nações, o Brasil possui grandes desafios para enfrentar as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)^5,6. Dentre elas, destaca-se a doença renal crônica (DRC), que consome 3–7% do orçamento da saúde de muitas nações^7–9 e cujo aumento da frequência está intimamente relacionado ao aumento da expectativa de vida da população e ao crescimento das prevalências de obesidade, HA e DM^10–12.

A DRC é considerada uma das doenças com maior potencial para a aplicação de medidas preventivas por apresentar, entre outras características, fatores de risco comuns, exames diagnósticos de baixo custo e ampla disponibilidade, história natural conhecida, tratamento factível uma vez diagnosticada e custo-efetividade comprovada das intervenções^13–16.

O Brasil é um país com sistema de saúde duplo, no qual 100% da população tem direito a serviços públicos (incluindo diálise e transplante renal) e cerca de 25% das pessoas possuem algum plano privado de saúde^17–19. Mesmo com muitas dificuldades, o sistema de saúde público brasileiro é reconhecido internacionalmente por ser um dos mais robustos e inclusivos do mundo (Sistema Único de Saúde, SUS)^20,21. Uma das razões para esse reconhecimento é a abrangência e o caráter multiprofissional da Atenção Primária à Saúde (APS) do SUS^22,23.

Apesar da existência de diretrizes brasileiras e internacionais de DRC, que vêm sendo publicadas e atualizadas há mais de duas décadas^24–28, estudos recentes continuam evidenciando falhas importantes na implementação da linha de cuidado à pessoa com DRC no Brasil e no mundo^29–35. O objetivo deste documento foi elaborar recomendações práticas para que o gestor da APS possa incluir a DRC em sua rotina de trabalho, considerando as diretrizes vigentes, os recursos disponíveis e as características do SUS brasileiro.

MÉTODOS

O presente documento é um posicionamento institucional da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), de caráter educativo e não normativo.

Identificação de processos-chave

A primeira fase da elaboração deste documento foi a identificação de ações essenciais que o gestor da APS deve realizar com o objetivo de incluir a DRC em sua rotina de trabalho. Para essa etapa, foram consultados membros da Diretoria Executiva, do Departamento de Epidemiologia e Prevenção de DRC e médicos associados da SBN, com experiência em gestão pública e/ou matriciamento de equipes de APS, sendo pelo menos um representante de cada região do Brasil.

Elaboração de recomendações

Sempre que possível, as recomendações foram elaboradas com base em evidências científicas e legislações brasileiras. Algumas recomendações eram de caráter técnico, permitindo que fossem amparadas por literatura especializada e normas vigentes. Outras, entretanto, por serem de caráter essencialmente gerencial, demandaram a elaboração de sugestões com base na experiência dos autores.

Consulta pública

A primeira versão das recomendações foi disponibilizada para consulta pública, divulgada nas páginas eletrônicas e redes sociais da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Os respondentes foram convidados a acessar um formulário eletrônico, no qual assinalaram seu posicionamento de maneira categorizada (“concordo”, “concordo parcialmente” ou “discordo”) e tiveram espaço para elaborar suas contribuições em campo livre, sem restrição quanto ao número de sugestões por participante.

RESULTADOS

Os processos-chave identificados para que a DRC seja incluída na rotina de trabalho da APS foram: (1) responsabilidade da União; (2) responsabilidades de estados e municípios; (3) aprovação de um protocolo municipal de rastreamento da DRC na APS; (4) padronização dos laudos dos exames diagnósticos da DRC; (5) treinamento profissional; (6) coordenação do cuidado integral em todos os estágios de DRC; e (7) gestão por indicadores (Quadro 1).

Quadro 1. Processos-chave para manejo da DRC na APS.

Processo-chave	Recomendações
Responsabilidades da União	– Formular a política pública para enfrentamento da DRC na APS. – Apoiar financeiramente estados e municípios na execução de ações e serviços de saúde. – Manter atualizada a Tabela de Procedimentos e Medicamentos do SUS.
Responsabilidades dos estados	– Prover apoio técnico e financeiro para implementação das políticas nacionais de DRC nos municípios. – Monitorar as ações da APS em DRC. – Garantir o acesso à atenção especializada em Nefrologia nos níveis secundário e terciário.
Responsabilidades dos municípios	– Executar as ações e serviços de saúde na APS. – Priorizar a ESF na organização da APS. – Garantir espaços de participação multiprofissional e da população. – Incluir a DRC na rotina de trabalho: aprovar um protocolo municipal, realizar treinamentos profissionais recorrentes, utilizar indicadores e metas.
Aprovação de Protocolo de DRC na APS	O protocolo de DRC na APS deve incluir, no mínimo, o seguinte conteúdo: – A população-alvo para o rastreamento. – Os exames de rastreamento. – Os critérios de encaminhamento para atenção especializada em nefrologia.
Padronização de laudos de exames	– O resultado de CrS (código SUS: 02.02.01.031-7) deve ser acompanhado da TFGe. – O resultado de microalbuminúria (código SUS: 02.02.05.009-2) deve ser acompanhado da RAC.
Treinamento profissional	O treinamento profissional deve seguir os seguintes princípios: – Legitimidade: considerar a PNAB, o PMS e a PAS vigentes e ser baseado no protocolo municipal. – Abrangência multiprofissional: médicos, enfermeiros, nutricionistas, dentistas, farmacêuticos, assistentes sociais, agentes comunitários de saúde, entre outros. – Viabilidade e recorrência: os treinamentos devem ter duração de 120 minutos e ser realizados a cada seis meses (sugestão). – Diálogo: os treinamentos devem permitir participação ativa dos profissionais da assistência direta.
Coordenação do cuidado integral na APS	As pessoas encaminhadas para a atenção secundária e/ou terciária devem manter o vínculo com a APS.
Gestão por indicadores	O gestor público municipal deve monitorar um ou mais dos seguintes indicadores de qualidade da assistência à DRC na APS: – % de adultos com HA e/ou DM e ≥ 1 dosagem de CrS em 12 meses. – % de adultos com HA e/ou DM e ≥ 1 dosagem de RAC em 12 meses. – % de adultos com HA e pressão arterial < 130 x 80 mmHg. – % de adultos com DM e HbA1c < 7,0%. – % de adultos com DRC em uso de IECA ou BRA, exceto se contraindicado. – % de adultos com DRC em uso de inibidores de SGLT2, exceto se contraindicado.

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Abreviaturas – DRC: doença renal crônica; APS: atenção primária à saúde; SUS: Sistema Único de Saúde; CrS: creatinina sérica; ESF: Estratégia de Saúde da Família; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; RAC: relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina; PNAB: Política Nacional de Atenção Básica; PMS: Plano Municipal de Saúde; PAS: Programação Anual de Saúde; HA: hipertensão arterial; DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glicada; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor de angiotensina; SGLT2: cotransportador sódio-glicose tipo 2.

Responsabilidades da união

Recomendação 1. O Ministério da Saúde (MS) deve determinar as diretrizes nacionais para o manejo da DRC na APS e apoiar financeiramente estados e municípios na execução de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mantendo atualizada a tabela de valores repassados aos prestadores de serviço. Por ser uma condição comum, prevenível e onerosa, a DRC deve ser incluída em todas as propostas inovadoras do MS, tais como aquelas relacionadas ao prontuário eletrônico do SUS e à remuneração por desempenho (indicadores de prevenção em saúde, oferta de cuidados integrados, entre outras).

Comentário. O ente federal é o responsável por elaborar as diretrizes que regem as políticas públicas de saúde. Entre os documentos mais recentes relacionados à DRC no Brasil estão a Portaria n° 1675, de 2018²⁵, que contém os critérios para organização do cuidado à pessoa com DRC no SUS, e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de DRC de 2024²⁶, o qual descreve as estratégias para atenuar a progressão da DRC. Em ambas as legislações brasileiras, os papéis da APS no diagnóstico precoce, no tratamento das fases iniciais da DRC e na coordenação do cuidado integral ao paciente estão destacados. O PCDT de DRC, entre outras recomendações, apresenta normativas técnicas específicas para as ações de rastreamento da DRC e para o uso de medicações no âmbito do SUS.

Responsabilidades dos estados e municípios

Recomendação 2. Todo município do Brasil deve ter uma rotina definida para o enfrentamento da DRC em nível primário de atenção à saúde, independentemente do número de habitantes. Essa rotina inclui, no mínimo, duas ações: a elaboração de um protocolo de rastreamento na população de risco e o manejo de casos de DRC de baixo e moderado risco. As ações de saúde em DRC nos níveis secundário e terciário devem ser pactuadas regionalmente de maneira bipartite (estados e municípios) e incluem matriciamento, assistência especializada em nefrologia ambulatorial e em terapia renal substitutiva (TRS).

Comentário. De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a APS do SUS está essencialmente sob gestão dos municípios, os quais têm autonomia para planejar e executar as ações e serviços de saúde³⁶. O PCDT de DRC de 2024 determina que indivíduos de risco para a DRC sejam rastreados para a doença em nível primário²⁶. No Brasil, cerca de 30% dos adultos possuem um ou mais fatores de risco para DRC (HA, DM, obesidade, doença cardiovascular estabelecida, entre outros), o que justifica o fato de a APS ser absolutamente essencial para o diagnóstico precoce da doença⁴. Quando um município ou região realiza os exames de rastreamento de DRC recomendados, estima-se que mais de 97% das pessoas não apresentem a condição ou possuam DRC de baixo e moderado risco, de acordo com o mapa de calor da doença^32,37,38 (Tabela 1). Desse modo, os municípios precisam estar preparados para assistir à grande maioria dos pacientes rastreados.

Tabela 1. Distribuição percentual das categorias de risco de DRC em adultos.

Estágio DRC	TFGe (mL/min/1,73 m²)	Nível de RAC (mg/g)			Total
Estágio DRC	TFGe (mL/min/1,73 m²)	Leve < 30	Moderada 30-300	Grave > 300	Total
1	≥ 90	45,01 (sem DRC)	1,99	0,37	47,37
2	60–89	40,72 (sem DRC)	1,78	0,31	42,81
3 a	45–59	7,41	0,55	0,13	8,09
3 b	30–44	1,19	0,21	0,07	1,47
4	15-29	0,10	0,05	0,05	0,20
5	< 15	0,03	0,01	0,02	0,06
Total		94,46	4,59	0,95	100,00

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Abreviaturas – DRC: doença renal crônica; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; RAC: relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina.

Notas – Cada célula colorida da figura contém a distribuição percentual (%) da categoria de risco de DRC correspondente (Ref. 37). Categorias de risco de DRC, segundo o KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (Ref. 28): verde, risco baixo; amarelo, risco moderado; laranja, risco alto; vermelho, risco muito alto.

No Brasil, 69% dos municípios têm menos de 20.000 habitantes, percentual que varia entre 57% e 77% nas cinco regiões do país (Tabela 2)^39,40. Portanto, a atenção especializada em nefrologia nos níveis secundário e terciário deve ser garantida e organizada, principalmente, pelos estados e pelo governo federal. A Portaria de parâmetros assistenciais do Ministério da Saúde vigente recomenda a oferta de 1.600 consultas com nefrologista por ano para cada 100.000 habitantes³⁹.

Tabela 2. Distribuição dos municípios brasileiros segundo estimativa populacional em 2025 [40].

Região/UF	Frequência de municípios de acordo com número de habitantes, % (n)
Região/UF	Menos de 20.000	20.000 a 49.999	50.000 a 99.999	100.000 a 499.999	500.000 ou mais	Total
Norte	57,3 (258)	26,7 (120)	9,6 (43)	5,6 (25)	0,9 (4)	100,0 (450)
AC	63,6 (14)	27,3 (6)	4,5 (1)	4,5 (1)	0,0 (0)	100,0 (22)
AM	35,5 (22)	45,2 (28)	12,9 (8)	4,8 (3)	1,6 (1)	100,0 (62)
AP	68,8 (11)	18,8 (3)	0,0 (0)	12,5 (2)	0,0 (0)	100,0 (16)
PA	27,1 (39)	43,1 (62)	19,4 (28)	9,0 (13)	1,4 (2)	100,0 (144)
RO	65,4 (34)	21,2 (11)	5,8 (3)	5,8 (3)	1,9 (1)	100,0 (52)
RR	53,3 (8)	40,0 (6)	0,0 (0)	6,7 (1)	0,0 (0)	100,0 (15)
TO	93,5 (130)	2,9 (4)	2,2 (3)	1,4 (2)	0,0 (0)	100,0 (139)
Nordeste	66,3 (1190)	23,4 (419)	6,5 (116)	3,2 (58)	0,6 (11)	100,0 (1794)
AL	61,7 (63)	28,4 (29)	7,8 (8)	1,0 (1)	1,0 (1)	100,0 (102)
BA	60,4 (252)	28,5 (119)	6,7 (28)	3,8 (16)	0,5 (2)	100,0 (417)
CE	46,7 (86)	32,6 (60)	15,8 (29)	4,3 (8)	0,5 (1)	100,0 (184)
MA	59,0 (128)	30,9 (67)	5,5 (12)	4,1 (9)	0,5 (1)	100,0 (217)
PB	85,2 (190)	9,9 (22)	3,1 (7)	1,3 (3)	0,4 (1)	100,0 (223)
PE	45,9 (85)	35,1 (65)	10,8 (20)	7,0 (13)	1,1 (2)	100,0 (185)
PI	87,9 (197)	9,4 (21)	1,8 (4)	0,4 (1)	0,4 (1)	100,0 (224)
RN	83,2 (139)	10,8 (18)	3,6 (6)	1,8 (3)	0,6 (1)	100,0 (167)
SE	66,7 (50)	24,0 (18)	2,7 (2)	5,3 (4)	1,3 (1)	100,0 (75)
Centro-Oeste	72,2 (338)	17,7 (83)	4,3 (20)	4,7 (22)	1,1 (5)	100,0 (468)
DF	0,0 (0)	0,0 (0)	0,0 (0)	0,0 (0)	100,0 (1)	100,0 (1)
GO	76,4 (188)	13,4 (33)	3,3 (8)	6,1 (15)	0,8 (2)	100,0 (246)
MS	55,7 (44)	35,4 (28)	5,1 (4)	2,5 (2)	1,3 (1)	100,0 (79)
MT	74,6 (106)	15,5 (22)	5,6 (8)	3,5 (5)	0,7 (1)	100,0 (142)
Sudeste	67,1 (1120)	17,3 (289)	6,2 (103)	8,0 (133)	1,4 (23)	100,0 (1668)
ES	51,3 (40)	33,3 (26)	2,6 (2)	10,3 (8)	2,6 (2)	100,0 (78)
MG	77,7 (663)	13,8 (118)	4,2 (36)	3,8 (32)	0,5 (4)	100,0 (853)
RJ	28,3 (26)	31,5 (29)	8,7 (8)	23,9 (22)	7,6 (7)	100,0 (92)
SP	60,6 (391)	18,0 (116)	8,8 (57)	11,0 (71)	1,6 (10)	100,0 (645)
Sul	76,7 (913)	13,4 (159)	5,2 (62)	4,4 (52)	0,4 (5)	100,0 (1191)
PR	75,7 (302)	14,8 (59)	3,5 (14)	5,5 (22)	0,5 (2)	100,0 (399)
RS	78,5 (390)	12,3 (61)	5,4 (27)	3,6 (18)	0,2 (1)	100,0 (497)
SC	74,9 (221)	13,2 (39)	7,1 (21)	4,1 (12)	0,7 (2)	100,0 (295)
Total	68,6 (3819)	19,2 (1070)	6,2 (344)	5,2 (290)	0,9 (48)	100,0 (5571)

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Abreviaturas – UF, unidade da federação. Região Norte: AC, Acre; AM, Amazonas; AP, Amapá; RO, Rondônia; RR, Roraima; TO, Tocantins. Região Nordeste: AL, Alagoas; BA, Bahia; CE, Ceará; MA, Maranhão; PB, Paraíba; PE, Pernambuco; PI, Piauí; RN, Rio Grande do Norte; SE, Sergipe. Região Centro-Oeste: GO, Goiás; DF, Distrito Federal; MS, Mato Grosso do Sul; MT, Mato Grosso. Região Sudeste: ES, Espírito Santo; MG, Minas Gerais; RJ, Rio de Janeiro; SP, São Paulo. Região Sul: PR, Paraná; RS, Rio Grande do Sul; SC, Santa Catarina.

Nota – Cada célula da tabela contém as frequências relativa e absoluta de municípios de acordo com o número de habitantes apontado nas colunas.

Reconhece-se a seguinte tendência do gasto relativo em saúde pelos três entes federativos no Brasil (município, estado e União): aumento da participação dos municípios, redução do aporte da União e estabilidade do gasto dos estados^41,42. Muitos municípios brasileiros podem apresentar dificuldade em financiar procedimentos diagnósticos simples, como os da rotina destinados a pessoas com HA e DM, sendo obrigatório, assim, o aporte financeiro do estado e/ou da União para tal fim. Entretanto, mesmo nesses casos, a execução de ações em nível primário de atenção à saúde continua sendo de responsabilidade do ente municipal³⁶.

Protocolo municipal de rastreamento da DRC na APS

Embora existam diretrizes brasileiras e internacionais para o manejo da DRC^24,26–28, sabe-se que a elaboração de rotinas internas por parte dos municípios representa o resultado da divulgação e discussão do tema entre gestores e profissionais da assistência. A elaboração de um protocolo municipal permite que sejam realizadas adaptações que respeitem as diversidades de natureza econômica, cultural, social e de acesso aos serviços de saúde existentes no Brasil.

O protocolo municipal de rastreamento da DRC na APS deve nortear as atividades dos profissionais assistentes, informando, de forma clara, no mínimo, as respostas às seguintes questões: Qual é a população-alvo? Quem pode solicitar os exames? Quais exames devem ser solicitados e com qual periodicidade? Quando encaminhar casos de DRC para o nefrologista?

Recomendação 3. A população-alvo para rastreamento da DRC na APS deve ser constituída por adultos com um ou mais dos seguintes fatores de risco: HA, DM, obesidade, tabagismo, idade avançada (≥ 60 anos), doença cardiovascular ou cerebrovascular estabelecida, história de DRC em familiares de primeiro grau, uso crônico de medicações nefrotóxicas, doenças autoimunes com acometimento sistêmico e patologias crônicas do trato urinário (infecção ou cálculos de repetição, hiperplasia ou neoplasia prostática, disfunção vesical crônica, entre outras).

Comentário. As principais justificativas para que indivíduos, mesmo assintomáticos, com um ou mais fatores de risco realizem exames de triagem de DRC são: a prevalência de DRC em adultos é de 8–14% no mundo⁴³; estima-se que apenas 10–20% das pessoas com DRC saibam que têm esse diagnóstico⁴⁴; a DRC pode não apresentar sintomas em suas fases iniciais, o que acontece, sobretudo, devido à capacidade de adaptação dos rins à perda de néfrons⁴⁵; a presença e a gravidade da DRC estão fortemente relacionadas com eventos cardiovasculares, internações, necessidade de TRS, óbito, prejuízo da qualidade de vida e gastos em saúde^46–48. É preciso destacar que, de acordo com diretrizes brasileiras e consensos internacionais, o rastreamento de DRC está indicado somente para indivíduos com fatores de risco para a doença^24–28. Até o momento, não se recomenda a realização de exames de avaliação renal para pessoas sem fatores de risco para DRC e com idade inferior a 60 anos⁴⁹. Embora não haja evidência científica para o rastreamento de DRC nessa população, a realização anual de testes de creatinina sérica e elementos anormais do sedimento urinário (EAS) na população geral pode ser considerada de baixo custo em alguns contextos e pode ser útil para a identificação de casos de DRC de origem desconhecida.

Recomendação 4. Os médicos que atuam na APS devem ser capacitados para solicitar os exames de rastreamento da DRC, de acordo com os protocolos assistenciais vigentes (TFGe e RAC).

Comentário. O detalhamento dos papéis e responsabilidades das diferentes categorias profissionais da APS deve ser definido em nível municipal, em consonância com a PNAB e com a legislação vigente³⁶. A organização das ações de rastreamento e acompanhamento da DRC deve respeitar os fluxos assistenciais locais, a capacidade instalada dos serviços e a coordenação do cuidado no âmbito da APS. Experiências descritas em diferentes regiões do país demonstram que a estruturação de ações protocolares para avaliação de condições prevalentes e para o rastreamento de doenças crônicas, integradas a fluxos assistenciais bem definidos e com retaguarda médica, contribui para ampliar o acesso e a resolubilidade da APS^50–54. O rastreamento da DRC se justifica pela elevada prevalência de fatores de risco facilmente identificáveis na APS, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, e pela disponibilidade de exames de baixo custo, amplamente acessíveis no SUS e não invasivos¹⁸.

Recomendação 5. Todos os municípios devem padronizar, em seu protocolo de DRC na APS, a realização de dois exames para rastreamento da doença: creatinina sérica (código SUS: 02.02.01.031-7) e relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina (RAC) (códigos SUS: dosagem de “microalbumina” na urina, 02.02.05.009-2, e creatinina urinária, 02.02.01.031-7).

Recomendação 6. Os gestores públicos, em seus serviços próprios ou de terceiros, devem pactuar com os laboratórios que: (1) todo resultado de creatinina sérica (CrS), realizado para indivíduos com mais de 18 anos, deve ser acompanhado da taxa de filtração glomerular estimada pela equação CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) de 2021 (TFGe, em mL/min/1,73 m²); e (2) todo resultado de “microalbuminúria” deve ser acompanhado da relação albumina/creatinina (RAC, em mg/g).

Comentário. Creatinina sérica (código SUS: 02.02.01.031-7) e dosagem de “microalbumina” na urina ou microalbuminúria (código SUS: 02.02.05.009-2) são nomenclaturas contidas na lista de procedimentos diagnósticos e terapêuticos oferecidos no SUS, isto é, estão padronizadas no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM (Órteses, Próteses e Materiais) (SIGTAP)¹⁸. Embora a creatinina sérica seja o marcador de função renal mais conhecido e disponível no Brasil e no mundo, esse biomarcador sofre influência, entre outros fatores, da massa muscular do indivíduo^55,56. Por isso, há mais de quatro décadas, a comunidade científica tem desenvolvido equações para calcular a TFGe a partir da creatinina sérica, utilizando variáveis como idade, sexo, raça, peso, entre outras^57–60. Estudos demonstraram que incluir a informação automática de TFGe nos laudos de creatinina sérica pode aumentar a identificação das fases iniciais da doença, elevar o uso de medicamentos nefroprotetores e reduzir a prescrição de drogas nefrotóxicas⁶¹. A fórmula atualmente recomendada para estimar a TFG de adultos a partir da creatinina sérica é a CKD-EPI de 2021, a qual requer apenas as variáveis idade e sexo (Figura 1)^26,28,60.

A TFGe não é suficiente para o diagnóstico precoce e a estratificação de risco da DRC^62–64. Todas as políticas públicas de enfrentamento da DRC devem garantir recursos físicos e treinamento profissional para que um marcador urinário de prognóstico da doença seja adicionado à rotina de seu rastreamento, em complemento à determinação da TFGe^26,28. O melhor marcador de DRC na prática clínica é a proteinúria, e a proteína urinária mais importante para a rotina da APS é a albumina^65,66. Recomenda-se que a albuminúria, assim como ocorre com outros biomarcadores urinários, seja normatizada pela creatinina urinária⁶⁷. Desse modo, o termo “microalbuminúria” não é adequado, e recomenda-se que seja substituído por RAC na tabela de procedimentos do SUS^28,65,66. Para a dosagem de RAC, os laboratórios que prestam serviço ao SUS podem efetuar a cobrança de dois códigos da Tabela SIGTAP: 02.02.05.009-2 (microalbuminúria) e 02.02.01.031-7 (dosagem de creatinina urinária) (Figura 2). As dosagens sérica e urinária de creatinina possuem o mesmo código na Tabela SIGTAP (02.02.01.031-7).

Existem diversos métodos de avaliação de proteinúria e, embora haja boa equivalência entre eles, para finalidade de triagem de DRC, a dosagem em amostra isolada de urina é preferível às análises em 24 horas^27–29. A RAC tem maior custo que os exames EAS e RPC, mas seu custo relativo é baixo frente ao montante do que é gasto rotineiramente com exames de análises clínicas para pessoas com HA ou DM no SUS^18,68. Ademais, e principalmente, a RAC é mais sensível para o diagnóstico precoce e prognóstico de DRC que os demais métodos em amostra isolada⁶⁹ (Tabela 3).

Tabela 3. Equivalência dos níveis de proteinúria [27,65].

Nome do exame	Tipo de dosagem de proteínas	Nível de proteinúria
Nome do exame	Tipo de dosagem de proteínas	Leve ou ausente	Moderada	Grave
EAS, sumário de urina ou urina tipo 1 (fita reagente)	Qualitativa	Ausente/traços	1+	2+ ou 3+
RAC (mg/g)	Quantitativa	<30	30–300	>300
RPC (g/g)	Quantitativa	<0,2	0,2–1,0	>1,0
Albuminúria 24 horas (mg/24h)	Quantitativa	<30	30–300	>300
Proteinúria 24 horas (mg/24h)	Quantitativa	<150	150–500	>500

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Abreviaturas – EAS: elementos anormais do sedimento urinário; RAC: relação albumina/creatinina; RPC: relação proteína/creatinina.

A relevância da TFGe e da RAC para a rotina da assistência à DRC no SUS é reforçada pela necessidade de se conhecer os resultados desses exames não só para diagnóstico e estratificação de risco, mas também para a prescrição e a solicitação de medicamentos nefroprotetores essenciais (inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina e antagonistas dos receptores de mineralocorticoide) e do componente especializado (inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2)^26,70 (Quadro 2).

Quadro 2. Medicamentos nefroprotetores disponíveis no sistema único de saúde (SUS) em 2025 [26,70].

Classe	Medicamento	Indicações para DRC	Contraindicações
IECA	– Captopril – Enalapril	– DM: RAC > 30 mg/g – Não DM: RAC ≥ 300 mg/g	– Hiperpotassemia refratária – Estenose de artéria renal bilateral
BRA	– Losartana – Valsartana	– DM: RAC > 30 mg/g – Não DM: RAC ≥ 300 mg/g	– Hiperpotassemia refratária – Estenose de artéria renal bilateral
Inibidores de SGLT2	Dapagliflozina	– DM: TFGe 25-75 mL/min/1,73 m² – Não DM: TFGe 25-75 mL/min/1,73 m² e RAC ≥ 300 mg/g	– DM tipo 1 – Paciente em diálise
Antagonista dos receptores de mineralocorticoide	Espironolactona	– TFGe > 15 mL/min/1,73 m² e RAC ≥ 300 mg/g	Hiperpotassemia refratária

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Abreviaturas – IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor de angiotensina; SGLT2: cotransportador sódio-glicose tipo 2; DM: diabetes mellitus; RAC: relação albumina/creatinina urinária; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada.

Recomendação 7. O município em que residam pessoas sem acesso à rede laboratorial tradicional deve considerar a utilização de exames de rastreamento de DRC realizados no local de atendimento.

Comentário. A utilização de exames no local de atendimento (point-of-care) é endossada pelo consenso internacional de DRC vigente (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] 2024) e por diretrizes locais^28,71. É sabido que populações vulneráveis e com acesso limitado a serviços de saúde básicos, como coleta de exames de análises clínicas, apresentam maior risco e gravidade de DRC^72–75. Deve-se destacar que o benefício e a viabilidade de dosagens de creatinina sérica e proteinúria no local de atendimento foram demonstrados em diferentes países, independentemente do nível de renda da nação^76–79. No Brasil, essa estratégia mostrou-se igualmente factível. Em março de 2025, durante a campanha do Dia Mundial do Rim, a Sociedade Brasileira de Nefrologia realizou ações de rastreamento com testes rápidos em 40 cidades de 19 estados e no Distrito Federal, envolvendo 8.374 pessoas avaliadas. Dentre essas, 3.370 indivíduos (40,2%) apresentaram alteração da creatinina, sendo encaminhados para confirmação diagnóstica e seguimento clínico. Esses resultados reforçam a segurança, viabilidade e aplicabilidade da estratégia no contexto brasileiro⁸⁰.

Recomendação 8. O número mínimo recomendado de consultas médicas por ano para pacientes com DRC deve variar de acordo com a estratificação de risco da doença, realizada pelo mapa de risco ou mapa de calor: risco baixo (1 vez por ano), risco moderado (2 vezes por ano), risco alto (3 vezes por ano), risco muito alto (4 vezes por ano; 6–12 vezes por ano se DRC estágio 5).

Comentário. Estudos demostraram que o mapa de risco ou mapa de calor da DRC apresenta associação significativa com eventos renais e não renais, entre eles: progressão da DRC, necessidade de TRS, eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmias, doença arterial periférica), hospitalização e óbito por todas as causas⁸¹. Desse modo, justifica-se o aumento progressivo da frequência de acompanhamento médico à medida que a categoria de risco da DRC se eleva. A frequência de consultas deve também ser ajustada em função da presença de sintomas e da velocidade de progressão da DRC.

Recomendação 9. Os municípios devem adotar a rotina de encaminhar para avaliação com nefrologista os casos de DRC que apresentem as categorias de risco alto e muito alto do mapa de calor.

Comentário. Estima-se que cerca de 3% dos indivíduos rastreados com TFGe e RAC apresentem categorias de risco alto ou muito alto no mapa de calor da DRC (Tabela 1)^28,37. Esse contingente de pessoas é elevado frente à disponibilidade de médicos nefrologistas em algumas regiões do país⁸². Por essa razão, diversas diretrizes e protocolos adotam como critério prioritário de encaminhamento para a atenção especializada os indivíduos com DRC nos estágios 4 e 5, os quais correspondem a aproximadamente 0,3% da população rastreada^26,37. Essa estratégia busca compatibilizar a necessidade de cuidado especializado com a capacidade instalada dos sistemas de saúde.

Entretanto, o presente consenso da Sociedade Brasileira de Nefrologia propõe uma abordagem mais abrangente e, sempre que possível, um encaminhamento mais precoce, incluindo também os indivíduos em estágio 3b e aqueles com albuminúria grave (A3), mesmo na presença de TFGe preservada. Essa recomendação baseia-se em evidências consistentes de que a albuminúria e a redução mais acentuada da TFGe são marcadores independentes de pior prognóstico renal e cardiovascular, estando associadas a maior risco de necessidade de TRS, eventos cardiovasculares, internações e óbito^83–85. Adicionalmente, sabe-se que a conscientização dos profissionais de saúde sobre a importância do rastreamento da DRC com avaliação de RAC ainda é limitada no Brasil e em outros países^29,86. Como consequência, muitos casos de pacientes com RAC ≥ 30 mg/g e TFGe preservada permanecem não reconhecidos, retardando o diagnóstico e o tratamento oportuno de nefropatias hipertensiva e diabética, bem como de glomerulopatias primárias.

Recomendação 10. O acompanhamento de pacientes com DRC na APS deve incluir, mas não se restringir a: (1) orientações para modificação do estilo de vida; (2) prescrição de medicações que retardam a progressão da DRC, quando indicado; (3) avaliação e tratamento de comorbidades e complicações da DRC; e (4) não usar anti-inflamatórios não esteroidais.

Comentário. Considerando a Recomendação 9, cerca de 97% dos pacientes rastreados para DRC deverão ser acompanhados somente na APS (Tabela 1); caso o município opte por uma rotina mais restritiva, isto é, recomendar a referência para nefrologista somente dos casos de DRC nos estágios 4 e 5, esse percentual ultrapassará 99%. Em ambos os casos, devem existir rotinas claras para o manejo da DRC na APS.

Os exames recomendados para manejo da DRC na APS devem incluir, mas não se restringir a: hemograma, creatinina sérica, EAS, RAC, glicemia de jejum, hemoglobina glicada (em DM), colesterol total e frações, triglicérides, potássio, dosagem de 25-hidroxi-vitamina D, cálcio, fósforo, perfil de ferro (ferro, ferritina e transferrina), paratormônio e sorologias para hepatites B e C, e HIV. A sugestão de intervalo de tempo para realização desses exames está descrita na Tabela 4, entretanto poderá variar de acordo com o caso clínico específico do paciente^24,26–28. Deve-se considerar a inclusão de rotina da dosagem de sódio sérico (diante do elevado percentual de indivíduos em uso de diuréticos) e do VDRL (considerando a elevada prevalência de sífilis na população brasileira e sua associação com glomerulopatias).

Tabela 4. Exames recomendados para acompanhamento da DRC (adaptado das refs. 24, 26-28).

Estágio DRC	Procedimentos	Intervalo	Nível de atenção
1 e 2 (TFGe ≥ 60)	– TFGe, EAS, RAC e K – Hemograma – Glicemia, HbA1c (se DM) – Colesterol total e frações, triglicérides	12 meses	Seguir na APS Encaminhar para AEA se RAC ≥ 300
3 a (TFGe 45-59)	– TFGe, EAS, RAC e K – Hemograma – Glicemia, HbA1c (se DM) – Ferro, ferritina, transferrina – Colesterol total e frações, triglicérides – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 meses	Seguir na APS Encaminhar para AEA se RAC ≥ 30
3 b (TFGe 30-44)	– TFGe, EAS, RAC e K – Hemograma – Glicemia, HbA1c (se DM) – Ferro, ferritina, transferrina	6 meses	Encaminhar para AEA Manter seguimento na APS
3 b (TFGe 30-44)	– Colesterol total e frações, triglicérides – Ca, P, PTH, 25-OH-vitamina D – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 meses	Encaminhar para AEA Manter seguimento na APS
4 (TFGe 15-29)	– TFGe, EAS, RAC e K – Hemograma – Glicemia, HbA1c (se DM) – Ferro, ferritina, transferrina	3 meses	Encaminhar para AEA Manter seguimento na APS
	– Colesterol total e frações, triglicérides – Ca, P, PTH, 25-OH-vitamina D – Proteínas totais e frações	6 meses
	– ECG, Radiografia tórax – Ultrassom de rins e vias urinárias – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 meses
5 (TFGe < 15)	– Hemoglobina, hematócrito – Ureia, creatinina, Na, K, Ca, P – Gasometria venosa	1 mês	Encaminhar para AEA Manter seguimento na APS
	– Hemograma – Ferro, ferritina, transferrina	3 meses	Encaminhar para AEA Manter seguimento na APS
	– Glicemia, HbA1c (se DM) – Colesterol total e frações, triglicérides – Ca, P, PTH, 25-OH-vitamina D – Proteínas totais e frações	6 meses	Encaminhar para AEA Manter seguimento na APS
	– ECG, Radiografia tórax – Ultrassom de rins e vias urinárias – HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc-total – Anti-HCV, Anti-HIV	12 meses	Encaminhar para AEA Manter seguimento na APS

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Abreviaturas – DRC: doença renal crônica; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada (em mL/min/1,73 m²); EAS: elementos anormais do sedimento urinário (sinônimos: sumário de urina, urina tipo 1); RAC: relação albumina/creatinina urinária (em mg/g); K: potássio; HbA1c: hemoglobina glicada; DM: diabetes mellitus; Ca: cálcio; P: fósforo; PTH: paratormônio; Na: sódio; ECG: eletrocardiograma; APS: atenção primária à saúde; AEA: atenção especializada ambulatorial em Nefrologia; HBsAg: antígeno de superfície do vírus da hepatite B; Anti-HBs, anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B; Anti-HBc-total: anticorpo contra o antígeno nuclear do vírus da hepatite B; Anti-HCV: anticorpo contra o vírus da hepatite C; Anti-HIV: anticorpo contra o vírus HIV; HIV: vírus da imunodeficiência humana.

Treinamento profissional

Recomendação 11. O tema da DRC deve fazer parte de programas de Educação Permanente em Saúde (EPS) do SUS. O conteúdo e o formato dos treinamentos profissionais devem ser definidos conjuntamente por profissionais da APS e da Atenção Especializada Ambulatorial (AEA) em Nefrologia.

Comentário. A EPS é uma estratégia do SUS regulamentada pelo Ministério da Saúde e definida na Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS)⁸⁷. Considerando a ausência de nefrologistas na maioria dos municípios brasileiros, os estados devem garantir apoio técnico e educacional aos municípios para que a resolubilidade das ações na APS seja maximizada. A AEA é responsável pelo matriciamento da APS^25,26. As atividades de EPS, no contexto da DRC, devem ser pactuadas nos grupos técnicos bipartites (CIB, Comissão Intergestores Bipartite) e regionais (CIR, Comissão Intergestores Regional)⁸⁸.

A justificativa para que os treinamentos em DRC sejam elaborados conjuntamente entre nefrologistas e profissionais da APS relaciona-se ao fato de que esses últimos são os que, em geral, possuem maior experiência com a assistência integral aos pacientes, maior vivência do trabalho em equipe e maior conhecimento das condições de vida dos pacientes e dos determinantes sociais das doenças no território^89,90.

Recomendação 12. Sempre que possível, o treinamento profissional em DRC deve ser realizado com múltiplas categorias profissionais da APS, o que inclui, mas não se restringe a: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, cirurgiões-dentistas, nutricionistas e agentes comunitários de saúde (ACS).

Comentário. O trabalho em equipe, multiprofissional e transdisciplinar, é uma característica essencial da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e da APS do SUS⁹¹. Estudos evidenciaram que os modelos de cuidado baseados na ESF, comparados com os modelos tradicionais de assistência na APS, estão associados a melhores indicadores de qualidade assistencial e a um maior acesso da população aos serviços de saúde, especialmente das pessoas com maior vulnerabilidade social^92–95. O impacto positivo da participação de trabalhadores comunitários de saúde na APS foi também demonstrado na qualidade da assistência à DRC^96,97.

Recomendação 13. As atividades da EPS devem estar alinhadas com a PNAB, com as ações de planejamento municipais vigentes, com um protocolo de DRC aprovado previamente no município e conter minimamente os seguintes temas: rastreamento de DRC, manejo de DRC na APS e critérios de encaminhamento para a AEA.

Comentário. Os profissionais responsáveis pela elaboração das ações de EPS devem considerar a PNAB, as rotinas de trabalho e a autonomia dos municípios na gestão da APS³⁶. Sempre que possível, as atividades de EPS em DRC devem ser legitimadas pelo Plano Municipal de Saúde, pela Programação Anual de Saúde e estar incluídas no orçamento anual do exercício correspondente⁹⁸. O protocolo municipal de rastreamento da DRC, detalhado na seção 3.3 deste documento (recomendações 3 a 10), deve ser aprovado previamente ao início das atividades de EPS para dar legitimidade ao conteúdo ensinado.

Recomendação 14. As ações de EPS no tema da DRC na APS devem: (1) ser realizadas no horário do expediente normal dos trabalhadores; (2) ser recorrentes e de curta duração; (3) ter objetivos e indicadores definidos; (4) utilizar metodologias de problematização; e (5) incluir momentos síncronos entre alunos e professores.

Comentário. O objetivo final da PNEPS deve ser a transformação das práticas de saúde por meio do desenvolvimento dos profissionais do SUS, aumentando a autonomia e a resolubilidade da APS⁸⁷. Para alcançar esses resultados, as ações de EPS devem considerar os seguintes fatores: muitos trabalhadores das áreas da saúde possuem mais de um vínculo empregatício (especialmente a categoria dos médicos)^99–101; existe alta rotatividade dos trabalhadores do SUS, sendo que esse fenômeno é ainda mais pronunciado na APS^102–104; e, em geral, existe alta demanda assistencial nas unidades de saúde.

Portanto, é essencial que as atividades educativas aconteçam no horário de expediente normal de trabalho para aumentar a adesão dos profissionais de saúde; sejam recorrentes para que o conhecimento dos novos profissionais sobre as rotinas de trabalho esteja alinhado com o dos mais antigos; tenham conteúdo pragmático, objetivos claros e indicadores mensuráveis; apresentem tempo de duração que considere a demanda assistencial da unidade de saúde; e permitam o diálogo e o compartilhamento de ideias entre professores e alunos, uma vez que o grau de vivência no contexto local pode variar entre os profissionais envolvidos.

Coordenação do cuidado integral em todos os estágios da DRC

Recomendação 15. Os governos dos três entes federativos devem unir esforços para garantir condições para que a APS seja a coordenadora do cuidado integral às pessoas com DRC em todos os estágios.

Comentário. As pessoas com as categorias de risco alto e muito alto de DRC e aquelas em TRS devem ser assistidas na atenção secundária e terciária à saúde, respectivamente^25–28. Além disso, esses pacientes devem manter vínculo com a APS, considerando as seguintes necessidades específicas, mas não se restringindo a elas: vacinação, assistência em saúde bucal, dispensação de medicamentos essenciais, transporte sanitário e apoio na adesão a auxílios sociais^25,36.

Comparados com a população geral, indivíduos com DRC possuem maior idade média, carga de doenças e vulnerabilidade social e, portanto, maiores demandas em saúde^105–107. Ao longo do último século, as ciências da saúde, enquanto área de conhecimento, têm apresentado elevação exponencial de novas descobertas^108,109. Junto com esse fenômeno, o número de especialidades médicas e não médicas aumentou, assim como a expectativa de vida e a prevalência de doenças crônicas^110,111. Como consequência, a assistência às pessoas com multimorbidades se tornou um desafio para os sistemas de saúde^112,113. Em que pese a legislação brasileira vigente, que é bem clara quanto ao papel da APS de ser a instância responsável pela coordenação do cuidado integral^25,36, devem-se reconhecer as limitações de financiamento, a falta de recursos tecnológicos e a ausência de condições ideais para o desenvolvimento dos gestores públicos, especialmente no nível da APS^114–117.

A APS deve coordenar uma cadeia de cuidados progressivos à saúde, que promova a integralidade e a resolução. O cuidado integral deve ser pautado pela longitudinalidade, assegurando o vínculo entre os profissionais da APS e os usuários ao longo do tempo, independentemente do estágio da DRC²⁵. No caso da assistência a pacientes com DRC de alto e muito alto risco, a APS deve ser o centro da comunicação regional, reduzindo, assim, os riscos de iatrogenia decorrente da duplicidade de condutas e proporcionando a prestação de cuidados relacionados ou não com a DRC^118–120.

Gestão por indicadores

Recomendação 16. Sempre que possível, as ações de gestão da DRC na APS devem ser monitoradas por indicadores de qualidade com as seguintes características: relevância científica, objetividade, disponibilidade dos dados, custo de avaliação viável, reprodutibilidade e presença de metas para comparação (benchmarks).

Comentário. A utilização de indicadores é essencial na gestão pública, sobretudo em um cenário de aumento da carga de doenças, elevação dos gastos em saúde e recursos limitados^121,122. A escolha do(s) indicador(es) deve ser cuidadosa e pautada em diversos pré-requisitos, entre os quais: relevância científica (o indicador deve ter associação com desfechos importantes como taxa de complicações e óbito); objetividade (a fórmula de cálculo deve ser claramente definida); viabilidade (os dados necessários para elaboração do indicador devem estar disponíveis e o custo para obtenção desses dados deve ser factível para a realidade local); reprodutibilidade (o indicador deve ser monitorado ao longo do tempo no mesmo local e passível de ser monitorado em outros locais); e presença de metas para comparação (o indicador deve ter uma meta definida com base em experiências anteriormente divulgadas, benchmarks)^123,124.

Deve-se reconhecer que, na prática diária, principalmente em países de baixa e média renda, a obtenção de indicadores que possuem todas essas características não será possível em muitas ocasiões¹²⁵. No contexto da assistência à DRC, existem indicadores que cumprem os requisitos descritos acima de modo razoável^126–130. Além disso, esses indicadores podem ser utilizados separadamente para a gestão da DRC nos níveis primário e secundário (Quadro 3).

Quadro 3. Principais indicadores de qualidade da assistência à DRC na atenção primária e secundária (adaptado das refs. 126–130).

Nível de atenção

Indicadores

Primário

– % de pessoas com HA e/ou DM e ≥ 1 testagem de TFGe em 12 meses.
– % de pessoas com HA e/ou DM e ≥ 1 testagem de RAC em 12 meses.
– % de pessoas com HA e PA < 130 x 80 mmHg.
– % de pessoas com DM e HbA1c < 7,0%.
– % de pessoas com DRC em uso de IECA ou BRA, exceto se contraindicado.
– % de pessoas com DRC em uso de inibidores de SGLT2, exceto se contraindicado.
– % de pessoas com DRC com registro desse diagnóstico em prontuário médico.

Secundário

– % de pessoas com HA e PA < 130 x 80 mmHg.
– % de pessoas com DM e HbA1c < 7,0%.
– % de pessoas com DRC em uso de IECA ou BRA, exceto se contraindicado.
– % de pessoas com DRC em uso de inibidores de SGLT2, exceto se contraindicado.
– % de início de HD com FAV funcionante.
– % de início de TRS sem internação.
– % de início de TRS em diálise peritoneal.
– % de encaminhamento para transplante renal preemptivo.

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Abreviaturas – DRC: doença renal crônica; HA: hipertensão arterial; DM: diabetes mellitus; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; RAC: relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina; PA: pressão arterial; HbA1c: hemoglobina glicada; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor de angiotensina; SGLT2: cotransportador sódio-glicose tipo 2; FAV: fístula arteriovenosa; TRS: terapia renal substitutiva.

Os principais indicadores de qualidade do cuidado em DRC na APS estão relacionados com: testagem de TFGe em pacientes de risco para DRC; testagem de RAC em pacientes de risco para DRC; controle de HA e DM; uso de medicações nefroprotetoras, exceto se contraindicado; registro do diagnóstico de DRC e encaminhamento para AEA de pacientes com risco de DRC alto ou muito alto. As fichas técnicas resumidas desses indicadores, com as metas propostas, estão descritas na Tabela 5 ^131–139. A definição das metas para os indicadores selecionados é uma tarefa muitas vezes subjetiva, uma vez que devem ser considerados os recursos físicos, humanos e financeiros do local e as características individuais dos pacientes (idade, comorbidades, tolerância às medicações disponíveis, entre outras)¹⁴⁰. Para além da definição dessa meta, os gestores públicos devem estabelecer planos de ação para melhorar o resultado dos indicadores^140,141. Esses planos devem conter, de forma clara e objetiva, as atividades que serão realizadas, os profissionais responsáveis, os prazos de execução e os intervalos de monitoramento¹⁴¹.

Tabela 5. Ficha técnica dos indicadores de qualidade selecionados para monitorar a assistência à DRC na APS.

Indicador	Numerador	Denominador	Unidade	Meta	Variação	Ref.
Testagem de TFGe em pessoas com HA e/ou DM	Nº de adultos com HA e/ou DM e ≥ 1 dosagem de TFGe em 12 meses	Nº de adultos com HA e/ou DM	%	90%	Positiva^*	29, 131, 132
Testagem de RAC em pessoas com HA e/ou DM	Nº de adultos com HA e/ou DM e ≥ 1 dosagem de RAC em 12 meses	Nº de adultos com HA e/ou DM	%	50%	Positiva	29, 131, 132
Controle de HA	Nº de adultos com HA e PA < 130 x 80 mmHg	Nº de adultos com HA	%	70%	Positiva	29, 133
Controle de DM	Nº de adultos com DM e HbA1c < 7,0%	Nº de adultos com DM	%	50%	Positiva	29, 134
Uso de IECA/BRA, exceto se contraindicado	Nº de adultos com DRC em uso de IECA ou BRA, exceto se contraindicado	Nº de adultos com DRC	%	80%	Positiva	29, 131
Uso de iSGLT2, exceto se contraindicado	Nº de adultos com DRC em uso de iSGLT2, exceto se contraindicado	Nº de adultos com DRC	%	50%	Positiva	30, 135–137
Reconhecimento da DRC	Nº de adultos com registro do diagnóstico de DRC em prontuário médico	Nº de adultos com DRC	%	40%	Positiva	29, 138, 139

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Abreviaturas – TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; HA: hipertensão arterial; DM: diabetes mellitus; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; iSGLT2: inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2; Ref.: referência bibliográfica.

Nota – *Variação positiva do indicador: quanto maior o resultado, melhor.

DISCUSSÃO

O presente artigo de consenso da SBN sintetiza um conjunto de 17 recomendações para apoiar a gestão da DRC na APS do SUS. Todas as recomendações foram sustentadas por legislações brasileiras e literatura científica especializada, incluindo portarias, diretrizes clínicas nacionais e consensos internacionais recentes. Além disso, o conteúdo foi amplamente discutido por membros da SBN e gestores das cinco regiões do Brasil, garantindo legitimidade e representatividade.

Em que pesem o subfinanciamento e a necessidade de modernização da gestão da saúde pública, especialmente em nível primário, a APS do SUS é reconhecida mundialmente por sua abrangência e resultados em ações de vacinação, combate a endemias, entre outras^142–144. Entretanto, as mudanças epidemiológicas e demográficas que o Brasil atravessa adicionaram demandas em saúde desafiadoras^1,6,145,146. Entre elas, destacam-se as DCNT, nas quais a DRC está fortemente inserida. Comparada ao DM, às doenças cardiovasculares, às doenças respiratórias crônicas e às neoplasias malignas, a DRC é a condição que tem apresentado o maior aumento de prevalência e os principais impactos na redução da expectativa de vida e nos gastos em saúde¹⁴⁷.

O gasto per capita em saúde no Brasil é baixo quando comparado com aquele de países de alta renda. Além disso, somente 50% do montante desses recursos são consumidos pela assistência pública, da qual dependem exclusivamente pouco mais de 75% dos brasileiros^148,149. Dentre os entes federativos (União, estados e municípios), os municípios são aqueles que têm a maior participação nas despesas em saúde, o que consome, em grande parte, os seus orçamentos anuais^41,42,150.

A ESF é um modelo de cuidado consagrado, tanto em razão do melhor desempenho em indicadores assistenciais quanto devido à melhor percepção de qualidade pelos usuários, quando comparada ao modelo de unidades básicas de saúde tradicionais^92–95,151. A cobertura de ESF é desigual nas regiões do Brasil e, dentro dos estados, observa-se também grande heterogeneidade^151,152. Além disso, é preocupante a estagnação/redução da cobertura de agentes comunitários de saúde, categoria profissional que tem a maior proximidade com a população dentre todas as outras^153,154.

A implementação das recomendações depende da articulação entre as instâncias de pactuação e gestão do SUS, tais como Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e as Comissões Intergestores Regionais (CIR), Bipartites (CIB) e Tripartite (CIT), responsáveis por definir fluxos assistenciais e incorporar a DRC nas agendas interfederativas^36,88,155. Saliente-se que experiências nas cinco regiões do Brasil mostram que o tema da DRC tem sido pautado de forma a seguir o rito do SUS, ou seja, por meio de protocolos municipais e estaduais, notas técnicas, deliberações de CIB, entre outros^156–162. Em acordo, recentemente, a Organização Mundial da Saúde incluiu a DRC na lista de condições crônicas não transmissíveis prioritárias para ações de financiamento, monitoramento, educação, prevenção, colaboração multissetorial e regional, entre outras¹⁶³.

No tocante às ações de prevenção secundária, destaca-se que o rastreamento com creatinina e RAC é altamente custo-efetivo^13–16,164, especialmente quando associado ao uso oportuno de medicamentos nefroprotetores disponíveis no SUS, como IECA, BRA e inibidores de SGLT2^26,70. Indivíduos que realizaram pelo menos uma testagem de RAC nos últimos 12 meses apresentam maior chance de estarem utilizando nefroprotetores e de apresentarem controle de comorbidades, como HA, mesmo após ajuste por diversas variáveis confundidoras⁸¹. Entretanto, foram demonstradas baixa testagem de RAC e subutilização de IECA, BRA e inibidores de SGLT2 em diversos serviços do Brasil^29,30, reforçando a importância das recomendações contidas neste consenso. De acordo com a diretriz vigente, a prescrição de inibidores de SGLT2 no SUS requer o preenchimento de um laudo de solicitação de medicamentos do componente especializado (LME), assim como a elaboração de um relatório médico e a apresentação de exames específicos⁷⁰. Para amenizar, ao menos em parte, essa situação, que pode constituir uma barreira de acesso, alguns serviços têm adotado versões digitais da LME. O consenso também aborda propostas para territórios remotos e populações vulneráveis, sugerindo o uso de testes no local de atendimento (point-of-care) para creatinina e RAC. Essa abordagem é respaldada pela diretriz KDIGO 2024²⁸ e mostrou-se eficaz em países de diferentes níveis de renda^76–79, como comentado anteriormente.

Outro desafio relevante é a distribuição desigual de nefrologistas no país, impossibilitando o encaminhamento universal de todos os casos classificados como de risco alto ou muito alto no mapa de calor da DRC^28,37. Modelos de matriciamento envolvendo nefrologistas têm demonstrado impacto positivo na qualificação das condutas, redução de encaminhamentos desnecessários e maior adesão ao rastreamento de DRC^86–90. De fato, o matriciamento é amplamente recomendado em legislações e diretrizes do SUS e é fundamental para ampliar a resolubilidade da APS, mas carece ainda de políticas públicas de incentivo à fixação de nefrologistas em áreas remotas^24–26.

A telessaúde emerge como ferramenta estratégica para ampliar o acesso, reduzir desigualdades regionais e integrar equipes de saúde, conforme já demonstrado em estudos nacionais e internacionais^118–120. Teleinterconsultas, teleducação e telediagnóstico podem apoiar tanto a APS quanto a AEA. Da mesma forma, tecnologias emergentes baseadas em inteligência artificial, incluindo algoritmos de apoio à decisão clínica e predição de risco renal, tendem a se tornar parte importante da prática nefrológica nos próximos anos^108–113, especialmente à medida que prontuários eletrônicos se expandem no SUS. Entretanto, persistem desafios estruturais, como a informatização incompleta das unidades básicas de saúde e a disponibilidade limitada de internet de banda larga em áreas rurais e municípios de pequeno porte.

Reconhece-se que a efetivação plena das recomendações depende da capacidade da União e dos estados de apoiar técnica e financeiramente a APS^165,166 e integrá-la mais eficientemente à AEA e aos serviços hospitalares e de TRS. Entretanto, é seguro e recomendado que a APS não referencie mais de 95% dos indivíduos sob risco ou com DRC, reforçando seu papel central no enfrentamento da DRC e de outras DCNT^25,36. A gestão orientada por indicadores, conforme proposta neste documento, representa uma ferramenta robusta para monitorar resultados, identificar fragilidades, corrigir rotas e promover melhoria contínua, mesmo em contextos de restrição orçamentária^121–130.

CONCLUSÃO

As recomendações apresentadas neste consenso constituem um marco estratégico para a gestão da DRC na APS do SUS. Elas alinham evidências científicas, políticas públicas, instrumentos de gestão e experiências regionais, oferecendo aos gestores um guia prático e factível para melhorar o diagnóstico precoce, ampliar o acesso a terapias nefroprotetoras, fortalecer a coordenação do cuidado e reduzir a progressão da doença. A consolidação dessas ações requer pactuação interfederativa, investimentos sustentados, qualificação profissional recorrente e incorporação progressiva de tecnologias e inovações.

Agradecimentos

Não se aplica.

Footnotes

Financiamento: Este estudo não recebeu financiamento específico.

Uso de ferramentas de inteligência artificial: Os autores declaram que não utilizaram ferramentas de inteligência artificial para a redação, análise, interpretação dos dados ou preparação deste manuscrito.

Disponibilidade de dados

Este manuscrito foi elaborado com base na revisão, síntese e interpretação da literatura científica, da legislação e de documentos técnicos. Não foram gerados conjuntos de dados originais.

Associated Data

This section collects any data citations, data availability statements, or supplementary materials included in this article.

Data Availability Statement

This manuscript was based on the review, synthesis, and interpretation of the scientific literature, legislation, and technical documents. No original datasets were generated.

Este manuscrito foi elaborado com base na revisão, síntese e interpretação da literatura científica, da legislação e de documentos técnicos. Não foram gerados conjuntos de dados originais.

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PERMALINK

Recommendations of the Brazilian Society of Nephrology for the management of chronic kidney disease in primary health care

Farid Samaan

Viviane Calice-Silva

Felipe Costa Neves

Pablo Rodrigues Costa Alves

Geraldo Bezerra da Silva Junior

Lilian Pires de Freitas do Carmo

Verônica de Jesus Rodrigues Cardozo Costa

Máira de Faria Polcheira

René Scalet dos Santos Neto

Patrícia Ferreira Abreu

Gianna Mastroianni Kirsztajn

José A Moura-Neto

Roles

ABSTRACT

INTRODUCTION

METHODS

Identification of key processes

Development of recommendations

Public consultation

RESULTS

Chart 1. Key processes for managing CKD in PHC.

Federal responsibilities

Responsibilities of states and municipalities

Table 1. Percentage distribution of CKD risk categories among adults.

Table 2. Distribution of brazilian municipalities by estimated population in 2025 [40].

Municipal protocol for CKD screening in PHC

Figure 1. Sample serum creatinine test report (SUS code: 02.02.01.031-7) for individuals aged 18 years or older.

Figure 2. Sample report for the “microalbuminuria” test (SUS codes: 02.02.05.009-2 and 02.02.01.031-7).

Table 3. Equivalence of proteinuria measurements [27,65].

Chart 2. Nephroprotective medications available in the unified health system (SUS) in 2025 [26,70].

Table 4. Recommended tests for monitoring ckd (adapted from refs. 24, 26-28).

Professional training

Coordination of comprehensive care across all stages of CKD

Indicator-based management

Chart 3. Main quality indicators of CKD care in primary and secondary healthcare levels (adapted from refs. 126–130).

Table 5. Technical specifications of the quality indicators selected to monitor CKD care in PHC.

DISCUSSION

CONCLUSION

Acknowledgments

Footnotes

Data availability

REFERENCES

Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para o manejo da doença renal crônica na atenção primária à saúde

Farid Samaan

Viviane Calice-Silva

Felipe Costa Neves

Pablo Rodrigues Costa Alves

Geraldo Bezerra da Silva Junior

Lilian Pires de Freitas do Carmo

Verônica de Jesus Rodrigues Cardozo Costa

Máira de Faria Polcheira

René Scalet dos Santos Neto

Patrícia Ferreira Abreu

Gianna Mastroianni Kirsztajn

José A Moura-Neto

Roles

RESUMO

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

Identificação de processos-chave

Elaboração de recomendações

Consulta pública

RESULTADOS

Quadro 1. Processos-chave para manejo da DRC na APS.

Responsabilidades da união

Responsabilidades dos estados e municípios

Tabela 1. Distribuição percentual das categorias de risco de DRC em adultos.

Tabela 2. Distribuição dos municípios brasileiros segundo estimativa populacional em 2025 [40].

Protocolo municipal de rastreamento da DRC na APS

Figura 1. Modelo de laudo do exame de creatinina sérica (código SUS: 02.02.01.031-7) para indivíduos com mais de 18 anos.

Figura 2. Modelo de laudo do exame de “microalbuminúria” (códigos SUS: 02.02.05.009-2 e 02.02.01.031-7).

Tabela 3. Equivalência dos níveis de proteinúria [27,65].

Quadro 2. Medicamentos nefroprotetores disponíveis no sistema único de saúde (SUS) em 2025 [26,70].

Tabela 4. Exames recomendados para acompanhamento da DRC (adaptado das refs. 24, 26-28).

Treinamento profissional

Coordenação do cuidado integral em todos os estágios da DRC

Gestão por indicadores

Quadro 3. Principais indicadores de qualidade da assistência à DRC na atenção primária e secundária (adaptado das refs. 126–130).