Renouveler les lignes directrices et les documents de principes de la Société canadienne de cardiologie : De nouvelles bases

Lignes directrices : Règle ou principe qui oriente un comportement.

Dictionnaire Webster’s

Les lignes directrices et les documents de principes sont élaborés pour aider les dispensateurs de soins dans leurs prises de décision cliniques. Ces outils sont considérés comme les meilleurs en médecine probante, mais des préoccupations ont été soulevées à leur égard depuis quelques années. En effet, dans une étude évaluant les guides de pratique de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association (ACC/AHA) entre 1980 et 2008, Tricoci et coll. (1) ont déterminé que la plupart des recommandations que contenaient ces documents se fondaient sur des preuves de basse qualité ou des avis d’experts. De plus, la proportion de recommandations sans preuves concluantes était à la hausse. Sniderman et Furberg (2) ont soulevé d’autres inquiétudes au sujet de la composition globale des groupes de comités de lignes directrices, du fait que l’unanimité est courante mais pas les opinions dissidentes, de l’absence d’analyse indépendante et des conflits d’intérêts, notamment pour ce qui est des relations avec l’industrie. Le comité des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) a consacré les quelques derniers mois à examiner ces préoccupations. En conséquence, la SCC a adopté de nouveaux paramètres pour les lignes directrices et les documents de principes (voir l’addenda), qui sont entrés en vigueur le 1^er janvier 2010 afin de répondre à des préoccupations comme les précédentes. Le présent éditorial vise à décrire le processus d’élaboration des lignes directrices et des documents de principes à la SCC et à informer les membres des modifications apportées.

La sélection des sujets de lignes directrices et de documents de principes dépend du besoin immédiat ou émergent d’information sur un sujet donné et de la présence des compétences nécessaires, parmi les membres de la SCC, pour parler d’un sujet avec autorité. Afin d’éviter le dédoublement du travail, on vérifie également si le sujet a déjà été abordé par un autre organisme. La totalité des lignes directrices et des documents de principes de la SCC sont supervisés par des coprésidents, dont la nomination est approuvée par le conseil de la SCC. Tous les documents sont dotés d’une date d’expiration, et de nouveaux coprésidents sont nommés si des mises à jour sont requises. Les groupes de rédaction multidisciplinaires sont favorisés, et leurs membres peuvent provenir d’autres sociétés de spécialité, choisies selon le sujet et les compétences particulières nécessaires. Des compétences épidémiologiques et multidisciplinaires sont recherchées, au besoin. En outre, les membres dont l’opinion est dissidente sont inclus afin de s’assurer que les lignes directrices et les documents de principes sont équilibrés.

Tout comme l’ACC/AHA, la SCC cherche à ce que 51 % des membres du groupe n’aient pas de conflits d’intérêts ou de relations avec l’industrie. Pour atténuer les perceptions de partialité, les conflits sont divulgués dès que les groupes de rédaction sont formés. Les déclarations de conflits d’intérêts sont évaluées par le comité des lignes directrices, et l’approbation définitive de la composition des groupes repose entre les mains du conseil de la SCC. Des exceptions sont possibles lorsque des compétences spécifiques ou uniques sont exigées, et le groupe est alors équilibré par des membres aux points de vue opposés. L’ensemble des membres de la SCC ont aussi l’occasion de commenter les projets de documents de principes, qui sont affichés dans le site Web de la SCC (dans la zone réservée aux membres) pendant une période limitée, afin de favoriser une révision par l’ensemble des pairs avant la rédaction définitive et l’approbation. Tous les membres des groupes primaires doivent alors officiellement approuver le manuscrit définitif avant qu’il soit soumis au comité des lignes directrices et au comité directeur du SCC, qui le révisent et l’approuvent. Qui plus est, ces documents sont sous embargo jusqu’à leur présentation au Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire ou à leur publication.

Le changement le plus stimulant aux lignes directrices provient du mode de présentation des données probantes. Comme on l’a souligné dans une récente page du président (3), la SCC s’est engagée à adopter un système de classement de l’appréciation, de la mise en œuvre et de l’évaluation des recommandations (acronyme GRADE en anglais) qui remplace l’échelle de qualité des preuves de l’ACC/AHA utilisée jusqu’à présent. L’évaluation de la qualité des preuves et des catégories de recommandations des diverses lignes directrices est souvent divergente, ce qui peut compliquer la compréhension des messages sous-ja-cents que ces systèmes de classement tentent de communiquer. Il est démontré que la confusion quant aux catégories de recommandations contribue au fréquent non-respect des lignes directrices par les médecins du monde entier. Créé par un groupe international d’élaborateurs de lignes directrices comportant une importante délégation canadienne, le système GRADE (www.gradeworkinggroup.org) tient compte des lacunes des autres systèmes de classement (4–8). Son approche assure une claire distinction entre la qualité des preuves (très faible, faible, moyenne, ou grande qualité) et la catégorie de recommandation (faible, conditionnelle ou solide). Nous pensons que le système GRADE fournit un cadre qui garantit un processus transparent pour passer des preuves aux recommandations et tenir compte des valeurs et des préférences dans la prestation des soins cliniques. Le système GRADE est déjà adopté par plus de 45 organismes internationaux, y compris l’Organisation mondiale de la santé, l’American College of Physicians, la Collaboration Cochrane, et l’American College of Chest Physicians. Nous pensons que le recours au système GRADE renforcera la qualité des lignes directrices de la SCC et permettra à la SCC d’être un chef de file parmi les sociétés de spécialité au Canada.

L’éducation et la formation quant à l’utilisation du système GRADE pour les rédacteurs des lignes directrices de la SCC constituent une étape nécessaire pour implanter ce système. Le comité directeur du système GRADE s’est révélé très coopératif à cet égard. Plusieurs membres de la SCC connaissent très bien le système et peuvent constituer une deuxième ressource. Les présidents et les groupes pourront tirer profit de plusieurs outils de soutien électronique, de programmes de formation régionaux et d’une série de webinaires pour préparer leurs documents. Un hyperlien vers le site Web du système GRADE figure dans la zone Collection des lignes directrices du site Web www.ccs.ca de la SCC.

Le premier document de principes de la SCC qui fera appel au système de classement GRADE sera le document de principes 2010 de la SCC sur les démarches standardisées pour explorer la syncope. Le premier groupe des lignes directrices sur la fibrillation auriculaire (le deuxième modèle de lignes directrices sous forme de transfert du savoir en boucle fermée, très attendu) fera également appel à ce système. Ces documents et tous ceux qui seront entrepris après janvier 2010 pro-fiteront d’une harmonisation de l’exposé des preuves, comme suit :

Toutes les recommandations commenceront par les termes « nous recommandons » (lorsque la catégorie et la qualité sont solides) ou « nous suggérons » (lorsque la catégorie et la qualité le sont moins). Pour ce qui est de la catégorie de recommandations, nous utiliserons les qualificateurs « solide » et « conditionnel ». En ce qui a trait à la qualité des preuves, nous utiliserons les termes « très faible », « faible », « modéré » ou « élevé ».

Nous comprenons que ces bouleversements à nos paramètres, notamment à notre mode de présentation des preuves, peuvent provoquer un certain malaise auprès des membres de la SCC qui sont plus habitués à d’autres systèmes d’évaluation des preuves. Cependant, nous sommes persuadés qu’après s’être familiarisés avec le système GRADE, les membres l’accepteront mieux et conviendront de son utilité.

La SCC est heureuse de cette nouvelle ère passionnante d’élaboration de documents. Nous espérons que les prochaines lignes directrices et les prochains documents de principes seront plus solides et le plus transparents possible, qu’ils comporteront des points de vue bien justifiés et qu’ils aideront les dispensateurs et les décideurs à fournir les soins les plus probants aux patients ayant une maladie cardiovasculaire.