过渡性治疗义齿在疑难全口义齿修复前的临床应用初探

Abstract

目的

探讨治疗义齿在疑难全口义齿修复前的临床应用价值。

方法

选择36例疑难全口病例修复困难或失败的患者，针对修复困难或失败的原因，应用治疗义齿改善不利于义齿修复的多种因素，通过治疗义齿复制，完成最终义齿修复。采用颌位关系指数、固位力及稳定性评分、口腔健康影响程度-EDENT量表评价治疗过程的有效性。

结果

36例患者中，33例患者获得有效治疗，顺利完成最终义齿修复，且修复效果良好。

结论

治疗义齿是一种行之有效的治疗方法，能纠正咬合和黏膜面问题并作为口颌系统神经及肌肉康复训练的工具，有助于最终义齿修复，值得临床推广和应用。

从缺失第一颗牙开始到全口牙列缺失，无牙颌患者经历了一个漫长的过程。随着时间的推移，口颌系统发生一系列不同程度的退行性变和功能紊乱，如剩余牙槽嵴严重吸收、咬合关系不稳定、神经-肌肉功能不协调等[1]。McGarry等[2]认为，情况最复杂、治疗风险最高的一类无牙颌患者，不仅自身解剖结构退行性变及功能障碍严重，全身疾病亦是导致患者生存质量不佳的难题所在；若采用常规全口义齿修复，临床操作难度大且修复效果往往并不理想，必须使用针对性的修复技术以获得满意的治疗效果。Jiro[3]将具有上述困难的病例称为“全口疑难病例”。Pound[4]在1965年提出了预备义齿（preparatory dentures）的概念与技术，该技术在一定程度上，为伴有疼痛、不美观、义齿松动诉求的无牙颌患者提供了一种治疗方式。伴随着组织调整剂（tissue conditioner，TC）的出现，先后有多位学者针对义齿基托边界不精确、组织面不精细、颌位关系不良等诸多不利于全口义齿修复的因素，对预备义齿技术进行了细化和改良，逐渐发展出以暂义齿形式协调组织面和咬合面的治疗性义齿（treatment denture）技术[5]–[6]。张宁宁等[7]2003年首次在国内就治疗义齿矫正无牙颌患者不良颌位关系进行了报道；但是，近年来治疗义齿技术缺乏深入的发展研究和临床推广，国内外的相关研究均较少。本研究以36例疑难全口无牙颌患者为研究对象，采用治疗义齿改善患者口颌系统不良咬合、黏膜面问题以及神经-肌肉不协调，通过复制义齿完整转移治疗义齿的个性化数据，达到最终修复义齿具有稳定而舒适的效果。

1. 材料和方法

1.1. 临床资料

选取2014年9月—2017年8月间在重庆医科大学附属口腔医院修复科收治的36例牙列缺失的疑难病例为研究对象，所有病例皆因常规全口义齿难以修复或修复失败而就诊。36例患者中，男性13例，女性23例；年龄65~90岁，平均年龄76.4岁。通过临床检查和诊断，根据常规义齿修复困难或失败的原因，将患者分为4个类型：咬合异常类（Ⅰ类，18例）、黏膜面问题类（Ⅱ类，8例）、咬合异常伴黏膜面问题类（Ⅲ类，4例）、全身疾病导致口颌系统神经-肌肉不协调类（Ⅳ类，6例）。本研究为不同组别的患者制定了针对性的治疗方案，具体情况见表1。

表 1. 病例分类情况及相应的治疗方案.

Tab 1 Patients classification and corresponding treatment plans

分类	类别	主要临床表现	例数	治疗方案
Ⅰ	咬合异常类	颌位关系不良或不稳定：下颌无法稳定在正中关系位（前伸、偏斜、滑动、抖动），诱导正中关系位与习惯性咬合位偏差大于2 mm	18	咬合调整
Ⅱ	黏膜面问题类	1）由于牙槽嵴严重吸收，唇颊舌肌紧张，义齿承托区黏膜松软易动，黏膜转折边界难以界定，取模技术不成熟等原因，导致印模无法反映出动态功能咀嚼状态下精细的组织面形态及边界的位置和形态；2）义齿承托区黏膜敏感脆弱，旧义齿易导致黏膜损伤，出现疼痛、溃疡和炎症等，旧义齿调改后黏膜症状无改善	8	黏膜面调整
Ⅲ	咬合异常伴黏膜面问题类	同时具有上述咬合异常和黏膜面问题的临床表现	4	咬合调整+黏膜面调整
Ⅳ	全身疾病导致口颌系统神经-肌肉不协调类	因全身疾病（帕金森病、脑卒中、精神病、阿尔兹海默症等）导致口颌系统神经-肌肉不协调，主要表现为患者难以配合，下颌位置不稳定，口周肌肉僵硬紧张或功能退化，伴有或不伴有黏膜问题	6	咀嚼肌康复训练+咬合调整+黏膜面调整

1.2. 治疗方法

1.2.1. 治疗义齿的治疗总流程

本研究中治疗义齿的治疗过程需经历3个阶段：治疗义齿的制作—治疗义齿戴入及咬合调整和/或黏膜面调整—治疗义齿复制及最终义齿的制作。

为患者制作治疗义齿时，治疗义齿与常规总义齿最大的区别在于后牙区人工牙的排牙设计。1）下颌后牙区放置树脂平面板，与平面平行；2）上颌后牙排列瓷质人工牙，仅舌尖与下颌平面板接触，接触点位于下颌牙槽嵴后牙区受力区内，颊尖与平面板脱离接触（图1）。治疗义齿初戴后，患者将其作为过渡性暂义齿使用，定期在1、2、4、8、12周复诊进行咬合调整和/或黏膜面调整；8~12周后，治疗义齿记录了包括稳定可重复的咬合关系、精确的组织面形态、边缘位置及形态等在内的所有个性化信息，通过治疗义齿复制[8]，转移所有个性化信息，制作最终义齿。

图 1. 治疗义齿后牙区咬合设计.

Fig 1 The occlusion design of treatment denture

1.2.2. 咬合调整及黏膜面调整

咬合调整即是在定期复诊时，分析治疗义齿下颌平面板上的咬合印记并做选择性调磨。咀嚼运动时，坚硬的上颌瓷牙舌尖与相对柔软的下颌树脂平面板发生接触，平面板即记录了下颌相对上颌舌尖的运动轨迹。调磨时去除正中咬合的早接触点，同时确保上颌每一颗后牙至少有一个舌尖与下颌平面板接触，上颌颊尖与下颌平面板无接触。

黏膜面调整即是在治疗义齿组织面均匀去除基托材料1.5 mm，衬入组织调整剂（SHOFO公司，日本）；复诊时，对组织面基托暴露部分和不适宜的基托边缘，适当磨除并重新衬垫组织调整剂。借助咬合和肌肉软组织的共同作用力，通过材料的反复添补和调整，使组织面上的组织调整剂均匀附着，基托组织面无暴露，以改善黏膜对义齿的适应性，减少并均匀分散基托下黏膜所受的压力[4]，形成适宜唇、颊、舌肌运动的义齿组织面形态、边缘位置和形态，增强义齿固位及稳定。

1.2.3. 治疗义齿及终义齿效果评价

本实验采用自身对照的方法进行研究。28例以咬合调整为主的患者（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类）用颌位关系指数[9]评价其治疗效果；12例以黏膜面调整为主的患者（Ⅱ、Ⅲ类）用固位力及稳定性总评分[9]评价其治疗效果。分别于治疗义齿初戴，第4、8、12周及终义齿戴牙后第4周记录患者颌位关系指数、固位力及稳定性评分。颌位关系指数以4个层次评分（0~3分），3分表明颌位关系稳定可重复；固位力及稳定性总分以3个层次评分，>8分表明义齿临床修复效果理想，6~8分表明修复效果较好，<6分表明义齿修复不良，视为修复不成功。分别于初诊、治疗义齿戴用第12周、终义齿戴牙后第4周指导36例患者填写口腔健康影响程度（Oral Health Impact Profile for edentulous subjects，OHIP-EDENT）量表中文版[10]，量表中每个条目分5个层次，总分0~76分，分数越低表明口腔健康状况越好。

1.2.4. 统计方法

OHIP-EDENT评分以均数±标准差表示，采用SAS 9.2软件包对旧义齿、治疗义齿、终义齿三阶段得分进行重复测量方差分析，两两比较采用最小二乘均值差分析，检验水准为双侧α=0.05。

2. 结果

2.1. 颌位关系指数

典型的咬合调整病程过程见图2。本研究进行咬合治疗的患者28例，从治疗义齿初戴到治疗义齿第12周，颌位关系指数0分者逐渐减少至无；到第12周无0分者，1分者2例，3分者26例；终义齿颌位关系指数评分与治疗义齿第12周评分一致，表明有效咬合治疗26例，终义齿获得稳定可重复的颌位关系，无效治疗2例（表2）。

图 2. 治疗义齿咬合印记随治疗周期的变化.

Fig 2 Marks on flat table changing with the treatment cycle

A：治疗义齿初戴时，双侧咬合板呈早接触印记，左右两侧均可见2个早接触点，印记无规律可寻，颌位关系指数评分为0；B：第4周，咬合板接触点较初戴时增多，右侧3个，左侧4个，显示早接触印记，颌位关系指数评分为1；C：第8周，双侧咬合印记数目对等，咬合点基本一致，呈较宽的圆点，见明显滑动轨迹，颌位关系指数评分为2，表明下颌位置已经趋于稳定；D：第12周，双侧咬合印记对称、均匀，呈明确的小圆点接触，无早接触，无滑动，颌位关系指数评分为3，间接表明双侧咀嚼肌力量趋于均衡，下颌处于稳定的可重复的参考位。

表 2. 28例咬合调整患者不同治疗阶段颌位关系指数评分分布.

Tab 2 The score of jaw relation index at five stages of occlusal treatment of 28 patients

颌位关系 指数评分	治疗义齿				终义齿戴牙
	初戴	第4周	第8周	第12周
0	22	7	1	0	0
1	6	14	1	2	2
2	0	7	20	0	0
3	0	0	6	26	26

n

2.2. 固位力及稳定性

本研究中进行黏膜面治疗的患者12例，随着治疗时间推进，固位力及稳定性总分>8分以及6~8分者有递增趋势（表3）；治疗义齿戴用第12周，<6分者1例，6~8分者3例，>8分者8例，且终义齿戴牙总评分与治疗义齿戴用第12周总评分一致，表明有效黏膜面治疗11例，义齿临床修复效果理想，无效治疗1例。

表 3. 12例黏膜面调整患者不同治疗阶段固位力及稳定性评分分布.

Tab 3 The score of stability and retention at five stages of tissue surface treatment of 12 patients

固位力及稳定性评分	治疗义齿				终义齿戴牙
	初戴	第4周	第8周	第12周
<6	9	8	1	1	1
6~8	3	3	6	3	3
>8	0	1	5	8	8

n

2.3. OHIP-EDENT量表

OHIP-EDENT量表回收率100%，纳入上述有效治疗患者共33例，统计33份有效OHIP-EDENT量表显示：从旧义齿、治疗义齿，再到终义齿修复，量表评分有逐渐降低的趋势，治疗义齿与旧义齿相比，终义齿与治疗义齿相比，差异均有统计学意义（P<0.01），说明患者口腔健康状况随治疗的进展得到改善（表4）。

表 4. 患者旧义齿、治疗义齿、终义齿三阶段OHIP-EDENT得分.

Tab 4 The scores of OHIP-EDENT at stage of old denture, treatment denture, and final denture

OHIP-EDENT量表条目	旧义齿	治疗义齿	终义齿	F值	P值
影响发音	3.33±0.78	1.36±0.55	0.55±0.67	182.76	<0.01
味觉变差	3.09±0.68	2.00±0.71	1.73±0.63	57.56	<0.01
咀嚼困难	2.92±0.55	1.22±0.48	0.56±0.61	226.94	<0.01
出现明显疼痛	3.18±0.64	1.33±0.74	1.09±0.80	85.80	<0.01
吃什么东西都吃不舒服	3.48±0.67	1.36±0.49	1.03±0.68	142.15	<0.01
出现溃疡	2.81±0.67	1.22±0.48	0.64±0.49	234.00	<0.01
不舒服的义齿	2.83±0.61	1.06±0.47	0.33±0.48	313.14	<0.01
在他人面前不自在	2.85±0.51	1.21±0.74	0.55±0.83	137.77	<0.01
紧张、不安	2.45±0.90	0.97±0.88	0.52±0.76	68.73	<0.01
对饮食不满意	3.00±0.71	1.45±0.62	1.06±0.56	124.25	<0.01
在进食过程中停下来	3.48±0.57	1.27±0.52	1.09±0.77	152.47	<0.01
不能进食	2.44±0.91	0.81±0.62	0.17±0.38	145.34	<0.01
影响休息	1.64±0.78	0.48±0.71	0.15±0.36	65.86	<0.01
有过尴尬的时候	2.06±1.00	0.82±0.68	0.42±0.56	49.57	<0.01
不被他人理解	3.11±0.71	1.56±0.61	0.89±0.57	219.04	<0.01
容易对他人发脾气	1.79±0.70	0.67±0.60	0.36±0.60	44.06	<0.01
难以完成日常工作	1.61±1.00	0.58±0.61	0.27±0.52	33.19	<0.01
觉得生活不那么令人满意	2.61±0.66	1.12±0.55	0.70±0.64	133.40	<0.01
什么事都干不成	1.21±0.93	0.18±0.39	0.21±0.48	22.86	<0.01

x±s,n=33

3. 讨论

3.1. 治疗义齿与咬合调整

笔者认为，最终义齿修复前，须首先恢复无牙颌患者口颌系统，即神经-肌肉-颞下颌关节-咬合的动态平衡，这样的观点与Wakano等[11]的观点相符。口颌系统神经肌肉反馈调节机制与咬合密切相关，在众多研究[12]–[13]中已得以证实。本研究借助治疗义齿牙尖与平面板的接触建立患者的咬合关系，正是基于患者自身口颌系统的生理反馈调节机制，通过自主调整逐步达到动态平衡；另外，借助对咬合印记的选磨，逐步消除引起咬合异常的早接触、滑动等不利因素，将颌位关系通过咬合接触点引导至稳定的位置。该位置是由口颌系统自主调节和选择性调磨的共同作用和引导而确定的。

治疗义齿下颌平面板上的咬合印记具有记录及诊断颌位关系指数的价值，亦是选择性调磨的参考依据。本研究发现，尽管不同患者治疗义齿初戴时咬合状态各有不同，但随着治疗的推进，大多数平面板上咬合印记变化有相似的规律：治疗初始，平面板咬合印记可见早接触、滑动、不稳定轨迹，双侧咬合点数目不等，无规律可寻，颌位关系指数0~1分；治疗中期，咬合印记开始呈现一定规律，双侧咬合点数目基本相同，呈宽大、形状不完全一致的咬合印记，偶见滑动轨迹，颌位关系指数1~2分；治疗末期，咬合印记呈现对称、均匀、明确的类圆点状咬合印记，颌位关系指数2~3分。上述咬合印记变化过程与颌位关系指数评分[9]一致，体现了患者的咬合关系从不稳定调整到稳定的过程。

3.2. 治疗义齿黏膜面调整与动态功能印模

本研究认为，最理想的印模形态必须源于真实的、动态的语言、吞咽、咀嚼等口腔功能运动，并非材料置于口内在医嘱下一次性完成上述动作；功能印模须是动态的、循序渐进的获得过程。黏膜面调整第12周时，黏膜面呈现出符合解剖生理功能状态下的良好形态。边缘形态与周围软组织的功能运动协调；承托区黏膜舒适无疼痛。随着黏膜面治疗的推进，义齿固位力及稳定性总评分逐渐提升至超过6分，表明义齿临床修复效果随黏膜面调整趋于良好、理想。由此，本研究认为，治疗义齿黏膜面形态、边缘位置及形态等信息是经过12周的调整逐渐获得的，记录了患者上述个性化信息，是真正意义上的动态功能印模，有助于增强义齿固位及稳定。

3.3. 治疗义齿与神经-肌肉不协调

本研究中，Ⅳ类患者是一类特殊的无牙颌患者，由于患有帕金森病、脑卒中、精神病、阿尔兹海默症等疾病，该类患者不能自主控制肌肉运动，无法实现良好的医患配合。上述情况往往导致Ⅳ类患者失去修复机会，严重影响生活质量。本研究将此类患者纳入治疗对象，在治疗义齿戴用过程中，借助义齿进行下颌叩击运动，治疗义齿发挥了咬合治疗和咀嚼肌功能训练工具的作用。当治疗完成时，患者下颌叩击运动的频次明显增加，叩击运动逐渐趋向自控性，颌位关系指数表明下颌位置逐渐趋向稳定可重复，保证了最终义齿制作的顺利完成和稳定的修复效果，明显改善了患者的生活质量。Miyamoto等[14]研究咀嚼运动前后脑血流的变化认为，正常的咀嚼肌运动能促进中枢系统神经元细胞的功能和代谢，对脑血流量产生积极影响。应用治疗义齿恢复Ⅳ类患者的咀嚼功能，是否对其中枢神经系统功能恢复起到积极的促进作用，尚有待进一步的研究。

Funding Statement

[基金项目] 重庆医科大学附属口腔医院重点科研培育项目（PYZD201603）；2016年重庆市高校创新团队建设计划（CXTDG201602006）

Supported by: The Key Research Cultivating Project of the Affiliated Stomatology Hospital of Chongqing Medical University (PYZD201603); Program for Innovation Team Building at Institutions of Higher Education in Chongqing in 2016 (CXTDG201602006).