La maladie de Lyme (ML), une affection grave, est l’infection transmise par des tiques la plus courante au Canada et entre le nord-est et le Midwest des États-Unis. Des cas sont également déclarés (à moindre fréquence) sur la côte Ouest. La ML, qui est causée par la bactérie spirochète Borrelia burgdorferi, est transmise aux humains par la piqûre de la tique occidentale à pattes noires infectée : l’Ixodes scapularis dans l’est et le centre du Canada et l’Ixodes pacificus en Colombie-Britannique.(1)
Les souris et les autres petits rongeurs, les petits mammifères, les oiseaux (réservoirs du B burgdorferi) et les cerfs de Virginie sont les hôtes primaires (porteurs) de la tique occidentale à pattes noires (figure 1). Les chiens peuvent contracter la ML et transporter les tiques dans les maisons et les jardins, mais rien ne démontre qu’ils peuvent la transmettre directement aux humains.(2)
Figure 1).
Cycle de vie des tiques occidentales à pattes noires et de la maladie de Lyme. Traduit avec l’autorisation des Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, États-Unis) www.cdc.gov/ticks/life_cycle_and_hosts.html
La ML se déclare surtout chez les enfants de cinq à neuf ans et les adultes d’âge mûr (de 55 à 59 ans). Il est probable que bien des cas ne soient pas déclarés.(1) Aucune relation n’a été recensée entre la ML de la mère et des grossesses anormales ou des maladies du nourrisson.(3) Malgré le risque théorique, aucun cas d’infection n’est lié à une transfusion sanguine.(4)
Les tiques ne peuvent ni sauter, ni voler. Elles grimpent plutôt sur les hautes herbes ou les buissons et attendent qu’un hôte potentiel se frotte contre elles. Elles se transfèrent alors vers l’hôte et cherchent à s’y accrocher.(5) Les tiques immatures (les nymphes) sont responsables de la plupart des ML chez les humains. Elles sont en effet difficiles à déceler en raison de leur très petite taille.(1)
Si une tique est accrochée à un enfant ou qu’elle s’y nourrit, il faut la détacher le plus rapidement possible. Elle peut s’accrocher et se nourrir pendant au moins cinq jours (figure 2). Toutefois, si on la retire dans les 24 heures à 36 heures suivant le moment où elle commence à s’alimenter, on préviendra probablement la ML.(6)
Figure 2).
Tiques occidentales à pattes noires femelles à divers stades d’engorgement. Remarquer les changements de taille. Reproduit de la référence 1 © Tous droits réservés. Avec l’autorisation du ministère de la Santé, 2014.
Quelle est la prévalence de ML au Canada?
Les populations de tiques occidentales à pattes noires sont bien établies dans certaines parties de la Colombie-Britannique, du Manitoba, de l’Ontario, du Québec, du Nouveau-Brunswick et de la Nouvelle-Écosse et sont peut-être en expansion. Les oiseaux migrateurs peuvent transporter des tiques infectées dans des régions non endémiques, et les humains peuvent également être infectés lorsqu’ils se rendent dans d’autres régions endémiques d’Amérique du Nord et d’Europe.(6) En 2009, la ML est devenue une maladie à déclaration obligatoire à l’échelle nationale. Le nombre de cas déclarés est passé de 128 en 2009 à un nombre estimatif d’au moins 500 en 2013.(1,7)
Quelles sont les manifestations cliniques de la ML?
Les manifestations cliniques s’établissent comme suit : maladie localisée précoce, maladie disséminée précoce et maladie tardive.
La maladie localisée précoce :
L’érythème migrateur (ÉM), une éruption au foyer d’une récente piqûre de tique, est la principale présentation de la maladie chez les enfants et les adultes (figures 3 et 4).(4,8) D’ordinaire, l’ÉM fait son apparition de sept à 14 jours (plage de trois à 30 jours) après une piqûre de tique. Il prend d’abord la forme d’une macule ou d’une papule érythémateuse qui s’étend rapidement de façon concentrique, et dont le centre est parfois sain.(4) Les lésions, qui ont généralement un diamètre d’au moins cinq centimètres, peuvent être rondes ou ovales, plates ou légèrement surélevées. D’ordinaire, l’ÉM ne s’associe à aucune douleur ou démangeaison. Cependant, il s’accompagne souvent de fièvre, de malaise, de céphalée, d’une légère rigidité de la nuque, de myalgie et d’arthralgie.(1,4)
Figure 3).
Manifestations cliniques de cas confirmés de maladie de Lyme (États-Unis, 2001 à 2010). L’érythème migrateur est la présentation la plus courante. Les autres symptômes sont moins fréquents. Certaines personnes ont plus d’un symptôme. Traduit de la référence 8, avec l’autorisation des Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, États-Unis)
Figure 4).
Érythème migrateur de la forme classique d’une cible. Reproduit de la référence 1 © Tous droits réservés. Avec l’autorisation du ministère de la Santé, 2014.
La ML précoce peut se manifester sans éruption, et les patients ne reconnaissent pas tous l’éruption lorsqu’elle survient. Sans traitement, l’ÉM disparaît de lui-même au bout de quatre semaines, en moyenne.
La maladie disséminée précoce :
Environ 20 % des enfants ayant une ML consultent un dispensateur de soins parce qu’ils n’ont pas une, mais de multiples lésions d’ÉM. En général, l’éruption se déclenche plusieurs semaines après la piqûre de tique et est constituée de lésions annulaires et érythémateuses secondaires similaires à la lésion primaire, mais généralement plus petites. Ces lésions sont le reflet d’une spirochétémie avec dissémination cutanée.(4)
Les autres manifestations de la maladie disséminée précoce (avec ou sans éruption) sont les signes neurologiques aigus, tels que la paralysie du nerf facial, l’œdème papillaire et la méningite lymphocytaire.(4,9) Il faut évaluer les enfants ayant une paralysie faciale afin de déceler s’ils ont une méningite, surtout en présence d’une rigidité de la nuque ou de céphalées importantes.(9–11) La cardite de Lyme, qui provoque un bloc cardiaque, est rare chez les enfants.(4)
La maladie tardive :
Les enfants qui reçoivent un traitement aux antimicrobiens pour soigner une ML au stade précoce contractent rarement la maladie tardive.(4) Les principaux symptômes au stade tardif sont l’oligoarthrite des grosses articulations, notamment les genoux, qui peuvent se déclarer de quelques semaines à quelques mois (moyenne de quatre mois) après la piqûre de tique. L’arthrite peut faire son apparition sans manifestations antérieures de la maladie. Une neuropathie périphérique et des manifestations du système nerveux central peuvent également être observées, mais elles sont rares en cas de maladie tardive chez les enfants.(4)
Comment pose-t-on le diagnostic de ML?
La maladie localisée précoce :
En général, le diagnostic de ML est surtout d’ordre clinique et soutenu par des antécédents d’exposition potentielle à des tiques dans une région où l’on sait ou où l’on présume que les tiques occidentales à pattes noires sont établies. Cependant, en raison de l’expansion des populations de tiques, il est possible de contracter la ML à l’extérieur des régions déjà connues. Il faut envisager une telle possibilité au moment d’évaluer les patients. Ceux qui présentent des symptômes évidents de ML précoce devraient être diagnostiqués et traités sans demander de confirmation de laboratoire,(1,4,10,11) car souvent, il est impossible de déceler les anticorps contre le B burgdorferi par des tests sérodiagnostiques effectués dans les quatre semaines suivant l’infection.(4,12,13) Toutes les manifestations possibles de la ML, sauf l’ÉM, doivent être confirmées en laboratoire.(13)
La maladie disséminée précoce et la maladie tardive :
Le test sérologiques en deux étapes, qui inclut le test ELISA suivi d’un transfert Western (Western blot) pour le confirmer, permet d’étayer les présomptions cliniques de ML disséminée ou tardive (figure 5). Le test en deux étapes s’impose, car le test ELISA peut donner des résultats faux-positifs à cause d’anticorps dirigés contre d’autres spirochètes, des infections virales ou des maladies auto-immunes. (1) Le tableau 1 contient de l’information relative aux caractéristiques des résultats des tests sérologiques selon diverses présentations cliniques de la ML.(6,14)
Figure 5).
Test sérologique en deux étapes pour dépister la maladie de Lyme. Source : Docteur L Robbin Lindsay, chercheur, études sur le terrain (pour le groupe de surveillance de la maladie de Lyme de l’Agence de la santé publique du Canada). ÉM Érythème migrateur; Ig Immunoglobuline
TABLEAU 1.
Caractéristiques des résultats des tests sérologiques en cas de maladie de Lyme
| Test |
Pourcentage de réactivité chez les patients ayant l’affection suivante
|
|||
|---|---|---|---|---|
| ÉM, aigu | ÉM, convalescent* | Atteinte neurologique | Arthrite | |
| ELISA à cellules complètes | De 33 à 49 | De 75 à 86 | 79 (IgG seulement) | 100 (IgG seulement) |
| TW – IgM | De 43 à 44 | De 75 à 84 | 80 | 16 |
| TW – IgG | De 0 à 13 | De 15 à 21 | De 64 à 72 | De 96 à 100 |
| Test en deux étapes | De 29 à 40 | De 29 à 78 | 87 | 97 |
Traduit de la référence 14 avec l’autorisation de l’American Society for Microbiology.
Sérum prélevé après l’antibiothérapie; le pourcentage de réactivité désigne la fréquence de résultats positifs des divers tests sérologiques selon le stade de la maladie de Lyme. ÉM Érythème migrateur; Ig Immunoglobuline; TW transfert Western
D’autres tests permettent de déceler les espèces de Borrelia responsables de la ML à l’extérieur de l’Amérique du Nord. Ainsi, il faut s’informer des antécédents de voyages.(1)
Certaines personnes qui reçoivent des antimicrobiens pour soigner la ML précoce ne développent jamais d’anticorps contre le B burgdorferi. Elles sont alors guéries.(4,13)
La plupart des personnes atteintes de la maladie disséminée précoce et presque toutes celles qui sont atteintes de la maladie tardive ont des anticorps contre le B burgdorferi. Après s’être développé, ces anticorps persistent pendant des années. La diminution des taux d’anticorps ne permet pas d’évaluer la réponse au traitement.(1,3) Au moment d’interpréter les résultats des tests sérologiques pour diagnostiquer la ML, il faut tenir compte du contexte clinique et de la qualité du laboratoire où ont eu lieu les tests. (1,15) Les tests sur le liquide synovial pour déceler les anticorps du B burgdorferi et la détection des antigènes urinaires ne contribuent en rien au diagnostic.(3) En cas de présomption de méningite de Lyme, il peut être utile de faire des tests pour dépister les anticorps de type immunoglobuline M ou immunoglobuline G par voie intrathécale.(1,5,14)
Comment traite-t-on la ML?
Le traitement de la ML devrait respecter les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America (1,10,11,16) et de l’American Academy of Pediatrics (tableaux 2 et 3).(4)
TABLEAU 2.
Antibiothérapie pour les enfants et les adolescents atteints de la maladie de Lyme
| Médicament, voie | Posologie | Dose maximale par jour |
|---|---|---|
| Orale | ||
| Doxycycline (8 ans ou plus) | 4 mg/kg par jour, fractionnés en deux doses | 200 mg |
| Amoxicilline (moins de 8 ans OU incapable de tolérer la doxycycline) | 50 mg/kg/jour, fractionnés en trois doses | 1,5 g |
| Céfuroxime | 30 mg/kg par jour, fractionnés en deux doses | 1 g |
| Intraveineuse | ||
| Ceftriaxone | De 50 mg/kg à 75 mg/kg une fois par jour | 2 g |
| Pénicilline G | De 200 000 à 400 000 unités/kg/jour fractionnées toutes les 4 heures | De 18 à 24 millions d’unités |
Données adaptées des références 4 et 10. Les patients allergiques à la pénicilline peuvent prendre du céfuroxime. Les macrolides (azithromycine, clarithromycine et érythromycine) sont moins efficaces. Les patients traités aux macrolides devraient être suivis de près afin de s’assurer de la disparition des manifestations cliniques.(1,10,11)
TABLEAU 3.
Voie d’administration et durée de l’antibiothérapie pour la maladie de Lyme
| Stade clinique | Voie | Durée, en jours |
|---|---|---|
| Maladie précoce | ||
| Érythème migrateur | Orale | de 14 à 21 |
| Maladie précoce disséminée et maladie tardive | ||
| Paralysie faciale isolée (paralysie de Bell) | Orale | de 14 à 21 |
| Érythème migrateur multiple | Orale | 21 |
| Arthrite | Orale | 28 |
| Arthrite récurrente ou persistante | Orale ou IV | 28 |
| Bloc cardiaque ou cardite | IV | de 14 à 21 |
| Méningite | IV | 14 (plage de 10 à 28) |
| Encéphalite ou maladie neurologique tardive (encéphalopathie, neuropathie périphérique) | IV | de 14 à 28 |
Données adaptées de la référence 4. IV Intraveineuse
La fréquence de l’arthrite a diminué aux États-Unis, probablement parce que les patients atteints d’une ML précoce sont mieux dépistés et traités plus rapidement. Jusqu’au tiers des patients atteints de la ML qui souffrent d’arthrite présentent une synovite résiduelle et un œdème articulaire, qui disparaît presque toujours sans qu’il soit nécessaire de répéter l’antibiothérapie. Chez les patients qui présentent un œdème articulaire persistant ou récurrent après une antibiothérapie recommandée par voie orale, certains experts recommandent de répéter l’antibiothérapie par voie orale pendant quatre semaines ou de la remplacer par de la ceftriaxone par voie parentérale.(10) Si l’arthrite se poursuit, il est recommandé de consulter un expert.(4) Il faut envisager l’hospitalisation et un monitorage continu si l’enfant fait un bloc cardiaque et une syncope, qui risquent de s’aggraver rapidement au point d’exiger l’installation d’un stimulateur cardiaque.(10)
La réaction de Jarisch-Herxheimer (fièvre, céphalées, myalgie et aggravation du bilan clinique pendant moins de 24 heures) peut se déclencher en début de traitement. Il faut alors administrer des anti-inflammatoires non stéroïdiens et poursuivre le traitement antimicrobien.(4)
De 10 % à 20 % des cas souffrent de symptômes de fatigue et de douleurs articulaires et musculaires qui persistent plus de six mois. On parle alors de « syndrome post-maladie de Lyme » (SPML).(17) On n’en connaît pas la cause exacte, mais la plupart des experts médicaux pensent que les symptômes persistants sont causés par une atteinte résiduelle des tissus et du système immunitaire.(17,18) Selon des données probantes récentes, l’infection persistante à B burgdorferi est rare après un traitement adéquat.(19) L’antibiothérapie prolongée ne soulage pas le SPML à long terme. (10,13,17)
Comment retirer une tique
Utiliser des pinces à bouts effilés pour saisir la tique près de la surface de la peau (figure 6A).
Tirer en appliquant une pression uniforme et régulière (figure 6B). Éviter d’imprimer un mouvement de torsion ou un mouvement saccadé, car le rostre de la tique se détachera et demeurera dans la peau. Si cette situation se produit et qu’il est impossible de retirer le rostre de la tique facilement à l’aide de pinces propres, le laisser en place pendant que la peau guérit.
Nettoyer la région de la piqûre et se nettoyer les mains à l’alcool à friction, à l’eau savonneuse ou à l’aide d’un savon pour brossage à l’iode.(21)
Figure 6).
Comment retirer une tique. Reproduit avec l’autorisation des Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, États-Unis)
L’Agence de la santé publique du Canada conseille à la population de prendre les mesures suivantes :
Conserver les tiques extraites dans un sac de plastique refermable ou dans un flacon de pilules et prendre note du lieu et de la date de la morsure.
Surveiller la présence de symptômes et consulter un professionnel de la santé immédiatement si des symptômes se manifestent.
Apporter la tique au rendez-vous médical afin d’identifier l’espèce et d’effectuer des tests, au besoin.(1)
Comment peut-on prévenir la ML?
Les médecins devraient connaître l’épidémiologie de la ML transmise par les tiques dans leur région(1,2,7) et recommander des précautions de base aux familles qui habitent dans une région rurale ou boisée où elles peuvent être exposées à des tiques, ou qui y font de la randonnée ou du camping.(1,2,3)
Lorsque les aires de jeu jouxtent des secteurs boisés, le paysagement peut réduire le contact avec les tiques.(3) Les Centers for Disease Control and Prevention proposent un pictogramme, à www.cdc.gov/lyme/prev/in_the_yard.html.
Appliquer du DEET 20 % à 30 % ou un répulsif à l’icaridine. Les répulsifs peuvent être appliqués sur les vêtements tout autant que sur la peau exposée. Il faut toujours lire et respecter les directives inscrites sur l’étiquette.(1,20)
Tous les jours, il faut inspecter tout le corps pour s’assurer qu’aucune tique ne s’est accrochée. Retirer rapidement les tiques qui se sont accrochées sur soi, les enfants ou les animaux. Prendre une douche ou un bain dans les deux heures suivant l’activité extérieure pour éliminer les tiques non fixées à la peau.(1)
Pour en savoir plus sur la prévention des piqûres de tiques, il suffit de consulter un récent point de pratique de la Société canadienne de pédiatrie, à www.cps.ca/fr/documents/position/prevention-piqures-de-moustiques-et-de-tiques.
L’antibiothérapie post-exposition
Il n’y a pas de consensus sur la prophylaxie post-exposition de la ML. Certains spécialistes recommandent l’administration de doxycycline en une dose unique de 200 mg aux enfants ou aux adolescents de huit ans ou plus après une piqûre de tique (s’ils pèsent moins de 45 kg, administrer plutôt 4 mg/kg, jusqu’à concurrence de 200 mg). La prophylaxie peut débuter dans les 72 heures suivant le retrait de la tique, même si elle s’est accrochée à la peau pendant 36 heures ou plus.(1,4,7,10) Les données ne sont pas suffisantes pour recommander une prophylaxie à l’amoxicilline chez les enfants plus jeunes.(1,4,10,11)
Au Canada, il faut envisager une telle prophylaxie dans les « régions endémiques connues » (voir le tableau 1 et la figure 1 de la référence 1). Les médecins doivent se rappeler que souvent, on ne connaît pas la véritable prévalence du B burgdorferi et que la portée géographique des tiques infectées augmente dans certaines régions.(1) L’Agence de la santé publique du Canada continue de surveiller la répartition et la prévalence des tiques infectées et des cas de ML.(1,7)
Il n’y a pas de vaccin pour prévenir la ML chez les humains. (1,4)
Ressource connexe
Gouvernement du Canada. Maladie de Lyme (vidéo) : http://canadiensensante.gc.ca/video/lyme-fra.php (consulté le 22 juillet 2014).
Acknowledgments
Le comité des soins aigus et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Nous remercions les docteurs Nicholas Ogden et Michel Deilgat, du Centre des maladies infectieuses d’origine alimentaire, environnementale et zoonotique, et le docteur L Robbin Lindsay, chercheur, études sur le terrain pour le groupe de surveillance de la maladie de Lyme de l’Agence de la santé publique du Canada.
Footnotes
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP
Membres : Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD (membre sortante); Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente); Marina I Salvadori MD (membre sortante); Otto G Vanderkooi MD
Représentants : Upton D Allen MBBS, Groupe de recherche canadien sur la sida chez les enfants; Michael Brady MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de la vaccination (IMPACT); Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Nancy Scott-Thomas MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteure principale : Heather Onyett MD
Les recommandations contenues dans le présent document ne sont pas indicatrices d’un seul mode de traitement ou d’intervention. Des variations peuvent convenir, compte tenu de la situation. Tous les documents de principes et les points de pratique de la Société canadienne de pédiatrie sont régulièrement révisés. Les documents de principes retirés sont supprimés du site Web. Consultez la zone Documents de principes du site Web de la SCP (www.cps.ca) pour en obtenir la version complète à jour.
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