Erweiterte lebensrettende Maßnahmen für Erwachsene

Abstract

These European Resuscitation Council Advanced Life Support guidelines are based on the 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation Science with Treatment Recommendations. This section provides guidelines on the prevention of and ALS treatments for both in-hospital cardiac arrest and out-of-hospital cardiac arrest.

Einführung

Die erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (ALS) umfassen die fortgeschrittenen Interventionen, die auf die lebensrettenden Basismaßnahmen (BLS) und die Verwendung eines automatisierten externen Defibrillators (AED) folgen. Die lebensrettenden Basismaßnahmen und die Verwendung von AED werden in Abschn. „Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener“ behandelt. Die lebensrettenden Basismaßnahmen [1] werden während der ALS-Interventionen fortgesetzt und überschneiden sich mit diesen.

Dieser ALS-Abschnitt umfasst die Prävention und Behandlung von Kreislaufstillstand innerhalb (IHCA) und außerhalb (OHCA) des Krankenhauses, den ALS-Algorithmus, manuelle Defibrillation, Atemwegsmanagement während der kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR), Medikamente und deren Verabreichung während der Wiederbelebung und die Behandlung von Periarrest-Arrhythmien.

Diese Leitlinien basieren auf dem Konsens des Internationalen Komitees für Wiederbelebung (ILCOR) 2020 über Empfehlungen zu Wissenschaft und Behandlung (Consensus on Science with Treatment Recommendations, CoSTR) für ALS [2]. Für diese ERC-Leitlinien wurden die ILCOR-Empfehlungen durch gezielte Literaturrecherchen ergänzt, die von den Verfassern der ERC-Leitlinien für Themen durchgeführt wurden, die im ILCOR CoSTR 2020 nicht überprüft wurden. Bei Bedarf wurden die Leitlinien durch den Expertenkonsens der Mitglieder der Autorengruppe angepasst.

Das ERC hat auch Leitlinien zum Kreislaufstillstand bei Patienten mit Coronaviruserkrankung 2019 (COVID-19) erstellt [3], die auf einem ILCOR CoSTR und einer systematischen Literaturrecherche basieren [4, 5]. Unser Wissen über die optimale Behandlung von Patienten mit COVID-19 und das Risiko der Virusübertragung und Infektion für Rettungskräfte ist limitiert und entwickelt sich stetig weiter. Bitte überprüfen Sie die Leitlinien des ERC und die nationalen Leitlinien auf neueste Empfehlungen sowie die lokalen Leitlinien für Vorsichtsmaßnahmen für die Behandlung und die Rettung.

Die Mitglieder der ALS-Autorengruppe haben Leitlinien ausgearbeitet und vereinbart, welche zwischen dem 21. Oktober und dem 5. November 2020 zur öffentlichen Stellungnahme publiziert wurden. 25 Personen aus 11 Ländern gaben 109 Stellungnahmen ab. Die Überprüfung dieser Kommentare führte zu 46 Änderungen. Die Leitlinie wurde der Generalversammlung des ERC am 10. Dezember 2020 vorgelegt und von dieser genehmigt. Die für die Leitlinienentwicklung verwendete Methodik wird in der Zusammenfassung dargestellt. [6].

Zusammenfassung der wichtigsten Änderungen

• Es gibt keine wesentlichen Änderungen in den 2020-ALS-Leitlinien für Erwachsene.

• Es gibt eine zunehmende Erkenntnis, dass Patienten mit Kreislaufstillstand innerhalb und außerhalb des Krankenhauses Warnzeichen aufweisen und dass viele dieser Kreislaufstillstände vermeidbar sein können.

• Hochwertige Thoraxkompressionen mit minimaler Unterbrechung und frühzeitiger Defibrillation bleiben Priorität.

• Beginnen Sie während der Reanimation mit den grundlegenden Atemwegstechniken und gehen Sie entsprechend den Fähigkeiten des Retters schrittweise vor, bis eine effektive Beatmung erreicht ist. Wenn ein fortgeschrittener Atemweg erforderlich ist, soll die Intubation nur durch Rettungskräfte mit einer hohen Erfolgsrate in der endotrachealen Intubation durchgeführt werden. Nach Konsens der Experten ist eine hohe Erfolgsrate gegeben, wenn der Intubationserfolg bei zwei Intubationsversuchen über 95 % liegt.

• Wenn Adrenalin verwendet wird, soll es beim nichtschockbaren Herzrhythmus und nach 3 Defibrillationsversuchen bei schockbarem Herzrhythmus so früh wie möglich angewendet werden.

• Die Leitlinie erkennt die zunehmende Rolle des Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) bei der Periarrest-Versorgung zur Diagnosesicherung an, betont jedoch, dass ein erfahrener Anwender erforderlich ist und dass Unterbrechungen während der Thoraxkompression minimiert werden müssen.

• Die Leitlinie spiegelt die zunehmende Evidenz für eine extrakorporale CPR (eCPR) als Rettungstherapie für ausgewählte Patienten mit Kreislaufstillstand wider, wenn herkömmliche ALS-Maßnahmen fehlschlagen oder zur Erleichterung spezifische Interventionen (z. B. Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention [PCI], Thrombektomie bei massiver Lungenembolie, Wiedererwärmung nach hypothermem Kreislaufstillstand) in Situationen, in denen sie implementiert werden kann.

• Diese ERC-Leitlinien folgen europäischen und internationalen Leitlinien für die Behandlung von Periarrest-Arrhythmien.

Die wichtigsten Aussagen aus diesem Abschnitt sind in Abb. 1 dargestellt.

Kurz gefasste Leitlinien für den klinischen Alltag

Prävention von Kreislaufstillstand im Krankenhaus

• Das ERC unterstützt die gemeinsame Entscheidungsfindung und die erweiterte Pflegeplanung, bei der Reanimationsentscheidungen in Notfallbehandlungspläne integriert werden, um die Klarheit der Behandlungsziele zu erhöhen und zu verhindern, dass neben der CPR versehentlich andere indizierter Behandlungen vernachlässigt werden. Diese Pläne sollen konsistent aufgezeichnet werden (siehe Abschn. „Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende“ [7]).

• Krankenhäuser sollen ein Frühwarnsystem zur frühzeitigen Identifizierung von Patienten verwenden, welche schwer krank sind oder das Risiko einer klinischen Verschlechterung haben.

• Krankenhäuser sollen das Personal in der Erkennung, Überwachung und sofortigen Betreuung von akut erkrankten Patienten schulen.

• Krankenhäuser sollen alle Mitarbeiter darin bestärken um Hilfe zu rufen, wenn sie einen Patienten identifizieren, bei dem das Risiko einer physiologischen Verschlechterung besteht. Dies schließt Hilferufe ein, die auf klinischen Bedenken beruhen und nicht nur auf Vitalfunktionen.

• Krankenhäuser sollen eine klare Richtlinie für die klinische Reaktion auf abnormale Vitalzeichen und kritische Erkrankungen haben. Dies kann ein Intensivteam und/oder ein Notfallteam (z. B. ein medizinisches Notfallteam, ein Rapid-Response-Team) umfassen.

• Das Krankenhauspersonal soll strukturierte Kommunikationsmittel verwenden, um eine effektive Übergabe von Informationen zu gewährleisten.

• Die Patienten sollen in einem klinischen Bereich versorgt werden, der über die für den Schweregrad ihrer Erkrankung angemessene Personalausstattung, Fähigkeiten und Einrichtungen verfügt.

• Krankenhäuser sollen Ereignisse mit Kreislaufstillstand überprüfen, um Möglichkeiten zur Systemverbesserung zu ermitteln und wichtige Lernpunkte mit dem Krankenhauspersonal zu teilen.

Prävention eines Kreislaufstillstands außerhalb des Krankenhauses

• Symptome wie Synkopen (insbesondere während Belastung, im Sitzen oder auf dem Rücken), Herzklopfen, Schwindel und plötzliche Atemnot, die mit einer Arrhythmie vereinbar sind, sollen untersucht werden.

• Auch scheinbar junge Erwachsene, die einen plötzlichen Herztod erleiden, können Vorzeichen und Symptome aufweisen (z. B. Synkope/Präsynkope, Brustschmerzen und Herzrasen), die professionelle Helfer in Alarmbereitschaft versetzen und sie dazu bewegen sollen, sofort fachkundige Hilfe hinzuzuziehen, um einem Kreislaufstillstand vorzubeugen.

• Junge Erwachsene, welche die charakteristischen Symptome einer arrhythmischen Synkope zeigen, sollen einer Abklärung durch einen kardiologischen Spezialisten unterzogen werden, die ein EKG, in den meisten Fällen auch ein Echokardiogramm und eine Ergometrie beinhalten soll.

• Die systematische Abklärung des Risikos in dafür spezialisierten Kliniken wird v. a. für Personen empfohlen, die in der Familie junge Opfer eines PHT beklagen, oder für Patienten mit einer bekannten Herzstörung, aus der ein erhöhtes PHT-Risiko erwächst.

• Die Identifizierung von Personen mit Erbkrankheiten und das Screening von Familienmitgliedern kann dazu beitragen, Todesfälle bei jungen Menschen mit erblichen Herzkrankheiten zu verhindern.

• Befolgen Sie die aktuellen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) für die Diagnose und Behandlung von Synkopen.

Behandlung des Kreislaufstillstands im Krankenhaus

• Krankenhaussysteme sollen darauf abzielen, einen Kreislaufstillstand zu erkennen, die CPR sofort zu starten und gegebenenfalls schnellstmöglich (< 3 min) eine Defibrillation durchzuführen.

• Alle Krankenhausmitarbeiter sollen in der Lage sein, einen Kreislaufstillstand schnell zu erkennen, um Hilfe zu rufen, die Reanimation zu starten und eine Defibrillation durchzuführen (AED anschließen und den AED-Anweisungen folgen oder einen manuellen Defibrillator verwenden).

• Europäische Krankenhäuser sollen eine Standardtelefonnummer „Cardiac Arrest Call“ (2222) verwenden.

• Krankenhäuser sollen ein Wiederbelebungsteam haben, das sofort auf innerklinische Kreislaufstillstände reagiert.

• Das Reanimationsteam soll Teammitglieder umfassen, die einen akkreditierten ALS-Kurs für Erwachsene abgeschlossen haben.

• Die Mitglieder des Reanimationsteams sollen über die wichtigsten Fähigkeiten und Kenntnisse verfügen, um einen Kreislaufstillstand zu behandeln, einschließlich manueller Defibrillation, erweiterten Atemwegsmanagements, intravenösen Zugangs, intraossären Zugangs sowie Identifizierung und Behandlung reversibler Ursachen.

• Das Reanimationsteam soll sich zu Beginn jeder Schicht treffen, um die Teamrollen vorzustellen und zuzuweisen.

• Krankenhäuser sollen Reanimationsequipment standardisieren.

ALS-Überlegungen bei präklinischem Kreislaufstillstand

• Starten Sie die erweiterten Reanimationsmaßnahmen so früh wie möglich.

• Rettungsdienste sollen die Einführung von Kriterien für die Unterlassung und den Abbruch der Reanimation unter Berücksichtigung des spezifischen lokalen rechtlichen, organisatorischen und kulturellen Kontexts in Betracht ziehen (siehe Abschn. „Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende“ [7]).

• Die Systeme sollen Kriterien für die Unterlassung und den Abbruch der Reanimation definieren und sicherstellen, dass die Kriterien vor Ort validiert werden (siehe Abschn. „Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende“ [7]).

• Rettungsdienste sollen die Exposition des Personals gegenüber Wiederbelebung überwachen. Eine geringe Exposition soll angegangen werden, um die Erfahrung des Rettungsteams bei der Wiederbelebung zu verbessern.

• Erwachsene Patienten mit nichttraumatischem prähospitalem Kreislaufstillstand sollen für den Transport zu einem Reanimationszentrum gemäß den lokalen Protokollen in Betracht gezogen werden (siehe Systeme, die Leben retten – Abschn. „Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener“ [1]).

Manuelle Defibrillation

Defibrillationsstrategie

• Setzen Sie die Reanimation fort, während der Defibrillator geholt und die Elektroden angelegt werden.

• Wenn angebracht, verabreichen Sie einen Schock so früh wie möglich.

• Geben Sie Schocks mit minimaler Unterbrechung der Thoraxkompression ab und minimieren Sie die Pause vor und nach dem Schock. Dies wird erreicht, indem die Thoraxkompressionen während des Aufladens des Defibrillators fortgesetzt wird, die Defibrillation mit einer Unterbrechung der Thoraxkompression von weniger als 5 s durchgeführt wird und dann die Thoraxkompression sofort wieder aufgenommen wird.

• Setzen Sie die Thoraxkompression sofort nach der Schockabgabe fort. Wenn es eine Kombination aus klinischen und physiologischen Anzeichen für die Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) gibt, wie z. B. Aufwachen, zielgerichtete Bewegung, arterielle Pulswelle oder ein starker Anstieg des endtidalen Kohlendioxids (etCO₂), sollen Sie erwägen, die Herzdruckmassage für eine Rhythmusanalyse und ggf. eine Pulskontrolle zu unterbrechen.

Sichere und wirksame Defibrillation

• Minimieren Sie das Brandrisiko, indem Sie Sauerstoffmasken oder Nasenkanülen abnehmen und diese mindestens 1 m vom Brustkorb des Patienten entfernt ablegen. Beatmungssysteme sollen angeschlossen bleiben.

• Die anterolaterale Elektrodenposition ist die Position der Wahl für die anfängliche Elektrodenplatzierung. Stellen Sie sicher, dass die apikale (laterale) Elektrode richtig positioniert ist (Mittellinie, auf Höhe der V6-Elektrodenposition), d. h. unterhalb der Achselhöhle.

• Platzieren Sie bei Patienten mit einem implantierbaren Gerät die Elektrode > 8 cm vom Gerät entfernt oder verwenden Sie eine alternative Elektrodenposition. Ziehen Sie auch eine alternative Elektrodenposition in Betracht, wenn sich der Patient in Bauchlage (biaxillär) oder in einem refraktären schockbaren Rhythmus befindet (siehe unten).

• Bei der Verwendung von mechanischen Reanimationshilfen kann ein Schock sicher ohne Unterbrechung der Thoraxkompression abgegeben werden.

• Bei manueller Thoraxkompression ist eine „Hands-on“-Defibrillation, selbst wenn Handschuhe getragen werden, ein Risiko für den Retter.

Energieniveaus und Anzahl der Schocks

• Verwenden Sie, wo angebracht, Einzelschocks, gefolgt von einem 2‑minütigen Zyklus mit Thoraxkompressionen.

• Die Verwendung von bis zu drei aufeinanderfolgenden Schocks kann nur in Betracht gezogen werden, wenn anfängliches Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie (VF/pVT) während eines beobachteten Kreislaufstillstands mit einem sofort verfügbaren Defibrillator auftritt, z. B. während der Herzkatheteruntersuchung oder in einem Überwachungsbereich, z. B. Intensivstation.

• Die Energieniveaus des Defibrillationsschocks sind gegenüber den Richtlinien von 2015 unverändert:

  • Geben Sie bei biphasischen Wellenformen (geradlinig biphasisch oder biphasisch abgestumpft exponentiell) den ersten Schock mit einer Energie von mindestens 150 J ab.
  • Bei gepulsten biphasischen Wellenformen geben Sie den ersten Schock mit 120–150 J ab.

• Wenn dem Helfer die empfohlenen Energieeinstellungen des Defibrillators nicht bekannt sind, verwenden Sie bei einem Erwachsenen die höchste Energieeinstellung für alle Schocks.

Wiederkehrendes oder refraktäres Kammerflimmern

• Erwägen Sie die Erhöhung der Energie nach einem fehlgeschlagenen Schock und bei Patienten mit wiederkehrendem Kammerflimmern.

• Erwägen Sie bei refraktärem Kammerflimmern die Verwendung einer alternativen Elektrodenposition (z. B. anterior-posterior).

• Verwenden Sie keine duale (doppelte) sequenzielle Defibrillation für refraktäres Kammerflimmern außerhalb einer Forschungsumgebung.

Atemwege und Beatmung

• Beginnen Sie während der Reanimation mit den grundlegenden Atemwegstechniken und gehen Sie entsprechend den Fähigkeiten des Retters schrittweise vor, bis eine effektive Beatmung erreicht ist.

• Wenn ein fortgeschrittener Atemweg erforderlich ist, soll die Intubation nur durch Rettungskräfte mit einer hohen Erfolgsrate in der endotrachealen Intubation durchgeführt werden. Der Konsens der Experten ist, dass eine hohe Erfolgsrate innerhalb von zwei Intubationsversuchen über 95 % liegt.

• Streben Sie eine Unterbrechung der Thoraxkompressionen von weniger als 5 s für eine endotracheale Intubation an.

• Verwenden Sie direkte oder Videolaryngoskopie für die Intubation gemäß den lokalen Protokollen und der Erfahrung der Retter.

• Verwenden Sie die Kapnographie, um die Position des Endotrachealtubus zu bestätigen.

• Geben Sie während der CPR die höchstmögliche Sauerstoffkonzentration.

• Geben Sie jeder Beatmung mehr als 1 s, um ein sichtbares Anheben des Brustkorbs zu erreichen.

• Sobald ein Endotrachealtubus oder ein supraglottischer Atemweg (SGA) eingeführt wurde, beatmen Sie die Lunge mit einer Rate von 10 min⁻¹ und setzen Sie die Thoraxkompression ohne Beatmungspausen fort. Wenn bei einem SGA eine Undichtigkeit zu einer unzureichenden Beatmung führt, unterbrechen Sie die Kompression für die Beatmung mit einem Kompressions-Beatmungs-Verhältnis von 30:2.

Medikamente und Infusionen

Gefäßzugang

• Versuchen Sie zuerst, einen intravenösen (IV) Zugang zu legen, um die Medikamentengabe bei Erwachsenen mit Kreislaufstillstand zu ermöglichen.

• Ziehen Sie einen intraossären (IO) Zugang in Betracht, wenn Versuche eines IV-Zugangs nicht erfolgreich sind oder ein IV-Zugang nicht möglich ist.

Vasopressoren

• Geben Sie erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand und nichtschockbarem Rhythmus so bald wie möglich 1 mg Adrenalin IV (IO).

• Bei erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand und schockbarem Rhythmus geben Sie 1 mg Adrenalin IV (IO) nach dem 3. Schock.

• Wiederholen Sie die Gabe von 1 mg Adrenalin IV (IO) alle 3–5 min während der Fortführung der erweiterten Reanimationsmaßnahmen.

Antiarrhythmika

• Geben Sie 300 mg Amiodaron IV (IO) bei erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand und fortbestehendem VF/pVT nach drei Defibrillationsversuchen.

• Geben Sie eine weitere Dosis von 150 mg Amiodaron (IO) bei erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand und fortbestehendem VF/pVT nach fünf Defibrillationsversuchen.

• 100 mg Lidocain IV (IO) kann als Alternative verwendet werden, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist oder eine Entscheidung vor Ort getroffen wurde, Lidocain anstelle von Amiodaron zu verwenden. Ein zusätzlicher Bolus von 50 mg Lidocain kann ebenfalls nach fünf Defibrillationsversuchen verabreicht werden.

Thrombolytika

• Erwägen Sie eine medikamentöse Thrombolysetherapie, wenn eine Lungenembolie als Ursache für den Kreislaufstillstand vermutet oder bestätigt wird.

• Erwägen Sie die Fortführung der Reanimationsmaßnahmen für 60–90 min nach der Verabreichung von Thrombolytika.

Infusionen

• Geben Sie IV (IO) Infusionen nur, wenn der Kreislaufstillstand durch Hypovolämie oder möglicherweise durch Hypovolämie verursacht wird.

Kapnographie während der erweiterten Reanimationsmaßnahmen

• Verwenden Sie die Kapnographie, um die korrekte Platzierung des Endotrachealtubus während der Reanimation zu bestätigen.

• Verwenden Sie die Kapnographie, um die Qualität der Wiederbelebung zu überwachen.

• Ein Anstieg des etCO₂ während der Reanimation kann auf das Wiedereinsetzen eines Spontankreislaufs (ROSC) hinweisen. Die Thoraxkompression soll jedoch nicht allein aufgrund dieses Zeichens unterbrochen werden.

• Obwohl hohe und ansteigende etCO₂-Werte mit erhöhten ROSC- und Überlebensraten nach Reanimation verbunden sind, sollen Sie einen niedrigen etCO₂-Wert nicht allein verwenden, um zu entscheiden, ob ein Wiederbelebungsversuch gestoppt werden soll.

Verwendung der Ultraschallbildgebung während der erweiterten Reanimationsmaßnahmen

• Nur qualifizierte Anwender sollen Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) während der Reanimation verwenden.

• POCUS darf keine zusätzlichen oder längeren Unterbrechungen der Thoraxkompression verursachen.

• POCUS kann nützlich sein, um behandelbare Ursachen für einen Kreislaufstillstand, wie Herztamponade und Pneumothorax, zu diagnostizieren.

• Eine isolierte rechtsventrikuläre Dilatation während eines Kreislaufstillstands soll nicht zur Diagnose einer massiven Lungenembolie verwendet werden.

• Verwenden Sie POCUS nicht zur Beurteilung der Kontraktilität des Myokards als alleiniger Indikator für die Beendigung der Reanimation.

Mechanische Geräte zur Thoraxkompression

• Ziehen Sie mechanische Thoraxkompressionen nur in Betracht, wenn eine qualitativ hochwertige manuelle Thoraxkompression nicht praktikabel ist oder die Sicherheit des Retters beeinträchtigt.

• Um die Unterbrechungen der Thoraxkompression zu minimieren, soll nur im Umgang geschultes Personal mechanische Reanimationsgeräte verwenden.

Extrakorporale CPR

• Erwägen Sie die extrakorporale CPR (eCPR) als Rettungstherapie für ausgewählte Patienten mit Kreislaufstillstand, wenn herkömmliche ALS-Maßnahmen fehlschlagen oder zur Erleichterung spezifische Interventionen (z. B. Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention [PCI], Thrombektomie bei massiver Lungenembolie, Wiedererwärmung nach hypothermem Kreislaufstillstand) in Situationen, in denen sie implementiert werden kann.

Periarrest-Arrhythmien

• Die Beurteilung und Behandlung aller Arrhythmien richtet sich nach dem Zustand des Patienten (stabil versus instabil) und der Art der Arrhythmie. Lebensbedrohliche Merkmale bei einem instabilen Patienten sind:

  • Schock – dargestellt als Hypotonie (z. B. systolischer Blutdruck < 90 mm Hg) und Symptome einer erhöhten sympathischen Aktivität und einer verminderten zerebralen Durchblutung.
  • Synkope – als Folge einer verminderten zerebralen Durchblutung.
  • Herzinsuffizienz – manifestiert als Lungenödem (Versagen des linken Ventrikels) und/oder erhöhter jugulärer Venendruck (Versagen des rechten Ventrikels).
  • Myokardischämie – kann mit Brustschmerzen (Angina pectoris) oder schmerzfrei als isolierter Befund im 12-Kanal-EKG (stille Ischämie) auftreten.

Tachykardien

• Die elektrische Kardioversion ist die bevorzugte Behandlung für Tachyarrhythmien bei instabilen Patienten mit potenzieller Lebensbedrohung.

• Wache Patienten benötigen eine Anästhesie oder Sedierung vor dem Versuch einer synchronisierten Kardioversion.

• Um eine atriale oder ventrikuläre Tachyarrhythmie zu konvertieren, muss der Schock synchronisiert werden, damit er mit der R‑Welle des Elektrokardiogramms (EKG) aufeinandertrifft.

• Bei Vorhofflimmern:

  • Ein anfänglicher synchronisierter Schock bei maximaler Defibrillatorleistung anstelle eines eskalierenden Ansatzes ist eine anerkannte Strategie, die auf aktuellen Daten basiert.
• Bei Vorhofflattern und paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie:

  • Geben Sie einen initialen Schock von 70 bis 120 J.
  • Erhöhen Sie schrittweise die Energie für nachfolgende Schocks.
• Bei ventrikulärer Tachykardie mit Puls:

  • Verwenden Sie für den ersten Schock Energieniveaus von 120 bis 150 J.
  • Erwägen Sie eine schrittweise Erhöhung, wenn mit dem ersten Schock kein Sinusrhythmus erreicht wird.

• Wenn mit der Kardioversion kein Sinusrhythmus wiederhergestellt werden kann und der Patient instabil bleibt, geben Sie 300 mg Amiodaron intravenös über 10 bis 20 min (oder Procainamid 10 bis 15 mg/kg über 20 min) und versuchen Sie eine erneute elektrische Kardioversion. Auf die Initialdosis von Amiodaron kann eine Infusion mit 900 mg über 24 h folgen.

• Wenn der Patient stabil ist (keine bedrohlichen Zeichen oder Symptome) und sich nicht weiter verschlechtert, ist eine medikamentöse Behandlung möglich.

• Erwägen Sie Amiodaron zur akuten Herzfrequenzkontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern mit hämodynamischer Instabilität und stark reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF). Bei Patienten mit einer LVEF < 40 % soll die kleinstmögliche Betablockerdosis in Betracht gezogen werden, um eine Herzfrequenz von weniger als 110 min⁻¹ zu erzielen. Verabreichen Sie bei Bedarf Digoxin.

Bradykardie

• Wenn eine Bradykardie mit bedrohlichen Symptomen einhergeht, geben Sie 500 μg Atropin IV (IO) und wiederholen Sie dies gegebenenfalls alle 3–5 min bis maximal 3 mg.

• Wenn die Behandlung mit Atropin unwirksam ist, erwägen Sie Medikamente der zweiten Wahl. Dazu gehören Isoprenalin (5 μg min⁻¹ Anfangsdosis) und Adrenalin (2–10 μg min⁻¹).

• Theophyllin (100–200 mg langsam intravenös) kann erwogen werden, wenn die Bradykardie durch einen inferioren Myokardinfarkt, nach einer Herztransplantation oder durch eine Rückenmarksverletzung verursacht wird.

• Erwägen Sie die Gabe von Glucagon, wenn Betablocker oder Kalziumkanalblocker eine mögliche Ursache für die Bradykardie sind.

• Geben Sie Patienten nach Herztransplantationen kein Atropin – es kann einen hochgradigen AV-Block oder sogar einen Sinusstillstand verursachen – verwenden Sie Theophyllin.

• Erwägen Sie eine Schrittmachertherapie bei instabilen Patienten mit symptomatischer Bradykardie, die auf medikamentöse Therapien nicht anspricht.

• Wenn die transthorakale Schrittmacherstimulation unwirksam ist, sollen Sie eine transvenöse Stimulation in Betracht ziehen.

• Wann immer eine Asystolie diagnostiziert wird, überprüfen Sie das EKG sorgfältig auf das Vorhandensein von P‑Wellen, da in einer solchen Situation der Einsatz eines transkutanen Herzschrittmachers indiziert sein könnte.

• Wenn Atropin wirkungslos und eine transkutane Schrittmachertherapie nicht unverzüglich verfügbar ist, kann eine Faustschlagstimulation versucht werden, solange man auf das Equipment für die Schrittmachertherapie wartet.

Organspende nach Kreislaufstillstand

• Wenn kein ROSC erreicht werden kann, sollen Sie eine Organspende nach Kreislaufstillstand in Einrichtungen in Betracht ziehen, in denen ein etabliertes Programm vorliegt und dies den lokalen Protokollen und Gesetzen entspricht.

Nachbesprechung

• Verwenden Sie datenbasiertes und leistungsorientiertes Debriefing von Rettungskräften, um die Reanimationsqualität und das Outcome zu verbessern.

Evidenz für die Leitlinien

Verhinderung eines Kreislaufstillstands im Krankenhaus (IHCA)

Ein Kreislaufstillstand im Krankenhaus (IHCA) tritt bei etwa 1,5 von 1000 Patienten auf, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden [8, 9]. Es gibt zwei Hauptstrategien, um einen Kreislaufstillstand und die Notwendigkeit einer Reanimation zu verhindern:

• Patientenorientierte Entscheidungsfindung, um festzustellen, ob Reanimationsmaßnahmen angemessen sind.

• Physiologische Verschlechterung frühzeitig erkennen und behandeln, um einen Kreislaufstillstand zu verhindern.

Notfallbehandlungs- und Reanimationsentscheidungen

Bei den meisten Patienten, die im Krankenhaus sterben, erfolgen keine Reanimationsmaßnahmen [10–13]. Die ERC-Ethikleitlinien fördern die gemeinsame Entscheidungsfindung und die fortgeschrittene Pflegeplanung, bei der Reanimationsentscheidungen in Notfallbehandlungspläne integriert werden, um die Klarheit der Behandlungsziele zu erhöhen und zu verhindern, dass neben der CPR versehentlich andere indizierter Behandlungen vernachlässigt werden. Weitere Informationen finden Sie im Abschn. „Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende“.

Physiologische Verschlechterung

Dem Kreislaufstillstand im Krankenhaus geht häufig eine physiologische Verschlechterung voraus [14, 15]. Dies bietet die Möglichkeit, eine Verschlechterung zu erkennen und einen Kreislaufstillstand zu verhindern. Die 5 wichtigsten Schritte wurden als Überlebenskette im Krankenhaus konzipiert: „Schulung des Personals“, „Überwachung“, „Erkennung“, „Hilferuf“ und „Reaktion“ [16]. Diese ERC-Leitlinie basiert auf dem ILCOR CoSTR und einer systematischen Überprüfung von innerklinischen Notfallteams für Erwachsene sowie einer britischen Leitlinie für Frühwarnscores und das Erkennen und Reagieren auf eine Verschlechterung von akut kranken Erwachsenen im Krankenhaus [17–19].

Ausbildung des Personals.

Die Schulung soll die Erhebung von Vitalparametern, einen strukturierten ABCDE-Ansatz mit Beurteilung und ersten Behandlungsmaßnahmen, die Verwendung von strukturierten Kommunikationswerkzeugen wie Situation-Background-Assessment-Recommendation (SBAR) und das Rufen von Hilfe und die Eskalation der Versorgung umfassen [18]. Die Mitarbeiter sollen auch wissen, wie sie die lokalen Richtlinien zu Entscheidungen über den Verzicht auf eine Reanimation (DNA-CPR), Behandlungseskalationspläne und den Beginn der Pflege am Lebensende umsetzen können.

Überwachung.

Die meisten Fälle von IHCA haben einen initialen nichtschockbaren Rhythmus. Vorhergehende Anzeichen von Atemdepression oder Schock sind häufig [8, 9, 20]. Um eine Verschlechterung und kritische Erkrankung frühzeitig zu erkennen, sollen alle Patienten einen dokumentierten Plan zur Überwachung der Vitalfunktionen haben. Er sollte enthalten, welche physiologischen Messungen wie häufig aufgezeichnet werden sollen. Dies kann mithilfe eines standardisierten Frühwarnsystems (Early Warning Score, EWS) für alle Patienten erfolgen. Die Wahl des Systems hängt von den örtlichen Gegebenheiten ab und soll den nationalen Richtlinien entsprechen. In Großbritannien wird beispielsweise der National Early Warning Score (NEWS) von den Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) unterstützt [17, 18]. Ein höherer Anteil an geschultem Pflegepersonal steht in Verbindung mit einer geringeren Rate an übersehenen abnormalen Vitalfunktionen und der Qualität der Patientenversorgung [21, 22]. Es fehlen randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) oder ein Konsens darüber, welche Patienten eine kontinuierliche EKG-Überwachung erhalten sollen. In einer registerbasierten Studie waren Umgebungen, in denen Patienten engmaschig überwacht werden, mit einem verbesserten Überleben assoziiert, und zwar unabhängig vom initialen Rhythmus [23].

Erkennung.

Zu den Strategien zur Vereinfachung und Standardisierung der Überwachung des Zustands eines Patienten sowie zur Erkennung einer akuten Erkrankung oder Verschlechterung und zur Einleitung einer Behandlung gehören Early-Warning-Score(EWS)-Systeme.

Diese Systeme haben eine vordefinierte abgestufte und eskalierende Reaktion gemäß dem EWS des Patienten. Der EWS wird verwendet, um Stationspatienten zu identifizieren, die eine Eskalation der Versorgung benötigen, die Überwachung der Vitalfunktionen zu verbessern, die Identifizierung von Verschlechterungen zu verbessern und die Zeit bis zur Aktivierung des Notfallteams zu verkürzen [24]. Klinische Bedenken von Pflegekräften und anderen Mitgliedern des multidisziplinären Teams können ebenfalls auf eine Verschlechterung des Patienten hinweisen [25, 26].

Der Hilferuf.

Alle Mitarbeiter sollen befugt sein, um Hilfe zu rufen, und auch darin geschult werden, strukturierte Kommunikationswerkzeuge wie SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) zu verwenden, um eine effektive Kommunikation sicherzustellen [27–29]. Die Reaktion auf kritisch kranke Patienten oder Patienten mit einem hohen Risiko zur Verschlechterung erfolgt häufig durch ein medizinisches Notfallteam. Jedes Mitglied des Gesundheitsteams kann den Notruf eines medizinischen Notfallteams einleiten. In einigen Krankenhäusern werden auch der Patient und dessen Familie und Freunde aufgefordert, das Team zu verständigen [30–32].

Reaktion.

Die Reaktion auf Patienten, die kritisch krank sind oder einem Risiko ausgesetzt sind, wird häufig durch ein medizinisches Notfallteam durchgeführt. Diese Teams bestehen in der Regel aus medizinischem und pflegerischem Personal, das auf bestimmte Kriterien reagiert. Sie ersetzen oder koexistieren mit herkömmlichen Reanimationsteams, die normalerweise nur auf Patienten ansprechen, die sich bereits in einem Kreislaufstillstand befinden. Systematische Überprüfungen, Metaanalysen und multizentrische Studien legen nahe, dass medizinische Notfallteams die IHCA- und Krankenhaussterblichkeitsrate senken [33, 34]. Diese Daten veranlassten das ILCOR, darauf hinzuweisen, dass Krankenhäuser die Einführung von medizinischen Notfallteams in Betracht ziehen, um die Inzidenz von IHCA und die Mortalität im Krankenhaus zu verringern (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz) [19]. Teaminterventionen umfassen häufig einfache Aufgaben wie den Beginn der Sauerstofftherapie und Infusionstherapien sowie komplexere Entscheidungen wie die Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation (ICU) oder den Beginn von Diskussionen zu DNA-CPR, Eskalation der Behandlung oder Pflegeplänen am Lebensende (siehe Abschn. „Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende“). Ein wichtiger Teil der Maßnahmen ist die Verlegung eines Patienten, bei dem das Risiko einer Verschlechterung besteht, oder eines sich bereits verschlechternden Patienten in eine geeignete Umgebung. Die Patienten sollen in einem klinischen Bereich behandelt werden, der für die Bedürfnisse des Patienten und mit entsprechendem Personal ausgestattet ist.

Verhinderung eines prähospitalen Kreislaufstillstands (OHCA)

In Industrieländern ist der plötzliche Herztod (PHT) die dritthäufigste Todesursache. Das Überleben nach einem Kreislaufstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) beträgt nur 10 % oder weniger [35–37], was die Prävention von OHCA wichtig macht [38]. Scheinbar gesunde junge Erwachsene, die einen PHT erleiden, können auch Anzeichen und Symptome (z. B. Synkope/Präsynkope, Brustschmerzen und Herzklopfen) aufweisen, die medizinisches Fachpersonal alarmieren sollen, um fachkundige Hilfe zu suchen und so einen Kreislaufstillstand zu verhindern [39–48].

Es gibt keine systematischen Untersuchungen zu diesem Thema. Bei einer Suche am 26. Februar 2020 unter Verwendung der Begriffe „Kreislaufstillstand außerhalb des Krankenhauses“ UND „Prävention“, die seit dem 1. Januar 2015 auf klinische Studien und Überprüfungen beschränkt waren, wurden 65 Artikel ermittelt. Die Referenzen dieser Artikel wurden ebenfalls überprüft. Bestehende Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), der American Heart Association (AHA) und des European Resuscitation Council (ERC) wurden berücksichtigt.

Epidemiologie und Pathophysiologie des plötzlichen Herztodes

Die koronare Herzkrankheit (KHK) macht 80 % des PHT aus, insbesondere bei älteren Patienten. Nichtischämische Kardiomyopathien machen weitere 10–15 % aus [49]. Bei jungen Menschen sind Erbkrankheiten, angeborene Herzkrankheiten, Myokarditis und Drogenmissbrauch die Hauptursachen. Die Kenntnis der Ursachen von PHT hilft bei der frühzeitigen Behandlung und Prävention von OHCA (Tab. 1).

Koronare Herzerkrankung

ST-Strecken-Hebung

Anderer Myokardinfarkt

Instabile Angina

Stille Ischämie

Erkrankungen des Herz-Reizleitungs-Systems, häufig bei jungen Menschen mit PHT assoziiert

Langes QT-Syndrom (LQTS)

Kurzes QT-Syndrom

Brugada-Syndrom

Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie

Triadin-Knock-out-Syndrom (TKOS)

Arrhythmogener Mitralklappenprolaps (ABiMVPS)

Durch Medikamente oder Drogen induziert

Nichtatherosklerotische Anomalien der Koronararterien

Angeborene Herzfehler

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

Dilatierte Kardiomyopathie (DCM)

Herzklappenerkrankungen

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Arrhythmien, die durch einen akuten Myokardinfarkt (AMI) oder nachfolgende Myokardnarben ausgelöst werden, können zu PHT führen [51]. Ungefähr zwei Drittel der PHT treten als erstes KHK-Ereignis oder bei Personen mit geringem Risiko auf [49]. In den letzten 50 Jahren haben Primärprävention und sekundäre Revaskularisierung die alterskorrigierte KHK-Mortalität verringert [49]. Der Prozentsatz der mit KHK assoziierten PHT bleibt unverändert, was darauf hindeutet, dass es Wechselwirkungen zwischen KHK und auslösenden Ereignissen wie Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems, Elektrolytstörungen, Arzneimitteltoxizität und individueller genetischer Profile gibt [49]. Elektrophysiologische Studien des Herzens können KHK-Patienten mit hohem oder niedrigem PHT-Risiko identifizieren [52]. Zusätzliche Faktoren wie Herzinsuffizienz (HF) und linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) sind prädisponierend für ventrikuläre Arrhythmien (polymorphe ventrikuläre Tachykardie [VT] und Kammerflimmern [VF]). Wie Patienten mit hohem PHT-Risiko mit HF und LVH identifiziert werden können, ist ungewiss [53]. Änderungen der linksventrikulären Geometrie wirken sich auf die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von VT und VF aus. Hohe Blutkonzentrationen von „B-type natriuretic peptide“ (BNP) und seinem N‑terminalen Fragment (NT-proBNP) sind mit höheren Raten für die Platzierung eines geeigneten implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) und mit einer höheren Sterblichkeit verbunden [54, 55]. Der einzige Indikator, bei dem festgestellt wurde, dass er konsistent mit einem erhöhten PHT-Risiko bei KHK und linksventrikulärer Dysfunktion (LV) assoziiert ist, ist die LV-Ejektionsfraktion (LVEF) [51]. LVEF wird verwendet, um die Notwendigkeit eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) zur primären und sekundären Prävention von PHT festzustellen [56]. Trotz erheblicher Fortschritte bleibt die Möglichkeit, das PHT-Risiko vor dem Ereignis zu erkennen, sehr begrenzt [51].

PHT bei den jungen Menschen

PHT bei jungen Menschen (5–35 Jahre) macht 7 % aller PHT aus [50]. Die Inzidenz beträgt 1–8/100.000 Todesfälle pro Jahr [57]. Bei jugendlichen mit PHT hatten 50 % der Patienten die Symptome vor dem Tod falsch interpretiert [47]. KHK ist die häufigste Ursache für PHT in Jugendlichen. 25–31 % der Fälle bleiben nach der Obduktion ungeklärt (Sudden Arrhythmic Death Syndrome [SADS]) [50]. Die Mehrzahl der vererbten Herzerkrankungen kann bei Diagnose behandelt werden, doch die meisten jungen Betroffenen mit PHT werden nicht diagnostiziert [45]. Vorboten von PHT bei Jugendlichen waren in einer Studie nur in 29 % vorhanden und damit niedriger als bei älteren Patienten [58]. QT-verlängernde Medikamente und Psychopharmaka, allein oder in Kombination, erhöhen das PHT-Risiko [59]. Die Obduktion ist entscheidend, um erbliche Herzerkrankungen in ungeklärten Fällen von PHT zu identifizieren. Dies soll zu einer Herzuntersuchung von Verwandten ersten Grades führen. Dieses Screening führte in über der Hälfte der Familien zur Diagnose einer vererbten Herzerkrankung [60]. In einer großen retrospektiven PHT-Studie konnte bei 113/180 Patienten (62,8 %) eine Ursache festgestellt werden, der Rest wurde als idiopathisches VF eingestuft [61]. Mit Verbesserungen in der Diagnostik (z. B. medikamentöse Provokationstests für kardiale Kanalopathien und koronare Vasospasmen, genetische Tests) soll die Zahl der ungeklärten PHT sinken [61]. (Siehe Abschn. „Epidemiologie des Kreislaufstillstandes in Europa“ [38, 62]).

Nichtatherosklerotische Anomalien der Koronararterien

Koronararterienembolie, Koronararteriitis (z. B. Kawasaki-Krankheit, Polyarteriitis nodosa), Spasmen und myokardiale Überbrückung sind alle im Zusammenhang mit PHT beschrieben worden.

Angeborene Herzkrankheit

Angeborene Koronaranomalien treten bei 1 % aller Patienten auf. PHT aufgrund von kongenitalen Koronaranomalien ist trainingsbedingt und macht 17 % der PHT bei jungen Sportlern aus [49, 58].

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

Die hypertrophe Kardiomyopathie ist mit 1 von 200–500 Fällen die häufigste genetische Erkrankung des Herzens und die häufigste Ursache für jugendlichen PHT [63]. Sie bleibt oft klinisch unentdeckt, bis der PHT als erstes kardiales Ereignis auftritt. Die Inzidenz von PHT in Familien mit HCM kann 2–4 % pro Jahr und 4–6 % bei Kindern und Jugendlichen betragen [49].

Warnzeichen

Ungefähr 50 % der Kreislaufstillstände treten bei Personen mit nichtdiagnostizierter KHK auf [51, 64]. Viele PHT-Patienten haben eine Vorgeschichte von Herzerkrankungen und Warnzeichen vor dem Kreislaufstillstand, am häufigsten Schmerzen in der Brust oder im Oberbauch oder Dyspnoe, auf die der Patient oder das medizinische Fachpersonal nicht reagiert hat [65, 66]. Etwa ein Drittel der älteren Patienten hat in den Tagen oder Stunden vor dem Kreislaufstillstand Symptome, vor allem Brustschmerzen, Dyspnoe, Synkopen und/oder kalten Schweiß [66, 67]. Von 1960 OHCA-Patienten waren 9,4 % innerhalb der vorangegangenen 48 h von einer Rettungswagenbesatzung untersucht worden [68]. Die Notfallversorgung bei Patienten mit Symptomen ist mit einem verbesserten Überleben verbunden [65]. Eine frühzeitige Erkennung des akuten Koronarsyndroms (ACS) durch den Rettungsdienst mit 12-Kanal-EKG-Möglichkeit und eine Verkürzung der Zeit bis zur Reperfusion kann PHT verhindern [69]. Der effektivste Ansatz zur Prävention von KHK in der Allgemeinbevölkerung bleibt die Quantifizierung des individuellen Risikos für die Entwicklung von KHK, gefolgt von der Kontrolle der Risikofaktoren [69]. Eine Synkope kann ein wichtiges Vorzeichen für den PHT sein.

Synkope

Eine Synkope, die bei anstrengender Tätigkeit, im Sitzen oder in Rückenlage auftritt, soll immer den Verdacht auf eine kardiale Ursache erwecken; in anderen Situationen handelt es sich eher um eine vasovagale Synkope oder eine posturale Hypotonie [69]. Bei Patienten mit bekannter kardialer Erkrankung ist eine Synkope (mit oder ohne Prodrom, insbesondere kürzlich aufgetreten oder wiederkehrend) ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität [56, 63, 70–80]. Hochrisikomerkmale (die auf einen ernsten Zustand hindeuten) und Niedrigrisikomerkmale (die auf einen gutartigen Zustand hindeuten) für die Einschätzung von Patienten mit Synkope in der Notaufnahme wurden von der ESC veröffentlicht (Tab. 2; [56]). Eine frühzeitige Erfassung eines 12-Kanal-EKG durch den Rettungsdienst kann hilfreich sein.

Merkmale für Synkopenereignisse

Hauptmerkmal

Neu auftretende Beschwerden in der Brust, Kurzatmigkeit, Bauchschmerzen oder Kopfschmerzen [81–83]

Synkope während Anstrengung oder in Rückenlage [84]

Plötzlich einsetzendes Herzklopfen unmittelbar gefolgt von der Synkope [84]

Nebenmerkmal

Keine Warnsymptome oder kurzes (< 10 s) Prodrom [84–87]

Familiengeschichte von PHT in jungen Jahren [88]

Synkope in sitzender Position [89]

Krankengeschichte

Hauptmerkmal

Schwere strukturelle oder koronare Herzkrankheit (Herzinsuffizienz, niedrige LVEF oder früherer Myokardinfarkt) [81, 83]

Körperliche Untersuchung

Hauptmerkmal

Ungeklärter systolischer Blutdruck < 90 mm Hg [81, 83]

Anhaltende Bradykardie (< 40 min−1) im Wachzustand ohne körperliches Training Nichtdiagnostiziertes systolisches Herzgeräusch

EKG

Hauptmerkmal

EKG-Veränderungen, die mit akuter Ischämie vereinbar sind Mobitz II atrioventrikulärer (AV) Block zweiten und dritten Grades

Langsames Vorhofflimmern (AF) (< 40 min−1)

Anhaltende Sinusbradykardie (< 40 min−1) oder wiederholte Sinoatrialblockade oder Sinuspausen > 3 s im Wachzustand ohne körperliches Training

Schenkelblock, intraventrikuläre Überleitungsstörung, ventrikuläre Hypertrophie oder Q‑Wellen, die mit einer ischämischen Herzerkrankung oder Kardiomyopathie vereinbar sind [82, 87]

Anhaltende und nicht anhaltende VT

Funktionsstörung eines implantierten Gerätes (Herzschrittmacher oder ICD)

Typ-1-Brugada-Muster

ST-Strecken-Hebung mit Typ-1-Morphologie in Ableitungen V1-V3 (Brugada-Muster)

QTc > 460 ms in wiederholten 12-Kanal-EKG, die auf ein verlängertes QT-Syndrom (LQTS) hinweisen [90]

Nebenmerkmal (hohes Risiko nur, wenn die Vorgeschichte mit der arrhythmischer Synkopen übereinstimmt)

Mobitz I AV-Block zweiten Grades und AV-Block ersten Grades mit deutlich verlängertem PR-Intervall

Asymptomatische, unangemessene leichte Sinusbradykardie (40–50 Schläge pro Minute) [87]

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (SVT) oder Vorhofflimmern [91]

Vorerregter QRS-Komplex

Kurzes QTc-Intervall (≤ 340 ms) [90]

Atypisches Brugada-Muster [90]

Negative T‑Wellen in den rechten präkordialen Ableitungen, Epsilonwellen, die auf eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) hinweisen [90]

Adaptiert von Brignole 2018 [56]

EKG Elektrokardiogramm, ICD implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, LVEF linksventrikuläre Ejektionsfraktion, PHT plötzlicher Herztod, VT ventrikuläre Tachykardie

Screening-Programme für Sportler können hilfreich sein, variieren jedoch zwischen den Ländern [92, 93]. In einer Studie aus Großbritannien erhielten zwischen 1996 und 2016 11.168 Sportler ein kardiovaskuläres Screening. Bei 0,38 % (n = 42) wurden mit PHT assoziierte Erkrankungen festgestellt [94].

Vorbeugende Maßnahmen gegen PHT

Die Prävention von PHT konzentriert sich auf die begleitenden medizinischen Bedingungen, die zu Arrhythmien beitragen oder diese verschlimmern können, auf das Risiko, das von Arrhythmien ausgeht, und auf das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer bestimmten Therapie. Die Interventionen umfassen Antiarrhythmika, implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) sowie Ablation oder Operation [56, 95]. Nichtinvasive Telemetrie oder implantierbare Geräte, die das EKG übertragen, werden derzeit bei ausgewählten Patientengruppen verwendet, um Arrhythmien mit hohem Risiko zu erkennen und PHT zu verhindern. In jüngerer Zeit wurden vernetzte Geräte mit Arrhythmie-Erkennungsfunktionen (Smartwatch, Smartphone-Applikationen) eingeführt, die bei der Erkennung von asymptomatischem Vorhofflimmern hilfreich sein können. Ihre potenzielle Rolle in der allgemeinen Bevölkerung zur Erkennung von PHT-Arrhythmien ist jedoch unbekannt [96, 97]. Die Aufklärung der Bevölkerung über die Symptome vor einem PHT und die Hilfe für Personen mit Kreislaufstillstand sind wichtig [65].

Behandlung des Kreislaufstillstands im Krankenhaus (IHCA)

Die Behandlungsprinzipien bei Kreislaufstillstand, wie z. B. die schnelle Defibrillation und die Durchführung einer qualitativ hochwertigen Reanimation, sind sowohl bei IHCA als auch bei OHCA gleich. Im Krankenhaus bietet die sofortige Verfügbarkeit von geschultem klinischem Personal und Ausrüstung die Möglichkeit, einen Kreislaufstillstand schnell zu erkennen und die Behandlung einzuleiten. Als IHCA kann jeder Kreislaufstillstand definiert werden, der auf dem Krankenhausgelände auftritt. Dies kann einen Kreislaufstillstand bei Patienten, Krankenhausbesuchern oder Personal in einer Vielzahl von Krankenhausumgebungen umfassen. Bei IHCA können BLS- und ALS-Interventionen häufig gleichzeitig beginnen und stattfinden (siehe Abb. 2). Diese Leitlinien basieren auf dem ILCOR CoSTR [2], den ERC-ALS-Leitlinien 2015 [24] und den ERC-Qualitätsstandards für CPR-Praxis und -Training [98].

Das ILCOR hat eine systematische Untersuchung der akkreditierten Ausbildung in erwachsenen ALS durchgeführt. Die Untersuchung schloss acht Beobachtungsstudien ein und identifizierte Vorteile von ALS für ROSC und das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus oder nach 30 Tagen [19]. Das ILCOR führte auch eine systematische Untersuchung des Team- und Führungstrainings durch, welche 16 RCT und drei Beobachtungsstudien umfasste, in denen ein Nutzen für das Überleben der Patienten sowie die Fähigkeiten identifiziert wurden [19].

Ersthelfer

Die klinischen Fähigkeiten eines Ersthelfers können von nichtklinischen Mitarbeitern, die in BLS geschult sind, bis zu ALS-Providern reichen. Unabhängig vom Ausbildungsstand besteht die erste Maßnahme des Ersthelfers darin, einen Kreislaufstillstand zu erkennen, sofort mit der Reanimation zu beginnen, Hilfe zu rufen und eine schnelle Defibrillation durchzuführen. Verzögerungen beim Beginn der Behandlung verringern die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Outcomes [99, 100].

Das Verfahren für den Hilferuf kann sich zwischen Krankenhäusern oder Standorten innerhalb eines Krankenhauses unterscheiden. Wenn der Helfer allein ist, muss er möglicherweise den Patienten verlassen, um Hilfe zu rufen. Wenn ein Telefonsystem zum Rufen des Notfallteams verwendet wird, soll die europäisch einheitliche Nummer (2222) verwendet werden [101].

Nach Abschluss der ersten Maßnahmen und vorausgesetzt, dass genügend Personal zur Verfügung steht, soll das Personal die ALS-Ausrüstung holen und die Übergabe an das Reanimationsteam vorbereiten, indem es entweder das SBAR- (Situation-Background-Assessment-Recommendation) oder das RSVP-System (Reason-Story-Vital Signs-Plan) verwendet [27, 102, 103]. Jeder klinische Bereich in einem Krankenhaus soll das Patientenkollektiv, das Risiko eines Kreislaufstillstands und die geografische Lage (d. h. die Entfernung, die das Reanimationsteam zurücklegen muss) berücksichtigen, um den spezifischen Schulungsbedarf des Personals zu ermitteln.

Reanimationsteam

Das Reanimationsteam kann die Form eines traditionellen Kreislaufstillstandsteams haben, das nur auf Kreislaufstillstandsereignisse reagiert, oder eines medizinischen Notfallteams, das sowohl auf Kreislaufstillstand als auch auf kritisch kranke Patienten reagiert. Das ILCOR empfiehlt eine akkreditierte ALS-Schulung für medizinisches Personal (schwache Empfehlung aufgrund sehr geringer Sicherheit), da die ALS-Schulung mit einem erhöhten ROSC- und Patientenüberleben verbunden ist [19]. Das ILCOR empfiehlt auch die Durchführung von Team- und Führungstraining (schwache Empfehlung basierend auf Evidenz mit sehr geringer Sicherheit), da diese mit verbesserten Patienten- und Prozessergebnissen assoziiert sind [19]. Reanimationsteams bilden sich häufig ad hoc, abhängig von den Dienstplänen im Krankenhaus, und umfassen Personen aus einer Reihe von Fachgebieten (z. B. Akutmedizin, Kardiologie, Intensivmedizin). Mangelndes Wissen über die Rollen der Teammitglieder, einschließlich der Person, die als Teamleiter fungiert, kann zu Fehlern bei der Reanimation bei IHCA führen [104, 105]. Eine Teambesprechung zu Beginn jeder Schicht zur Vorstellung und Rollenverteilung kann die effektive Teamarbeit während der Reanimation unterstützen.

Ausrüstung

Krankenhäuser sollen sicherstellen, dass klinische Bereiche sofort Zugang zu Equipment und Medikamenten haben, um eine schnelle Reanimation des Patienten bei Kreislaufstillstand zu ermöglichen. Fehlende oder fehlerhafte Geräte tragen zu Verzögerungen bei der Behandlung bei [104, 106]. Die Ausrüstung soll im gesamten Krankenhaus standardisiert sein und die Ausrüstung regelmäßig überprüft werden.

Behandlung des prähospitalen Kreislaufstillstands

Dieser Abschnitt gibt einen Überblick über spezifische ALS-Problematiken im Zusammenhang mit der Reanimation beim prähospitalen Kreislaufstillstand. Weitere Informationen finden Sie in den Abschnitten Lebensrettende Basismaßnahmen (BLS), Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen, Versorgungssystem, Epidemiologie, Postreanimationsbehandlung und Ethik. Das Ziel von erweiterten Reanimationsmaßnahmen während der präklinischen Reanimation ist es, so früh wie möglich die gleichen Interventionen wie im Krankenhaus bereitzustellen und den Patienten schnellstmöglich in das Krankenhaus zu bringen, wenn die Interventionen außerhalb des Krankenhauses nicht möglich sind.

Drei systematische ILCOR-Untersuchungen wurden identifiziert [107–109]. Eine fokussierte Suche am 13. März, die sich auf klinische Studien und Reviews seit dem 1. Januar 2015 beschränkte, identifizierte 612 Artikel. Die Titel und Abstracts wurden gescreent und die entsprechenden Artikel eingeschlossen.

Initiale ALS-Behandlung von OHCA

Mehrere Patienten- und CPR-Faktoren beeinflussen das Ergebnis eines OHCA (Tab. 3). Kommunale Programme zur Laienreanimation und AED-Anwendung verbessern die Ergebnisse von OHCA [110]. Thoraxkompressionen und frühe Defibrillation sind die Eckpfeiler der CPR bei OHCA. Die einzige definitive Behandlung für VF bleibt die sofortige Defibrillation [111].

Patient

Alter

Geschlecht

Komorbiditäten

Herzfunktion

Lungenfunktion

Nierenfunktion

Trauma

Spezielle Umstände

Reanimation

Örtlichkeit (privat vs. Öffentlichkeit)

Beobachteter vs. nichtbeobachteter Kreislaufstillstand

Ersthelfer-CPR

Art der CPR des Ersthelfers (nur Thoraxkompression vs. Standard)

Initialer Rhythmus des Kreislaufstillstands

Verwendung von AED durch Ersthelfer

Zeit bis Rückkehr des spontanen Kreislaufs

Adaptiert von Kandala 2017 [49]. AED bezeichnet die automatisierte externe Defibrillation, CPR die kardiopulmonale Reanimation

Rettungsdienst-Personal und Interventionen

Das ILCOR führte eine systematische Untersuchung der Rettungsdienstexposition gegenüber OHCA und der Erfahrung mit OHCA hinsichtlich des Überlebens des Patienten durch [107]. Die größte Studie in dieser Übersichtsarbeit stellte einen Zusammenhang zwischen der Exposition von Notfallsanitätern gegenüber einem OHCA, definiert als die Anzahl der Einsätze eines Notfallsanitäters bei einem OHCA, und dem Überleben des Patienten bis zur Krankenhausentlassung her [112]. Eine zunehmende Exposition in den letzten drei Jahren war mit einem erhöhten Überleben bis zur Entlassung verbunden: ≤ 6 Expositionen (Kontrollgruppe), > 6–11 Expositionen (angepasstes Odds Ratio [aOR] 1,26, 95 %-CI 1,04–1,54), 11–17 Expositionen (aOR 1,29, 95 %-CI 1,04–1,59), > 17 Expositionen (aOR 1,50, 95 %-CI 1,22–1,86) [112]. Eine weitere große Beobachtungsstudie zeigte, dass eine erhöhte Exposition des behandelnden Notfallsanitäters mit einem erhöhten ROSC verbunden war (< 15 Expositionen, Kontrollgruppe vs. ≥ 15 Expositionen, aOR 1,22, 95 %-CI 1,11–1,36) [113]. Der ILCOR CoSTR kam zu dem Schluss, dass Rettungsdienste die Exposition ihres klinischen Personals bei der Reanimation überwachen und Strategien implementieren sollen, um eine niedrige Exposition anzugehen oder sicherzustellen, dass die behandelnden Teams über Mitglieder verfügen, die erst kürzlich exponiert waren (schwache Empfehlung, sehr niedrige Sicherheit der Evidenz).

Abbruch der Reanimation – Regeln

ADR-Regeln (Abbruch der Reanimation) werden von vielen Rettungsdiensten verwendet. Eine systematische Untersuchung des ILCOR zur Verwendung von ADR-Regeln [109] ergab, dass die Umsetzung der derzeit verwendeten ADR-Regeln einige Patienten mit potenziellen Überlebenschancen nicht berücksichtigt. Das ILCOR empfahl die Verwendung der ADR-Regeln, um Ärzte bei der Entscheidung zu unterstützen, ob Wiederbelebungsmaßnahmen am Notfallort eingestellt werden sollen oder ob der Patient unter laufender Reanimation ins Krankenhaus transportiert werden soll (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz). Entscheidungen zur Beendigung der Reanimation sollen auch den lokalen rechtlichen, organisatorischen und kulturellen Kontext berücksichtigen. Rettungskräfte, die in Systemen arbeiten, in denen ADR durch nichtärztliches Personal nicht legal oder nicht kulturell akzeptabel ist, sollen Patienten unter laufender Reanimation ins Krankenhaus transportieren. Der Abschnitt Ethik enthält spezifischere Anleitungen zur Anwendung der Regeln zum Abbruch der Reanimation.

Behandlung in Reanimationszentren

In einer systematischen Untersuchung des ILCOR wurden die Vorteile der Versorgung in einem speziellen Reanimationszentrum bewertet [19, 108]. Die daraus resultierenden ILCOR-Behandlungsempfehlungen umfassen:

• Wir empfehlen, erwachsene Patienten mit nichttraumatischem Kreislaufstillstand eher in Reanimationszentren als in Nichtreanimationszentren zu behandeln (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenzsicherheit).

• Wir können keine Empfehlung für oder gegen eine regionale Triage von OHCA-Patienten zu einem Reanimationszentrum durch den Rettungsdienst (Bypass-Protokolle) oder sekundären Verlegungstransport abgeben.

Weitere Informationen zu Reanimationszentren finden Sie in den Abschnitten „Systeme retten Leben“ und „Postreanimationsbehandlung“.

ALS-Behandlung Algorithmus

Ein Kreislaufstillstand ist entweder mit schockbaren Rhythmen (Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie [VF/pVT]) oder nichtschockbaren Rhythmen (Asystolie und pulslose elektrische Aktivität [PEA]) verbunden. Der Hauptunterschied bei der Behandlung von schockbaren Rhythmen ist die Notwendigkeit eines Defibrillationsversuchs. Andere Interventionen, einschließlich hochwertiger Thoraxkompressionen mit minimaler Unterbrechung, Atemwegsmanagement und Beatmung, venöser Zugang, Verabreichung von Adrenalin und die Identifikation und Behandlung reversibler Ursachen, sind bei allen Kreislaufstillständen gleich. Der ALS-Algorithmus (Abb. 3) bietet einen Überblick über die wichtigsten Interventionen. Tab. 4 enthält eine schrittweise Zusammenfassung [24]. Diese basieren auf dem Expertenkonsens der Autoren. Der ALS-Algorithmus zum Kreislaufstillstand ist auf alle Kreislaufstillstände anwendbar. Zusätzliche Maßnahmen können bei einen Kreislaufstillstand angezeigt sein, der durch besondere Umstände verursacht wird.

Medikament/Verfahren	Indikation	Zeitliche Koordinierung	Dosis/Verabreichungsart	Anmerkungen
Vagales Manöver	Schmale QRS-Tachykardie Breite QRS-Tachykardie	–	Mit ausreichender Kraft in eine 10-ml-Spritze blasen und den Kolben bewegen lassen	Am besten in Rückenlage mit erhöhter Beinlagerung [114–117]
Adenosin	Schmale QRS-Tachykardie Breite QRS-Tachykardie	Empfohlen, wenn Vagusmanöver fehlschlägt	Stufenweise, beginnend bei 6 mg, gefolgt von 12 mg IV Eine Dosis von 18 mg soll dann in Betracht gezogen werden	Wenn keine Anzeichen einer Präexzitation beim Ruhe-EKG vorliegen [118–120] Berücksichtigen Sie bei einer Dosis von 18 mg die Verträglichkeit/Nebenwirkungen des einzelnen Patienten
Verapamil oder Diltiazem	Schmale QRS-Tachykardie	In Betracht ziehen, wenn Vagusmanöver und Adenosin fehlschlagen	Verapamil (0,075–0,15 mg/kg IV [durchschnittlich 5–10 mg] über 2 min) Diltiazem (0,25 mg/kg IV [durchschnittlich 20 mg] über 2 min)	Soll bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität und bei HF mit reduzierter LV-Ejektionsfraktion (< 40 %) vermieden werden [118, 120–125]
Betablocker (IV Esmolol oder Metoprolol)	Schmale QRS-Tachykardie	In Betracht ziehen, wenn Vagusmanöver und Adenosin fehlschlagen	Esmolol (0,5 mg/kg IV Bolus oder 0,05–0,3 mg/kg/min Infusion) Metoprolol (2,5–15 mg IV in 2,5 mg Boli)	Wirksamer bei der Senkung der Herzfrequenz als bei der Beendigung der Tachykardie [124, 126–128]
Procainamid	Breite QRS-Tachykardie	In Betracht ziehen, wenn Vagusmanöver und Adenosin fehlschlagen	10–15 mg/kg IV über 20 min	[129, 130]
Amiodaron	Schmale und breite QRS-Tachykardie	In Betracht ziehen, wenn Vagusmanöver und Adenosin fehlschlagen	300 mg IV über 10–60 min je nach Umständen – gefolgt von einer Infusion von 900 mg in 24 h	[131, 132]
Magnesium	Polymorphe breite QRS-Tachykardie (Torsades de Pointes [TdP])	–	2 g IV über 10 min. Kann bei Bedarf einmal wiederholt werden	Magnesium kann TdP-Episoden unterdrücken, ohne die QT-Zeit notwendigerweise zu verkürzen, selbst wenn die Magnesiumkonzentration im Serum normal ist [133, 134]

(Medikamente können im Notfall über periphervenöse Zugänge verabreicht werden. HF Herzinsuffizienz, LV linksventrikulär)

Manuelle Defibrillation

Defibrillation ist eine wichtige Komponente der CPR, da sie das Potenzial hat, VF/pVT zu beenden und ROSC zu erreichen. Eine Defibrillation ist bei etwa 20 % der Kreislaufstillstände angezeigt. Da ihre Wirksamkeit mit der Zeit und der VF-Dauer abnimmt, müssen Defibrillationsversuche rechtzeitig erfolgen unter Beibehaltung von Effizienz und Sicherheit. Kenntnisse in der Anwendung eines Defibrillators (manuell oder AED) sind der Schlüssel für Helfer, die fortgeschrittene Reanimationsmaßnahmen durchführen. Rettungskräfte, die einen manuellen Defibrillator verwenden, sollen anstreben, weniger als 5 s zu benötigen, um einen schockbaren Rhythmus des Kreislaufstillstands zu erkennen und die Entscheidung zur Schockabgabe zu treffen, um die Unterbrechung der Thoraxkompressionen zu minimieren.

Seit 2015 beziehen sich die Defibrillationsleitlinien des ERC ausschließlich auf biphasische Energiewellenformen und in diesen Leitlinien für 2021 nur auf die Verwendung von Defibrillationselektroden (anstelle von Paddles) [24].

Die Evidenz für diesen Abschnitt basiert auf den ILCOR 2020 CoSTR, den ERC-2015-ALS-Richtlinien und dem Expertenkonsens [2, 24, 110].

Strategien zur Minimierung der Peri-Schock-Pause

Die Verzögerung zwischen dem Unterbrechen der Thoraxkompressionen und der Schockabgabe (die Prä-Schock-Pause) muss auf ein absolutes Minimum beschränkt werden; selbst eine Verzögerung von 5 bis 10 s verringert die Wahrscheinlichkeit, dass der Schock erfolgreich ist [135–140]. Die Prä-Schock-Pause kann auf weniger als 5 s reduziert werden, indem die Thoraxkompressionen während des Aufladens des Defibrillators fortgesetzt werden und indem das Team von einem Teamleader koordiniert wird, der effektiv kommuniziert [141, 142]. Die Sicherheitsüberprüfung zur Vermeidung eines Kontakts des Retters mit dem Patienten im Moment der Defibrillation soll schnell, aber effizient durchgeführt werden. Die Verzögerung zwischen der Schockabgabe und der Wiederaufnahme der Thoraxkompressionen (Pause nach dem Schock) wird minimiert, indem die Thoraxkompressionen nach der Schockabgabe sofort wieder aufgenommen werden [2]. Wenn klinische und physiologische Anzeichen für einen ROSC vorliegen (z. B. arterielle Wellenform, Anstieg des etCO₂), können die Thoraxkompressionen für eine Rhythmusanalyse kurz unterbrochen werden. Der gesamte Prozess der manuellen Defibrillation soll mit einer Unterbrechung der Thoraxkompressionen in weniger als 5 s erreichbar sein.

Reanimation versus Defibrillation als Erstbehandlung

Eine systematische Übersichtsarbeit des ILCOR aus dem Jahr 2020 untersuchte, ob eine bestimmte Zeitspanne (typischerweise 1,5–3 min) der Thoraxkompressionen vor der Schockabgabe im Vergleich zu einer kurzen Zeitspanne der Herzdruckmassage vor der Schockabgabe die Ergebnisse der Reanimation beeinflusst. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht, wenn die Reanimation bis zu 180 s vor dem Defibrillationsversuch durchgeführt wurde, verglichen mit der direkten Rhythmusanalyse und Defibrillationsversuch [110]. Daher wird die routinemäßige Durchführung von Thoraxkompressionen über eine vordefinierte Dauer (z. B. 2–3 min) vor der Rhythmusanalyse und der Abgabe eines Schocks nicht empfohlen. Rettungskräfte sollen bei einem nichtbeobachteten Kreislaufstillstand eine kurze Reanimation durchführen, bis der Defibrillator für die Rhythmusanalyse bereit ist (schwache Empfehlung, Evidenz mit geringer Gewissheit). Die Defibrillation soll dann, wenn angezeigt, ohne Verzögerung durchgeführt werden. Eine sofortige Defibrillation von VF jeglicher Amplitude soll am Ende eines jeden 2‑Minuten-Zyklus versucht werden.

In den ERC-ALS-Leitlinien von 2015 heißt es, dass bei Zweifeln, ob es sich bei dem Rhythmus um eine Asystolie oder ein extrem feines VF handelt, keine Defibrillation versucht werden soll; stattdessen sollen die Thoraxkompressionen und Beatmung fortgesetzt werden [24]. Wir möchten klarstellen, dass ein Schock gegeben werden soll, wenn der Rhythmus eindeutig als VF beurteilt wird.

Vorausschauendes Laden des Defibrillators

Bei dieser Methode wird der Defibrillator geladen, wenn sich das Ende eines Kompressionszyklus nähert, aber bevor der Rhythmus überprüft wird. Wenn die Herzdruckmassage kurz unterbrochen wird, um den Rhythmus zu überprüfen, kann sofort ein Schock von einem bereits aufgeladenen Defibrillator abgegeben werden (wenn dies indiziert ist), sodass eine weitere Thoraxkompression vermieden wird, während der Defibrillator aufgeladen wird. Diese Methode wurde vom ILCOR im Jahr 2020 überprüft, da die Technik bereits als Alternative zur herkömmlichen Sequenz eingesetzt wird [143]. Studien an Reanimationspuppen zeigen, dass das vorzeitige Aufladen möglich ist und die Gesamtunterbrechung der Thoraxkompressionen reduzieren kann, aber die Pausendauer vor und nach dem Schock erhöht. Diese Technik kann eine vernünftige Alternative für gut ausgebildete Teams sein, um die Pausendauer vor und nach dem Schock zu minimieren. Klinische Studien sind erforderlich, um die beste Technik für die manuelle Defibrillation zu bestimmen.

Sichere Verwendung von Sauerstoff während der Defibrillation

In einer mit Sauerstoff angereicherten Atmosphäre kann die Funkenbildung durch schlecht angewendete Defibrillatorpaddles einen Brand und erhebliche Verbrennungen beim Patienten verursachen [144–149]. Obwohl Defibrillationselektroden im Hinblick auf Lichtbogenbildung und Funkenbildung sicherer sind als Paddles, bleiben die Empfehlungen für die sichere Verwendung von Sauerstoff während der Defibrillation in diesen Richtlinien unverändert. Die Brandgefahr während eines Defibrillationsversuchs kann durch die folgenden Vorsichtsmaßnahmen minimiert werden:

• Nehmen Sie die Sauerstoffmaske oder Nasenkanüle ab und platzieren Sie sie mindestens 1 m vom Brustkorb des Patienten entfernt.

• Lassen Sie den Beatmungsbeutel oder das Beatmungsgerät an den Endotrachealtubus oder den supraglottischen Atemweg angeschlossen. Evtl. vorhandener Sauerstoffaustritt wird vom Brustkorb weggeleitet.

• Wenn der Patient an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist, z. B. im Operationssaal oder auf der Intensivstation, lassen Sie den Beatmungsschlauch an den Endotrachealtubus angeschlossen.

Kontakt der Elektroden mit dem Brustkorb und deren anatomische Position

Seit den Leitlinien von 2015 gibt es keine neuen Erkenntnisse über die optimale Position der Defibrillationselektroden [24]. Die im Folgenden beschriebenen Techniken zielen darauf ab, externe Defibrillationselektroden (selbstklebende Pads) in einer optimalen Position zu platzieren, um die transmyokardiale Stromdichte zu maximieren und die transthorakale Impedanz zu minimieren. In keiner Humanstudie wurde die Padposition als Determinante für ROSC oder Überleben nach VF/pVT untersucht [110]. Der transmyokardiale Strom während der Defibrillation ist wahrscheinlich am größten, wenn die Elektroden so platziert werden, dass der Bereich des Herzens, der fibrilliert (z. B. Ventrikel bei VF/pVT, Vorhöfe bei AF), direkt zwischen ihnen liegt. Daher ist die optimale Elektrodenposition für ventrikuläre und atriale Arrhythmien möglicherweise nicht dieselbe.

Elektrodenplatzierung bei ventrikulären Arrhythmien und Kreislaufstillstand.

Platzieren Sie die Elektroden in der konventionellen anterolateralen (sternal-apikalen) Position. Die rechte (sternale) Elektrode wird rechts vom Sternum, unterhalb des Schlüsselbeins platziert. Die apikale Elektrode wird in der linken mittleren Axillarlinie platziert, ungefähr auf Höhe der V6-EKG-Elektrode. Die Position soll frei von jeglichem Brustgewebe sein [150]. Es ist wichtig, dass die Elektrode ausreichend seitlich angebracht ist (Abb. 4) und in der Praxis soll die Elektrode direkt unter der Achselhöhle platziert werden [151]. Andere akzeptable Elektrodenpositionen sind:

• Anbringung der beiden Elektroden an der seitlichen Brustwand, eine auf der rechten und die andere auf der linken Seite (biaxillär).

• Eine Elektrode in der standardmäßigen apikalen Position und die andere auf dem rechten oberen Rücken.

• Eine Elektrode anterior, über dem linken Präkordium, und die andere Elektrode posterior zum Herzen knapp unterhalb des linken Schulterblatts.

Jede Elektrode kann in jeder Position platziert werden (Apex oder sternal). Eine Beobachtungsstudie bei Patienten, die sich einer elektiven Kardioversion mit externen Defibrillatorelektroden unterzogen, zeigte, dass die transthorakale Impedanz niedriger war, wenn die Elektroden in kraniokaudaler Richtung ausgerichtet waren [152]. Ziehen Sie eine Rasur der Brust in Betracht, wenn diese sehr behaart ist und die Elektroden nicht fest haften. Verzögern Sie die Schockabgabe nicht und ziehen Sie ggf. alternative Polsterpositionen in Betracht.

Elektrodenplatzierung für atriale Arrhythmien.

Vorhofflimmern wird normalerweise durch funktionelle Wiedereintrittskreise im linken Vorhof aufrechterhalten. Da sich das linke Atrium posterior im Thorax befindet, können Padpositionen, die zu einem posterioren Strompfad führen, theoretisch bei atrialen Arrhythmien wirksamer sein. Obwohl einige Studien gezeigt haben, dass die anteroposteriore Elektrodenplatzierung effektiver ist als die traditionelle anteroapikale Position bei der elektiven Kardioversion von Vorhofflimmern [153, 154], konnte die Mehrheit keinen klaren Vorteil einer bestimmten Elektrodenposition zeigen [155–158]. Die Wirksamkeit der Kardioversion ist möglicherweise weniger abhängig von der Elektrodenposition, wenn biphasische impedanzkompensierte Impulsformen verwendet werden [157–159]. Die folgenden Elektrodenpositionen sind sicher und effektiv für die Kardioversion von atrialen Arrhythmien:

• Traditionelle sternal-apikale Position.

• Anteroposteriore Position (eine Elektrode anterior über dem linken Präkordium und die andere Elektrode posterior zum Herzen, knapp unterhalb des linken Schulterblatts).

Platzierung der Elektrode zur Vermeidung implantierter medizinischer Geräte.

Immer mehr Patienten werden mit implantierbaren medizinischen Geräten vorgestellt (z. B. permanenter Schrittmacher, implantierbarer Kardioverter-Defibrillator [ICD]). Für diese Patienten werden medizinische Notfallarmbänder empfohlen. Diese Geräte können während der Defibrillation beschädigt werden, wenn der Strom über Elektroden, welche direkt über dem Gerät platziert wurden, abgegeben wird [160, 161]. Platzieren Sie die Elektroden vom Gerät entfernt (mindestens 8 cm) oder verwenden Sie eine alternative Elektrodenposition (anterior-lateral, anterior-posterior) [160, 162].

„Hands-on“-Defibrillation

Durch die Ermöglichung kontinuierlicher Thoraxkompressionen während der Abgabe des Defibrillationsschocks kann bei der manuellen Defibrillation die Peri-Schock-Pause minimiert und die Fortsetzung der Thoraxkompressionen während der Defibrillation ermöglicht werden. Die Vorteile dieses Ansatzes sind nicht bewiesen, und weitere Studien sind erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Technik zu beurteilen. In einer Post-hoc-Analyse einer multizentrischen Studie wurde kein Vorteil festgestellt, wenn Schocks ohne Unterbrechung der manuellen oder mechanischen Herzdruckmassage abgegeben wurden [163]. Nur elektrische Schutzhandschuhe der Klasse 1, nicht aber klinische Standard-Untersuchungshandschuhe (oder bloße Hände) bieten ein sicheres Maß an elektrischer Isolierung für die „Hands-on“-Defibrillation [164]. Seit den Leitlinien von 2015 wurden keine neuen Studien durchgeführt, und die Empfehlung bleibt daher unverändert [24].

Beatmungsphase

Der positive endexspiratorische Druck (PEEP) erhöht die transthorakale Impedanz und soll während der Defibrillation nach Möglichkeit minimiert werden. Ein Auto-PEEP (Gaseinschluss) kann bei Patienten mit Asthma besonders hoch sein und höhere Energiewerte als üblich für die Defibrillation erforderlich machen [165].

Ein Schock versus drei aufeinanderfolgende Schocks

Im Jahr 2010 wurde empfohlen, dass, wenn eine Defibrillation erforderlich ist, ein einzelner Schock mit sofortiger Wiederaufnahme der Herzdruckmassage nach dem Schock verabreicht werden soll [166, 167]. Diese Empfehlung wurde aus zwei Gründen ausgesprochen. Erstens, um Unterbrechungen der Herzdruckmassage während des Schocks zu minimieren, und zweitens, um angesichts der größeren Wirksamkeit biphasischer Schocks, wenn ein biphasischer Schock keine Defibrillation bewirkt hat, eine weitere Periode der Thoraxkompressionen zu ermöglichen. Studien konnten nicht zeigen, dass eine bestimmte Schockstrategie für das Überleben von Vorteil ist [168, 169]. Es gibt keine schlüssigen Hinweise darauf, dass eine Einzelschockstrategie im Vergleich zu drei aufeinanderfolgenden Schocks für ROSC oder das Wiederauftreten von VF von Vorteil ist. Angesichts der Hinweise, dass das Outcome durch die Minimierung von Unterbrechungen der Thoraxkompressionen verbessert wird, empfehlen wir im Jahr 2021 weiterhin Einzelschocks für die meisten Situationen (siehe unten).

Wenn eine Defibrillation gerechtfertigt ist, geben Sie einen einzelnen Schock ab und setzen Sie die Thoraxkompressionen unmittelbar nach dem Schock fort [110]. Verzögern Sie die Reanimation nicht für eine erneute Rhythmusanalyse oder eine Pulskontrolle unmittelbar nach der Defibrillation. Setzen Sie die Reanimation für 2 min fort, bis eine erneute Rhythmusanalyse durchgeführt und ein weiterer Schock verabreicht wurde (falls angezeigt). Selbst wenn der Defibrillationsversuch erfolgreich ist, dauert es einige Zeit, bis sich der Post-Schock-Kreislauf etabliert hat, und es ist sehr selten, dass unmittelbar nach der Defibrillation ein Puls tastbar ist [170, 171]. Die Patienten können über 2 min pulslos bleiben, und die Dauer der Asystolie vor dem ROSC kann bei bis zu 25 % der erfolgreichen Schocks länger als 2 min sein [172]. Bei Patienten, bei denen durch die Defibrillation ein perfundierender Rhythmus erreicht wird, ist die Auswirkung der Thoraxkompressionen auf die erneute Induktion von VF nicht klar [173].

Wenn ein Patient einen beobachteten und nachgewiesenen Kreislaufstillstand hat (z. B. im Katheterlabor oder in einem überwachten Intensivbereich innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses) und ein manueller Defibrillator schnell verfügbar ist:

• Stellen Sie den Kreislaufstillstand fest und rufen Sie um Hilfe.

• Ist der anfängliche Herzrhythmus ein VF/VT, geben Sie bis zu drei schnell aufeinanderfolgende Schocks.

• Überprüfen Sie nach jeder Defibrillation kurz, ob sich der Rhythmus geändert hat und wenn zutreffend, ob ein ROSC vorliegt.

• Starten Sie die Thoraxkompressionen und setzen Sie die Reanimation 2 min lang fort, wenn der dritte Schock nicht erfolgreich ist.

Diese Dreischockstrategie kann auch zu Beginn eines beobachteten durch VF/VT ausgelösten Kreislaufstillstands überlegt werden, wenn der Patient bereits an einen manuellen Defibrillator angeschlossen ist. Obwohl es keine Daten gibt, die eine Dreischockstrategie unter diesen Umständen unterstützen, ist es unwahrscheinlich, dass die Thoraxkompressionen die bereits sehr hohe Chance auf einen ROSC verbessern, wenn Defibrillation früh in der elektrischen Phase unmittelbar nach dem Einsetzen von VF/pVT erfolgt (Expertenmeinung).

Analyse der Flimmercharakteristik

Es ist möglich, den Erfolg der Defibrillation mit unterschiedlicher Zuverlässigkeit aus der Flimmercharakteristik vorherzusagen [174–196]. Wenn die optimalen Defibrillationswellenformen und der optimale Zeitpunkt der Schockabgabe in prospektiven Studien ermittelt werden können, soll es möglich sein, die Abgabe erfolgloser Hochenergieschocks zu verhindern und die Myokardschädigung zu minimieren. Diese Technologie wird derzeit aktiv entwickelt und untersucht, aber die derzeitige Sensitivität und Spezifität sind nicht ausreichend, um eine Einführung der VF-Wellenformanalyse in die klinische Praxis zu ermöglichen. Obwohl eine große RCT [197] und 20 Beobachtungsstudien [198–217], die seit der Überarbeitung der Leitlinien 2010 veröffentlicht wurden [166, 167], vielversprechende Ergebnisse und einige Verbesserungen dieser Technologie gezeigt haben, gibt es nach wie vor keine ausreichende Evidenz, um den routinemäßigen Einsatz der VF-Wellenformanalyse zur Bestimmung des optimalen Zeitpunkts für einen Schockversuch zu unterstützen [2, 110].

Impulsformen

Biphasische Impulsformen sind mittlerweile als sichere und effektive Impulsformen für die Defibrillation etabliert. Biphasische Defibrillatoren kompensieren die großen Schwankungen der transthorakalen Impedanz durch elektronische Anpassung der Impulsformgröße und -dauer, um eine optimale Stromabgabe an das Myokard zu gewährleisten, unabhängig von der Größe des Patienten (Impedanzkompensation). Es gibt zwei Haupttypen von biphasischen Impulsformen: die biphasische abgeschnittene Exponentialimpulsform und die geradlinige biphasische Impulsform. Eine gepulste biphasische Impulsform, bei welcher der Strom schnell zwischen der Grundlinie und einem positiven Wert oszilliert, bevor er in ein negatives Muster invertiert, ist ebenfalls im klinischen Einsatz [24].

Energieniveaus

Die Defibrillation erfordert die Abgabe einer ausreichenden elektrischen Energie, um eine kritische Masse des Myokards zu defibrillieren, die Wellenfronten des VF zu beseitigen und die Wiederherstellung der spontanen synchronisierten elektrischen Aktivität in Form eines organisierten Rhythmus zu ermöglichen. Die optimale Energie für die Defibrillation ist diejenige, die eine Defibrillation bei minimaler Schädigung des Myokards erreicht [218]. Die Auswahl eines geeigneten Energieniveaus reduziert auch die Anzahl der wiederholten Schocks, was wiederum die Myokardschädigung begrenzt [219].

Optimale Energieniveaus für die Defibrillation sind unbekannt. Die Empfehlungen für Energieniveaus basieren auf einem Konsens nach sorgfältiger Durchsicht der aktuellen Literatur. Obwohl die abgegebenen Energiewerte für die Defibrillation ausgewählt werden, ist es der transmyokardiale Stromfluss, der die Defibrillation erreicht; der elektrische Strom korreliert gut mit der erfolgreichen Defibrillation und Kardioversion [220]. Die Energieniveaus für die Defibrillation sind gegenüber den Leitlinien von 2015 unverändert [24].

Erster Schock.

Es wurden relativ wenige Studien veröffentlicht, mit denen die aktuellen Defibrillationsenergieniveaus, die in den Leitlinien von 2010 festgelegt wurden, verfeinert werden können [221]. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine biphasische Wellenform oder ein biphasisches Gerät effektiver ist als das andere. Die Wirksamkeit des ersten Schocks mit biphasischer abgeschnittener Exponentialimpulsform unter Verwendung von 150 bis 200 J wurde mit 86–98 % angegeben [222–226]. Die Wirksamkeit des ersten Schocks mit geradliniger biphasischer Impulsform unter Verwendung von 120 J wurde mit 85 % angegeben [227]. Vier Studien haben eine Gleichwertigkeit mit biphasischer Defibrillation mit niedriger und höherer Anfangsenergie nahegelegt [228–231], obwohl man vermutet hat, dass eine anfängliche Defibrillation mit niedriger Energie (150 J) mit einem besseren Überleben verbunden ist [232]. Obwohl Humanstudien keine Schädigung (erhöhte Biomarker, EKG-Veränderungen, Ejektionsfraktion) durch eine biphasische Wellenform bis zu 360 J gezeigt haben [228, 233], haben mehrere Tierstudien das Potenzial für eine Schädigung bei höheren Energiewerten nahegelegt [234–237].

Der anfängliche biphasische Schock soll nicht weniger als 120 J für geradlinige biphasische Impulsformen und mindestens 150 J für biphasische abgeschnittene Exponentialimpulsformen betragen. Bei gepulsten biphasischen Impulsformen beginnen Sie bei 120–150 J. Idealerweise soll die anfängliche biphasische Schockenergie mindestens 150 J für alle biphasischen Impulsformen betragen, um die Energieniveaus über alle Defibrillatoren hinweg zu vereinfachen, insbesondere weil die Art der von einem Defibrillator abgegebenen Impulsform nicht gekennzeichnet ist. Die Hersteller sollen das effektive Impulsform-Energieniveau auf der Vorderseite des biphasischen Defibrillators angeben. Wenn dem Helfer die empfohlenen Energieeinstellungen des Defibrillators nicht bekannt sind, verwenden Sie bei einem Erwachsenen die höchste Energieeinstellung für alle Schocks (Expertenmeinung).

Zweiter und nachfolgender Schock.

Die Richtlinien von 2010 empfehlen entweder eine feste oder eine eskalierende Energiestrategie für die Defibrillation. Mehrere Studien zeigen, dass, obwohl eine eskalierende Strategie die Anzahl der Schocks, die zur Wiederherstellung eines organisierten Rhythmus erforderlich sind, im Vergleich zur biphasischen Defibrillation mit fester Dosis reduziert [238, 239], sich die ROSC-Raten oder das Überleben bis zur Krankenhausentlassung nicht signifikant zwischen den Strategien unterscheiden [228–230]. Umgekehrt zeigte ein biphasisches Protokoll mit festem Energieniveau hohe Kardioversionsraten (> 90 %), allerdings konnte eine signifikant niedrigere ROSC-Rate bei rezidivierendem VF nicht ausgeschlossen werden [240]. Mehrere innerklinische Studien, die eine eskalierende Schockenergiestrategie verwenden, haben eine Verbesserung der Kardioversionsraten (im Vergleich zu Protokollen mit fester Dosis) bei Nichtstillstandsrhythmen gezeigt [241–246].

Im Jahr 2020 gibt es weiterhin keine Anhaltspunkte, die für ein festes oder eskalierendes Energieprotokoll sprechen. Beide Strategien sind akzeptabel; wenn jedoch der erste Schock nicht erfolgreich ist und der Defibrillator in der Lage ist, Schocks mit höherer Energie abzugeben, ist es sinnvoll, die Energie für nachfolgende Schocks zu erhöhen.

Rezidivierendes Kammerflimmern (Refibrillation)

Das rezidivierende Auftreten von Fibrillationen wird normalerweise definiert als das „Wiederauftreten von Kammerflimmern“ (engl.: „ventricular fibrillation“, VF) während eines dokumentierten Kreislaufstillstands, welches nach der Beendigung eines VF auftritt, während der Patient durchgehend durch denselben Behandler betreut wird (normalerweise prähospital). Refibrillationen sind häufig und treten bei > 50 % der Patienten nach initialer Termination des VF durch Schockabgabe auf [238]. Zwei Studien konnten zeigen, dass die Abbruchraten des nachfolgenden Refibrillierens unverändert waren, wenn feste 120 J- bzw. 150 J-Schockprotokolle verwendet wurden [240, 247]. Eine größere Studie zeigte, dass die Abbruchraten der Refibrillation bei wiederholten 200 J-Schocks abnahmen, sofern nicht ein erhöhtes Energieniveau (360 J) gewählt wurde [238]. In einer retrospektiven Analyse war die Umwandlung von Kammerflimmern in einen regelrechten Rhythmus höher, wenn das Kammerflimmern zum ersten Mal nach einem kreislaufrelevantem Rhythmus aufgetreten war und nicht nach einer PEA oder Asystolie [248].

Ausgehend von einer größeren Studie, die einen Vorteil für anschließend höhere Energiestufen bei Refibrillation fand, empfehlen wir [238] folgendes Vorgehen: Wenn nach einer erfolgreichen Defibrillation mit ROSC ein defibrillierbarer Rhythmus auftritt und der eingesetzte Defibrillator höhere Energiestufen zu liefern vermag, ist es sinnvoll, die Energiestufen für die folgenden Schocks zu steigern.

Refraktäres Kammerflimmern

Refraktäres Kammerflimmern ist definiert als Fibrillation, die nach drei oder mehr Schocks persistiert. Sie tritt bei etwa 20 % der Patienten mit VF auf [238]. Die Dauer eines Kammerflimmerns korreliert negativ mit dem Reanimationserfolg des Patienten. Suchen Sie aktiv nach reversiblen Ursachen und behandeln Sie diese (Abb. 3 ALS-Algorithmus). Stellen Sie sicher, dass sich die Defibrillationsenergie auf der maximalen Einstellung befindet – ein Eskalationsprotokoll kann bei der Behandlung von refraktärem VF effektiver sein. Überprüfen Sie, ob die Defibrillationspads richtig platziert sind (insbesondere das apikale Pad bei anterolateraler Platzierung). Erwägen Sie eine alternative Platzierung der Defibrillationspads (z. B. anteroposterior).

Dual/Double Sequential Defibrillation.

Patienten mit refraktärem VF haben signifikant niedrigere Überlebensraten als Patienten, die auf die Standardwiederbelebungsmaßnahmen ansprechen. Bei der doppelt sequenziellen Defibrillation werden zwei Defibrillatoren verwendet, um zwei überlappende Schocks oder zwei schnelle sequenzielle Schocks abgeben zu können. Dabei erfolgt die Platzierung der Pads einmal mit dem jeweiligen Standard und zusätzlich entweder anterior-posterior oder anterior-lateral. Diese Technik wurde als mögliches Instrument zur Verbesserung der Terminierungsrate von VF vorgeschlagen. Das ILCOR gibt für die Benutzung der Double Sequential Defibrillation gegenüber der Standarddefibrillation bei Kreislaufstillstand mit refraktärem schockbarem Rhythmus nur eine bedingte Empfehlung ab. Grund dafür ist die Überprüfung der Effektivität dieser Technik anhand mehrere „case reports“ und einiger Observationsstudien [249–256]. Dabei zeigte sich eine sehr geringe Evidenz [2, 257].

Rhythmusanalyse während der Herzdruckmassage

Einige Defibrillatoren arbeiten mit neuen Softwaretechnologien zur verbesserten Eliminierung von EKG-Bewegungsartefakten, welche während der Thoraxkompressionen erzeugt werden. Damit kann die zugrunde liegende Impulsform in Echtzeit auch während einer Wiederbelebung angezeigt werden. Eine systematische Überprüfung durch das ILCOR fand keine Studien am Menschen, in denen diese Technologie evaluiert wurde, was zu einer nur bedingten Empfehlung aufgrund sehr geringer Evidenzlage führte. Das ILCOR empfiehlt daher keine routinemäßige Verwendung von Algorithmen zur Filterung von Artefakten bei der elektrokardiographischen Rhythmusanalyse während der Wiederbelebung [110]. Besonders vor dem Hintergrund fehlender Evidenz priorisiert das ILCOR die Vermeidung von Mehrkosten, die bei der Verwendung einer neuen Technologie entstünden. Die ILCOR-Arbeitsgruppe hob zudem hervor, dass bei einigen Rettungsdiensten bereits Algorithmen zur Artefaktfilterung für die Rhythmusanalyse während der Reanimation Anwendung finden, und ermutigte das präklinische Rettungspersonal nachdrücklich, über ihre Erfahrungen zu berichten, um eine entsprechende Evidenzbasis in der klinischen Praxis aufzubauen.

Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator.

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) werden zunehmend üblich, da die älter werdende Bevölkerung immer häufiger mit diesen Geräten versorgt wird. Eine Implantation erfolgt immer dann, wenn ein Patient durch eine lebensbedrohliche schockbare Arrhythmie akut gefährdet ist oder bereits ein solches Ereignis in der Vergangenheit aufgetreten ist. Üblicherweise implantiert man sie unter dem M. pectoralis unter der linken Klavikula ein (in ähnlicher Position wie Schrittmacher, von denen sie nicht unmittelbar unterschieden werden können). Seit Kurzem können extravasale Geräte subkutan in der linken Thoraxwand implantiert werden, wobei ein Kabel zur linken Seite des Sternums verläuft [258]. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten, kontrollierten Studie zeigte sich keine Unterlegenheit des subkutanen ICD gegenüber dem transvenösen ICD in Bezug auf gerätebedingte Komplikationen und nichtindizierte Schockabgaben [259].

Bei der Detektion eines defibrillierbaren Herzrhythmus gibt ein ICD über einen inneren im rechten Ventrikel liegenden Pacing-Draht unmittelbar ca. 40 J (ungefähr 80 J bei subkutanen Geräten) ab. Wird ein VF/VT festgestellt, wird ein ICD nicht mehr als achtmal entladen, kann aber beim Registrieren einer neuen VF/VT-Periode erneut gestartet werden. Patienten mit gebrochenen ICD-Kabeln können wiederholte innere Defibrillationen erleiden, wenn resultierende elektrische Störimpulse fälschlich als defibrillierbarer Herzrhythmus interpretiert werden. Unter diesen Umständen ist der Patient wahrscheinlich bei Bewusstsein, wobei das EKG eine relativ normale Frequenz anzeigt. Ein über dem ICD platzierter Magnet kann die Defibrillatorfunktion ausschalten [162].

Die Entladung eines ICD kann beim Patienten zu einer Kontraktion der Brustmuskulatur führen. Akzidentelle Übertragungen des Stromimpulses auf die Helfer sind beschrieben [260]. In Anbetracht der niedrigen Energiestufen, die von konventionellen ICD entladen werden, ist es unwahrscheinlich, dass ein Helfer zu Schaden kommt, allerdings sind das Tragen von Handschuhen und das Minimieren des Kontakts zum Patienten während der Entladung des Geräts sinnvoll. Der Oberflächenstrom von subkutanen ICD ist wesentlich höher und kann für den Retter einen spürbaren Schock verursachen [261, 262]. Die Kardioverter- und die Pacing-Funktion sollen nach einer externen Defibrillation immer reevaluiert werden, sowohl um das Gerät selbst als auch um die Pacing- und Defibrillatorreizschwelle der Leitungen zu überprüfen.

Die Schrittmacherimpulsspitzen von Geräten, die für unipolares Pacing programmiert sind, können die AED-Software und das Rettungspersonal verwirren und die Detektion von Kammerflimmern verhindern [263]. Die Diagnosealgorithmen moderner AED erkennen solche Impulsspitzen nicht.

Atemweg und Beatmung

Im Jahr 2015 empfahl das ERC einen schrittweisen Ansatz für das Atemwegsmanagement während der CPR [24]. Seit 2015 wurden drei große RCT zum Atemwegsmanagement für OHCA veröffentlicht [264–266]. Überprüfen Sie die neuesten ERC-Richtlinien für Atemwegsmanagement bei COVID-19.

In einer systematischen Überprüfung durch das ILCOR wurde untersucht, ob die Anwendung einer erweiterten („advanced airway management“, AAM) gegenüber einer alternativen Strategie zum Atemwegsmanagement den Reanimationserfolg verbessert [267, 268]. 78 Beobachtungsstudien wurden eingeschlossen; neun davon befassten sich mit der Frage des richtigen Zeitpunkts eines erweiterten Atemwegsmanagements. Es wurden elf kontrollierte Studien eingeschlossen, nur drei davon waren RCT [264–266]. Die erste dieser RCT verglich die frühe Trachealintubation (TI) mit der Beutelbeatmung (TI verzögert bis nach ROSC) durch Notärzte [265]. Das Ergebnis dieser Studie, an der mehr als 2000 Patienten teilnahmen, war uneindeutig (4,3 % gegenüber 4,2 % für das 28-Tage-Überleben mit günstigem funktionellem Ergebnis [CPC 1–2], kein signifikanter Unterschied). Bemerkenswerterweise betrug die Erfolgsrate trachealer Intubationen 98 %. In der Beutel-Maske-Beatmungsgruppe wurde bei 146 Patienten eine „Rettungsintubation“ (d. h. überkreuzend) durchgeführt, 100 davon aufgrund von Regurgitation. Ebenfalls untersucht wurden laryngeale Intubationen durch Notfallsanitäter in den USA mit 3000 prähospitalen Kreislaufstillständen. Dabei zeigte sich ein verbessertes 72-Stunden-Überleben (primäres Outcome) in der Gruppe, in der initial laryngeale anstelle von trachealen Intubationen vorgenommen wurden (18,2 % versus 15,3 %; p = 0,04) [266]. Die Erfolgsrate der trachealen Intubation betrug jedoch nur 51 %, was möglicherweise die niedrigere Überlebensrate in der Gruppe trachealer Intubationen erklärt. Die dritte dieser RCT war ein Vergleich initialer Anwendung einer supraglottischen i‑gel-Atemwegshilfe (SGA) gegenüber trachealer Intubation bei prähospitalem Kreislaufstillstand durch Paramedics im Vereinigten Königreich (UK) [264]. Unter den mehr als 9000 eingeschlossenen Patienten gab es keinen Unterschied im primären Outcome eines günstigen funktionellen Überlebens (mRS ≤ 3; 6,4 % gegenüber 6,8 %; P = 0,33).

In einer großen Beobachtungskohortenstudie der American Heart Association (AHA) zum IHCA unter Zuhilfenahme des Guidelines-Resuscitation-Registers (GWTG-R) wurden 43.314 Patienten untersucht, die innerhalb der ersten 15 min nach Kreislaufstillstand intubiert wurden. Diese wurden mit Patienten verglichen, die innerhalb derselben Zeit nach Kreislaufstillstand zwar die Indikation zur Intubation hatten, jedoch nicht intubiert wurden [269]. Die Zuordnung zu den einzelnen Gruppen basierte auf einem zeitabhängigen Score. Im Vergleich von nicht-intubiert zu intubiert war die tracheale Intubation mit einer niedrigeren ROSC-Rate (Risikoverhältnis [RR] = 0,97; 95 %-CI 0,96–0,99; p < 0,001), einem geringeren Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus (RR = 0,84; 95 %-CI 0,81–0,87; p < 0,001) und einem schlechteren neurologischen Outcome (RR = 0,78; 95 %-CI 0,75–0,81; p < 0,001) assoziiert.

Nach Überprüfung der Evidenz für das Atemwegsmanagement während eines Kreislaufstillstands gab die ILCOR-ALS-Arbeitsgruppe die folgenden Behandlungsempfehlungen ab [270]:

• Wir empfehlen die Anwendung einer Beutel-Maske-Beatmung oder einer erweiterten Atemwegsstrategie („advanced airway management“) während der Reanimation bei Erwachsenen unabhängig der Umgebungssituation (eingeschränkte Empfehlung, geringe bis mäßige Evidenz).

• Wenn ein erweitertes Atemwegsmanagement angewendet wird, empfehlen wir eine supraglottische Atemwegshilfe für Erwachsene mit OHCA in Situationen mit einer niedrigen Erfolgsrate für tracheale Intubation (eingeschränkte Empfehlung, geringe Evidenz).

• Wenn ein erweitertes Atemwegsmanagement angewendet wird, empfehlen wir eine supraglottische Atemwegshilfe oder eine tracheale Intubation bei Erwachsenen mit OHCA (eingeschränkte Empfehlung, geringe Evidenz).

Patienten erhalten häufig mehrere verschiedene Atemwegsinterventionen, beginnend mit einfachen und hin zu komplexeren Techniken, die zwangsläufig im Verlauf der Behandlung eines Kreislaufstillstands im Sinne eines Stufenschemas angewendet werden [264, 271]. Der beste Atemweg oder verschiedene Kombinationen von Techniken hängen von diversen Umständen ab. Hierzu zählen die Phase der Reanimation (während der Reanimation oder in der Postreanimationsphase) und natürlich die Fertigkeiten des Anwenders. Wenn einfache Atemwegstechniken eine effektive Beatmung ermöglichen, müssen erweiterte Atemwegsicherungen unter Umständen erst nach einem ROSC erfolgen. Ein möglicher Vorteil der Anwendung eines erweiterten Atemwegmanagements besteht darin, dass die Herzdruckmassage kontinuierlich und ohne Unterbrechung während der Beatmung durchgeführt werden kann. Die meisten Patienten mit ROSC bleiben komatös und benötigen eine Trachealintubation sowie eine mechanische Beatmung (siehe Abschn. „Postreanimationsbehandlung“ [272, 273].

Atemwegsobstruktion

Bei reanimationspflichtigen Patienten liegt oft eine Verlegung der Atemwege vor. In der Regel handelt es sich hierbei um die Folge des konsekutiven Bewusstseinsverlusts; gelegentlich kann eine Verlegung der Atemwege aber auch die primäre Ursache für einen Atem- und Kreislaufstillstand sein. Sofortiges Handeln ist notwendig, um die Atemwege zu kontrollieren, ggf. freizumachen und eine Ventilation der Lungen sicherzustellen. Nur so können sekundäre, durch Hypoxie-bedingte Schäden des Gehirns und anderer lebenswichtiger Organe vermieden werden. Ohne eine adäquate Oxygenierung könnte es darüber hinaus unmöglich sein, einen ROSC zu erzielen. Diese Grundsätze gelten möglicherweise nicht für den beobachteten primären Kreislaufstillstand in der Nähe eines Defibrillators. In diesem Fall hat die sofortige Defibrillation Priorität.

Basismaßnahmen der Atemwegssicherung

Es gibt drei Maßnahmen, welche die Atemwege im Fall einer Atemwegsverlegung – verursacht durch die Zunge oder oberhalb davon befindliche Strukturen – frei halten können. Obwohl es kaum publizierte Daten zur Anwendung von nasopharyngealen und oropharyngealen Atemwegshilfen (Wendl- und Guedel-Tubus) während einer CPR gibt, können diese Hilfsmittel – besonders bei länger andauernden Wiederbelebungsmaßnahmen – oft hilfreich sein, um die Atemwege offen zu halten.

Sauerstoffgabe während der CPR

Während eines Kreislaufstillstands sind zerebraler Blutfluss und Sauerstoffangebot selbst bei effektiver CPR gering. Auf Grundlage der Erkenntnisse zur Physiologie von Sauerstoffverwertung und Sauerstofftransport des Organismus sowie konsensueller Expertenmeinung empfiehlt das ILCOR während des Kreislaufstillstands die Gabe der höchstmöglichen Sauerstoffkonzentration. Ziel ist es, die Sauerstoffzufuhr zum Gehirn zu maximieren und damit hypoxisch-ischämische Schädigungen zu minimieren [2]. Nach Wiederherstellung eines ROSC soll so früh wie möglich nach Sicherstellung einer zuverlässigen Messung der arteriellen Sauerstoffkonzentration (BGA und/oder Pulsoxymetrie) eine angepasste Sauerstoffgabe erfolgen. Dabei ist eine Sauerstoffsättigung von 94 bis 98 % oder ein arterieller Sauerstoffpartialdruck (P_aO₂) von 10 bis 13 kPa bzw. 75 bis 100 mm Hg anzustreben. (Siehe Abschn. „Postreanimationsbehandlung“ [272, 273]).

Fremdkörperverlegung

Das Vorgehen bei einer Verlegung durch Fremdkörper ist in Kap. 2, „Lebensrettende Basismaßnahmen“, näher beschrieben [274, 275]. Bei einem bewusstlosen Patienten mit einer vermuteten Fremdkörperaspiration, bei dem einfache Maßnahmen nicht zum Erfolg geführt haben, soll unter direkter Laryngoskopie der Fremdkörper mittels Magill-Zange entfernt werden. Um diese Maßnahme sicher durchführen zu können, ist entsprechendes Training vonnöten [110].

Beatmung

Beginnen Sie bei jedem Patienten mit insuffizienter oder fehlender Spontanatmung so früh wie möglich mit künstlicher Beatmung. Die eigene Ausatemluft des Helfers ist für eine Mund-zu-Mund-Beatmung ausreichend. Hier kommen normalerweise die Beutel-Maske-Beatmung oder spezielle Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus, Endotrachealtubus) zur Anwendung. Geben Sie jeden Atemzug über ungefähr 1 s ab und verabreichen Sie ein Volumen, das der normalen Atemexkursion entspricht (Expertenmeinung). Dies stellt einen Kompromiss zwischen adäquatem Beatmungsvolumen, vermindertem Risiko der Magenblähung und ausreichender Zeit für die Thoraxkompressionen dar. Entgegen der bisherigen Annahme, dass die Verabreichung kontinuierlicher Thoraxkompressionen während der Beutel-Maske-Beatmung das Risiko einer Regurgitation erhöht, zeigte eine Studie über kontinuierliche versus unterbrochene Thoraxkompressionen während der CPR (CCC-Studie), mit mehr als 23.000 Patienten, keinen statistisch signifikanten Überlebensunterschied zwischen beiden Strategien [276]. Folglich empfiehlt das ILCOR ein Kompressions-Beatmungs-Verhältnis von 30:2 bei der Beutel-Maske-Beatmung (Unterbrechung der Thoraxkompressionen zur Beatmung) oder alternativ die kontinuierlichen Thoraxkompressionen ohne Pause bei gleichzeitiger Überdruckbeatmung (starke Empfehlung, qualitativ hochwertige Nachweise) [277]. In Europa ist die Anwendung der 30:2-Methode mit pausierten Thoraxkompressionen zur Beatmung am weitesten verbreitet.

Ist der Patient intubiert oder mit einem supraglottischen Atemweg versorgt, soll er unter laufender und ununterbrochener Herzdruckmassage zehnmal pro Minute beatmet werden [278]. Die Larynxmaske erreicht, verglichen mit anderen SGA, nicht die nötige Dichte unter laufenden Thoraxkompressionen. Moderate Leckagen sind akzeptabel (ausgenommen bei erhöhtem Infektionsrisiko, siehe ERC-COVID-19-Leitlinien), da die Luft meistens nach oben über den Mund des Patienten entweicht. Besteht massive Undichtigkeit, welche zu einer insuffizienten Beatmung führt, soll wieder in den Modus 30:2 gewechselt werden.

Passive Sauerstoffgabe.

Wenn die Atemwege des Patienten offen sind, scheint die Thoraxkompression allein bereits eine Ventilation zu ermöglichen [279]. Sauerstoff kann passiv appliziert werden, entweder durch Platzierung eines entsprechenden Tubus (Tubus nach Boussignac) [280, 281] oder durch die Kombination von oropharyngealer Atemwegshilfe mit normaler Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel (ohne Rückatmung) [282]. Theoretisch kann eine supraglottische Atemwegshilfe auch verwendet werden, um passiv Sauerstoff zu verabreichen. Hierzu müssten eingehende Untersuchungen folgen. Eine Studie zeigte ein verbessertes neurologisches Outcome bei passiver Sauerstoffzufuhr (orale Atemwege und Sauerstoffmaske) im Vergleich zur Beutel-Maske-Beatmung nach prähospitalem Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern. Hierbei handelt es sich jedoch um eine retrospektive Untersuchung mit verschiedensten methodischen Problemen [282]. Die CCC-Studie umfasste eine Kohorte, die mittels passiver Oxygenierung behandelt worden ist. Bis weitere Daten verfügbar sind, wird die Oxygenierung ohne Beatmung für den routinemäßigen Einsatz während der CPR jedoch nicht befürwortet [276].

Auswahl der Atemwegshilfsmittel

Zu den Nachteilen der trachealen Intubation gegenüber der Beutel-Maske-Beatmung gehören:

• Das Risiko der unerkannten Tubusfehllage – dies wird bei Patienten mit präklinischem Kreislaufstillstand verlässlich zwischen 0,5 und 17 % dokumentiert: Notärzte: 0,5 % [283], Sanitäter – 2,4 % [284], 6 % [285, 286], 9 % [287], 17 % [288].

• Eine längere Unterbrechung der Thoraxkompressionen, während die Intubation versucht wird. In einer Studie, die 100 Kreislaufstillstände bei präklinischen Intubationen durch Paramedics untersuchte, betrug die Gesamtzeit der durch die Intubation bedingten Unterbrechung der Herzdruckmassage 110 s („interquartile range“ [IQR] 54–198 s, minimal bis maximal: 13–446 s). In 25 % der Fälle dauerte die Unterbrechung länger als drei Minuten [289]. Die endotracheale Intubation war für 25 % aller Unterbrechungen der CPR verantwortlich.

• Eine verhältnismäßig hohe Misserfolgsquote. Die Intubationserfolgsquote korreliert mit der Intubationserfahrung des einzelnen Anwenders [290]. Die in der PART-Studie dokumentierte Rate an Fehlintubationen von 51 % [266] ist immer noch ähnlich hoch wie in einigen Untersuchungen zur prähospitalen Notfallversorgung von vor 20 Jahren [291, 292].

• Die endotracheale Intubation ist eine Fertigkeit, die schwierig zu lernen und erhalten ist. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Anästhesisten in Ausbildung 125 Intubationen im kontrollierten Umfeld eines OP benötigten, um eine Erfolgsrate von 95 % zu erreichen [293].

Rettungsdienstpersonal, das präklinische Intubationen durchführt, soll diese nur in einem strukturierten, qualitätskontrollierten System vornehmen, das ein umfassendes Training und regelmäßige Möglichkeiten zur Auffrischung beinhaltet (Expertenmeinung).

Laut Empfehlung des ILCOR sollen tracheale Intubationen nur von Anwendern durchgeführt werden, die auch hohe Erfolgsraten bei der Umsetzung dieser Technik vorweisen können [268]. Das ILCOR gibt keine Empfehlung für eine bestimmte zu erreichende Erfolgsrate aus. Stattdessen soll das Niveau einer RCT-Studie erreicht werden, die frühe tracheale Intubation und Beutel-Maske-Beatmung (tracheale Intubation erst nach ROSC) durch Notärzte im präklinischen Setting verglichen hat [265]. Die beobachtete Erfolgsrate trachealer Intubationen in dieser Studie betrug 98 %. Der Expertenkonsens besagt, dass große Intubationserfahrung einen Erfolg über 95 % bei zwei Intubationsversuchen bedeutet.

Die Anwender müssen das Risiko und die Vorteile der Intubation gegenüber der Notwendigkeit abwägen, effektive Thoraxkompressionen durchzuführen. Um Unterbrechungen der Thoraxkompressionen zu vermeiden, ist es sinnvoll, die tracheale Intubation bis nach einem ROSC aufzuschieben, es sei denn, alternative Methoden zur Atemwegssicherung erweisen sich als unzureichend. In der Atemwegssicherung erfahrenes Personal soll in der Lage sein, die Laryngoskopie unter kontinuierlichen Thoraxkompressionen durchzuführen, sodass nur eine kurze Pause für das Einführen des Tubus durch die Stimmritzen nötig ist. Der Intubationsversuch soll die Thoraxkompressionen für maximal fünf Sekunden unterbrechen. Ist dies innerhalb dieser Zeitspanne nicht möglich, soll wieder mit Beutel und Maske beatmet werden. Nach Intubation muss die Tubuslage kontrolliert (siehe unten) und der Tubus adäquat gesichert werden.

Videolaryngoskopie.

Videolaryngoskope werden zunehmend in der klinischen Anästhesie und intensivmedizinischen Praxis eingesetzt [294, 295]. Vorläufige Studien zeigen, dass die Videolaryngoskopie während der CPR im Vergleich zur direkten Laryngoskopie die Larynxsicht und die Erfolgsrate der Intubation verbessert [296, 297], das Risiko von Ösophagusintubationen verringert [298] sowie Unterbrechungen der Thoraxkompressionen reduziert [299]. Eine systematische Überprüfung ergab, dass die Videolaryngoskopie durch erfahrene Anwender im präklinischen Umfeld den Intubationserfolg beim ersten Versuch (RR 0,57; P < 0,01; qualitativ hohe Evidenz) und die Gesamterfolgsrate verringerte (RR 0,58; 95 %-CI 0,48–0,69; mäßige Evidenz) [300]. Es stehen mehrere verschiedene Videolaryngoskopiesysteme zur Verfügung, die sich jedoch hinsichtlich Anwendung und Intubationserfolg unterscheiden. Die Autoren (Expertenmeinung) empfehlen, die Wahl des Laryngoskops (Videolaryngoskop, direktes Laryngoskop) durch lokale Protokolle und Überlegungen zur Erfahrenheit des entsprechenden Anwenders zu stützen.

Überprüfung der korrekten Tubuslage

Die schwerwiegendste Komplikation eines Intubationsversuchs besteht in einer unerkannten ösophagealen Intubation. Die entsprechenden Belege zur Untermauerung der Leitlinie sind in langjährigen ILCOR-Empfehlungen zusammengefasst [2, 301, 302]. Die routinemäßige klinische Beurteilung und die sofortige Kapnographie nach Atemwegssicherung verringert das Risiko einer nicht erkannten Fehllage erheblich [302, 303]. Die Erstuntersuchung schließt das Beobachten des beidseitigen Hebens des Brustkorbs und der beidseitigen Auskultation axillär über den Lungenfeldern (die Atemgeräusche sollen gleich und adäquat sein) und über dem Epigastrium (hier dürfen keine Atemgeräusche hörbar sein) ein. Klinische Zeichen der korrekten Tubuslage, wie das Beschlagen des Tubus, das Heben des Brustkorbs, Beatmungsgeräusche beim Auskultieren der Lungen und fehlende epigastrische Geräusche (die einem Gasfluss im Magen entsprechen) sind nicht zuverlässig. Die angegebene Sensitivität (Anteil der endotrachealen Intubationen, die korrekt identifiziert wurden) und Spezifität (Anteil der ösophagealen Intubationen, die korrekt identifiziert wurden) der klinischen Prüfung variiert: Sensitivität 74–100 %; Spezifität 66–100 % [283, 304–306].

Die ILCOR ALS Task Force empfiehlt die Kapnographie zur Bestätigung und zur kontinuierlichen Überwachung der Tubuslage während der Reanimation zusätzlich zur klinischen Überprüfung (starke Empfehlung, niedrige Evidenzklasse) [302]. Die Kapnographie wird dringend empfohlen, da sie während der Reanimation noch weitere Anwendungsmöglichkeiten bietet (siehe unten). Der Nachweis von Kohlendioxid (CO₂) nach sechs Atemzügen zeigt eine Tubuslage in der Trachea oder einem Hauptbronchus an [283]. Die Kampagne „No Trace = Wrong Place“ des britischen Royal College of Anaesthetists betont, dass unmittelbar nach trachealer Intubation (auch während des Kreislaufstillstands) das fehlende Ausatmen von CO₂ stark auf eine Intubation der Speiseröhre hinweist [307].

Die graphische Kapnographie ist anscheinend die sensitivste und spezifischste Methode zur Bestimmung und kontinuierlichen Überwachung der Position eines Endotrachealtubus bei Patienten mit Kreislaufstillstand und soll daher ergänzend zur klinischen Untersuchung (Auskultation und Visualisierung des die Stimmbänder passierenden Tubus) verwendet werden. Tragbare Monitore machen die initiale kapnographische Bestimmung und kontinuierliche Überwachung der Tubusposition in fast allen Situationen möglich, in der Präklinik, der Notfallaufnahme und innerklinisch, wo immer eine Intubation durchgeführt wird.

Ultraschalluntersuchungen des Halses oder eine fiberoptische Visualisierung können durch erfahrene Anwender ebenfalls verwendet werden, um das Vorhandensein eines Trachealtubus in der Luftröhre zu identifizieren. Dies erfordert zusätzliche Ausrüstung und spezielle Fähigkeiten. Die entsprechenden Techniken wurden für diese Richtlinie nicht geprüft.

Krikoiddruck

Die Anwendung des Krikoiddrucks beim Kreislaufstillstand wird nicht empfohlen (Expertenmeinung). Ein erhöhter Krikoiddruck kann die Beatmung, Laryngoskopie, tracheale Intubation und die Anwendung eines supraglottischen Atemwegs beeinträchtigen oder sogar eine vollständige Atemwegsobstruktion verursachen [308].

Sichern des Trachealtubus und der supraglottischen Atemwegshilfe

Die unabsichtliche Dislokation oder Diskonnektion des Endotrachealtubus kann jederzeit passieren, aber mit höherer Wahrscheinlichkeit während der Reanimationsmaßnahmen und dem Patiententransport. Eine supraglottische Atemwegshilfe neigt eher zur Dislokation als ein Trachealtubus [264]. Die effektivste Methode zum Sichern des Trachealtubus oder einer supraglottischen Atemwegshilfe muss noch determiniert werden. Verwenden Sie entweder herkömmliche Klebestreifen oder speziell angefertigte Haltebänder (Expertenmeinung).

Koniotomie

Manchmal ist es nicht möglich, einen apnoischen Patienten mit Beutel und Maske zu beatmen oder einen Endotrachealtubus oder eine alternative Atemwegshilfe einzuführen. Dies kann besonders bei Patienten mit ausgedehnter Gesichtsschädelverletzung oder mit einer durch Ödem oder Fremdkörper bedingten Verlegung des Kehlkopfs auftreten. Unter diesen Umständen kann die Zufuhr von Sauerstoff über eine Nadel oder eine chirurgische Koniotomie lebensrettend sein [309]. Eine Tracheotomie ist unter Notfallbedingungen kontraindiziert, da sie eine zeitraubende und riskante Maßnahme darstellt, die ein beträchtliches Maß an chirurgischem Geschick und entsprechende Ausrüstung voraussetzt.

Die chirurgische Koniotomie hingegen ermöglicht einen definitiven Luftweg, der die Beatmung sicherstellen kann, bis eine semielektive Intubation oder Tracheotomie durchgeführt wird. Die Nadelkoniotomie ist eine sehr kurzfristige Methode, die nur kurzzeitig eine Oxygenierung und allenfalls eine minimale CO₂-Eliminierung ermöglicht.

Flüssigkeitstherapie und Medikamente

Gefäßzugang

Das ILCOR empfiehlt, dass die intravenöse Gabe von Flüssigkeit und Medikamenten gegenüber einem intraossären Zugang während eines Kreislaufstillstands bei Erwachsenen bevorzugt werden soll [2, 310]. Diese eingeschränkte Empfehlung basiert auf drei retrospektiven Beobachtungsstudien mit geringer Evidenz. Es wurden 34.686 erwachsene Patienten mit präklinischen Kreislaufstillständen untersucht. Die Ergebnisse zeigten einen schlechteren Reanimationserfolg unter der Verwendung von ossären Zugängen [311–313]. Seit dem ILCOR-Review wurden Sekundäranalysen der randomisierten Studien PARAMEDIC2 [314] und ALPS durchgeführt [315]. Diese deuten darauf hin, dass kein signifikanter Unterschied zwischen der Verwendung ossärer respektive intravenöser Zugänge besteht. Einschränkend muss erwähnt werden, dass beiden Studien die Trennschärfe für eine abschließende Aussage fehlt.

Versuchen Sie zuerst einen intravenösen (IV) Zugang, um die Medikamentengabe bei Erwachsenen zu ermöglichen. Ein IO-Zugang kann in Betracht gezogen werden, wenn bei Erwachsenen mit Kreislaufstillstand kein IV-Zugang möglich ist.

Vasopressoren

Das ILCOR überprüfte die Verwendung von Vasopressoren bei Kreislaufstillstand nach der Veröffentlichung der PARAMEDIC2-Studie [268, 316]. Mehrere systematische Reviews und Metaanalysen untersuchten die Standarddosis Adrenalin (1 mg) gegenüber Placebo, die Hochdosis (5–10 mg) gegenüber der Standarddosis (1 mg) Adrenalin, Adrenalin gegenüber Vasopressin und Adrenalin und Vasopressin gegenüber Adrenalin allein [317, 318]. Die Untersuchungen zeigten, dass Adrenalin (1 mg) die Überlebensrate bis zur Krankenhauseinweisung und das Langzeitüberleben (3 Monate) verbesserte, nicht aber das neurologische Outcome. Im Gegensatz dazu verbesserte die Verwendung von hoch dosiertem Adrenalin oder Vasopressin (mit oder ohne Adrenalin) weder das Langzeitüberleben noch das neurologische Outcome.

Diese Daten führten dazu, dass das ILCOR für die Verwendung von Adrenalin während der CPR heute eine starke Empfehlung ausspricht (starke Empfehlung, geringe bis mäßige Evidenz) [268]. Die Argumentation des ILCOR zeigt, dass die entsprechende Arbeitsgruppe hier dem lebenserhaltenden Nutzen von Adrenalin einen besonders hohen Stellenwert einräumte, obwohl die absolute Effektgröße wahrscheinlich klein und die Auswirkung auf das neurologische Outcome ungewiss ist.

Die PARAMEDIC2-Studie folgt den ERC-ALS-2015-Leitlinien. Diese empfehlen für nicht schockbare Rhythmen die Gabe von Adrenalin sobald ein Gefäßzugang zur Verfügung steht, hingegen für schockbare Rhythmen erst nach der dritten erfolglosen Defibrillation [24]. Eine Metaanalyse der beiden placebokontrollierten Studien (PACA und PARAMEDIC2) untersuchte den Effekt von Adrenalin vs. Placebo bei ROSC. Es zeigte sich, dass die Wirkung von Adrenalin bei Patienten mit einem anfänglich nicht schockbaren Rhythmus größer war als bei denjenigen mit einem initial schockbaren Rhythmus [319]. Ähnliche Ergebnisse wurden für das längerfristige Überleben und das neurologische Outcome beobachtet, obwohl die Unterschiede in den Wirkungen weniger ausgeprägt waren [319]. Eine Sekundäranalyse der PARAMEDIC2-Studie, die die Zeit bis zur Verabreichung des Arzneimittels untersuchte, ergab, dass sich die relativen Behandlungseffekte von Adrenalin über die Zeitdauer hinweg nicht veränderten, die Überlebensraten und das neurologische Outcome jedoch abnahmen. Das deutet darauf hin, dass eine frühzeitige medikamentöse Intervention womöglich zum Reanimationserfolg beiträgt [320].

Diese Ergebnisse veranlassten das ILCOR, die Verabreichung von Adrenalin zu empfehlen, sobald dies für nicht schockbare Rhythmen (PEA/Asystolie) möglich ist (starke Empfehlung, Hinweise mit sehr geringer Sicherheit). Für schockbare Rhythmen (VF/pVT) schlägt das ILCOR die Verabreichung von Adrenalin nach erfolglosen Defibrillationsversuchen während der Wiederbelebung vor (schwache Empfehlung, sehr wenig sichere Evidenz).

In Übereinstimmung mit den Behandlungsempfehlungen des ILCOR empfiehlt das ERC die schnellstmögliche Gabe von Adrenalin 1 mg IV (IO) bei erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand und nicht schockbarem Rhythmus. Patienten mit schockbarem Rhythmus erhalten 1 mg Adrenalin IV (IO) nach der dritten initialen Defibrillation. Wiederholen Sie Adrenalin 1 mg IV (IO) alle 3–5 min, solange die ALS-Maßnahmen fortgeführt werden.

Wurden bei beobachtetem Kreislaufstillstand bereits initial drei aufeinanderfolgende Schocks abgegeben, sollen diese in Bezug auf den Zeitpunkt der ersten Adrenalindosis als ein initialer Schock betrachtet werden.

In Übereinstimmung mit der ILCOR-Behandlungsempfehlung unterstützt das ERC die Verwendung von Vasopressin während eines Kreislaufstillstand nicht.

Antiarrhythmika

Im Jahr 2018 hat das ILCOR den Konsens über die Empfehlung zu Forschung und Behandlung von Antiarrhythmika aktualisiert [321]. Bei der Literaturrecherche wurden bis zum 10. Februar 2020 keine weiteren relevanten Studien identifiziert.

Das systematische ILCOR-Review analysierte 14 randomisierte, kontrollierte Studien und 17 Beobachtungsstudien, in denen Lidocain, Amiodaron, Magnesium, Bretylium, Nifekalant und Procainamid bewertet wurden [322]. Eine Metaanalyse randomisierter Studien bei Erwachsenen ergab, dass keines der Antiarrhythmika das Überleben oder das neurologische Ergebnis im Vergleich zu Placebo verbesserte. Die Metaanalyse konnte allerdings zeigen, dass Lidocain im Vergleich zu Placebo ein verbessertes ROSC bewirkt (RR = 1,16; 95 %-CI 1,03–1,29, p = 0,01).

In der größten und neusten randomisierten Studie wurden Amiodaron, Lidocain oder Placebo bei Patienten mit refraktärem VF/PVT nach mindestens einem Defibrillationsversuch verglichen. Im Vergleich zu Placebo erhöhten Amiodaron und Lidocain das Überleben bis zur Krankenhauseinweisung. Es gab jedoch keinen Unterschied im Überleben bis zur Krankenhausentlassung oder im neurologischen Outcome bei Entlassung zwischen den Gruppen [323]. In der Subgruppe von Patienten mit durch Dritte beobachtetem Kreislaufstillstand erhöhten Amiodaron und Lidocain das Überleben bis zur Krankenhausentlassung gegenüber der Placebogruppe. Gleiches galt für die Gabe von Amiodaron nach einem durch Rettungspersonal beobachteten Kreislaufstillstand.

Aufgrund dieser Datenlage empfiehlt das ILCOR die Anwendung von Amiodaron oder Lidocain bei Erwachsenen mit schockrefraktärem VF/PVT (schwache Empfehlung, geringe Evidenz) [321]. Es zeigt sich, dass die ILCOR-Arbeitsgruppe hier die Subgruppenanalyse aus der ALPS-Studie priorisierte, die ein verbessertes Überleben mit Amiodaron und Lidocain bei Patienten mit durch Dritte beobachtetem Kreislaufstillstand zeigte. Die Verwendung von Magnesium, Bretylium, Nifekalant oder Procainamid wird durch das ILCOR nicht unterstützt.

Im Jahr 2018 aktualisierte das ERC seine Leitlinie und empfahl darin die Gabe von Amiodaron nach drei Defibrillationsversuchen, unabhängig davon, ob es sich um Folgeschocks oder durch CPR unterbrochene Schocks bei wiederkehrendem VF/VT handelt [324]. Die initial empfohlene Dosis beträgt Amiodaron 300 mg; nach fünf Defibrillationsversuchen kann eine weitere Dosis von 150 mg verabreicht werden. Die Empfehlung zugunsten von Amiodaron basierte auf den Stimmen von 21 der 24 nationalen Resuscitation Councils in Europa, die angaben, dass Amiodaron als das Hauptmedikament während der CPR angewendet wird [324]. Lidocain 100 mg IV (IO) kann als Alternative verwendet werden, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist oder vor Ort die Entscheidung getroffen wurde, Lidocain statt Amiodaron zu verwenden. Auch Lidocain kann nach fünf Defibrillationsversuchen als ein zusätzlicher Bolus von 50 mg gegeben werden [324].

Thrombolytische Therapie

Der ILCOR-Konsens 2020 mit Behandlungsempfehlungen bündelte die Evidenz einer Untergruppenanalyse der TROICA-Studie [325] und 4 Beobachtungsstudien [326–329], die die Verwendung von Thrombolytika bei Kreislaufstillstand untersuchten, der durch vermutete oder bestätigte Lungenembolie (LE) verursacht wurde. Die Studien fanden keine Hinweise darauf, dass Thrombolytika das neurologische Behandlungsergebnis verbesserten [325, 328]. Im Gegensatz dazu war in einer Studie das 30-Tage-Überleben in der Interventionsgruppe höher (16 % gegenüber 6 %; P = 0,005) [329], aber nicht in 3 anderen Studien, in denen das Überleben bis zur Entlassung untersucht wurde [326–328]. Die ROSC-Rate hat sich in einer Studie ebenfalls verbessert [327], in zwei anderen jedoch nicht [326, 328]. Für die Verwendung von Thrombolytika bei Verdacht auf oder Bestätigung von LE und Kreislaufstillstand kann wegen mangelnder Evidenz lediglich eine schwache Empfehlung gemacht werden. Die ILCOR Task Force geht davon aus, dass die potenziellen Vorteile die potenziellen Schäden durch Blutungen überwiegen [2].

Der ERC unterstützt die Empfehlung des ILCOR, die den ERC-Richtlinien von 2015 entspricht [24]. Der ERC empfiehlt den routinemäßigen Einsatz von Thrombolytika bei Kreislaufstillstand nicht, es sei denn bei vermuteter oder bestätigter LE. Wenn Thrombolytika verabreicht wurden, sollen die Wiederbelebungsmaßnahmen mindestens 60 bis 90 min lang vor Abbruch fortgeführt werden [330–332].

Flüssigkeitstherapie

Keine randomisierte, kontrollierte Studie hat die routinemäßige Verabreichung von Flüssigkeit im Vergleich zu keiner Flüssigkeitstherapie als Behandlungsstrategie für den Kreislaufstillstand untersucht. Zwei große randomisierte Studien zeigen indirekte Evidenz für die Anwendung einer Hypothermie, die die Verabreichung von bis zu 2 l eiskalter, intravenöser Flüssigkeit beim OHCA [333] oder unmittelbar nach ROSC umfasst [334]. Die Studien ergaben keine Verbesserung der kurz- [333, 334] oder langfristigen Behandlungsergebnisse [335]. Die Studien berichteten über Hinweise auf eine verringerte ROSC-Rate bei Patienten mit VF [333], eine erhöhte Re-Arrest-Rate [334] und höhere Rate von Lungenödemen [333, 334]. Aus diesen Studien geht nicht hervor, ob die schädlichen Auswirkungen durch das Flüssigkeitsvolumen oder die Temperatur der infundierten Flüssigkeiten entstehen [336]. Auf der Grundlage des Expertenkonsenses hält das ERC jedoch an seiner Empfehlung fest, die routinemäßige Infusion von großvolumigen Flüssigkeiten zu vermeiden, wenn keine Hinweise auf den Verdacht einer hypovolämischen Ursache des Kreislaufstillstands vorliegen.

Kapnographie während erweiterter Reanimationsmaßnahmen ALS

Diese Richtlinie basiert auf einer ILCOR-Evidenzaktualisierung [2], einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit [303], einer narrativen Übersichtsarbeit [337] und den vorherigen ERC-ALS-Richtlinien von 2015 [24]. Endtidales Kohlendioxid ist der Partialdruck des Kohlendioxids (pCO₂), das am Ende der Exspiration gemessen wird. Es spiegelt das Herzzeitvolumen, die Gewebeperfusion, den pulmonalen Blutfluss sowie das Atemminutenvolumen wider. Kohlendioxid wird in perfundierten Geweben durch aeroben Stoffwechsel erzeugt, vom venösen System zur rechten Seite des Herzens transportiert und vom rechten Ventrikel in die Lunge gepumpt, wo es durch alveoläre Belüftung abgeatmet wird.

Die Kapnographie ermöglicht eine kontinuierliche, nichtinvasive Messung von pCO₂ in der ausgeatmeten Luft während der CPR. Im typischen Kapnogramm spiegelt das am Ende der Plateauphase gemessene etCO₂ das alveoläre pCO₂ am besten wider. Endtidales CO₂ ist beim intubierten Patienten am zuverlässigsten, kann aber auch mit einer SGA- oder bei der Maskenbeatmung verwendet werden [338].

Die Ziele der Überwachung der Kapnographie während der CPR umfassen [24, 337]:

• Bestätigung der korrekten Platzierung des Endotrachealtubus (siehe Abschnitt Atemwege).

• Überwachung der Qualität der Wiederbelebung (Ventilationsfrequenz und Thoraxkompressionen). Die Überwachung der Ventilationsfrequenz hilft, eine Hyperventilation während der CPR zu vermeiden. In einem pädiatrischen Wiederbelebungsmodell waren tiefere Brustkompressionen mit höheren CO₂-Werten verbunden [339]. Ob dies als Empfehlung für die praktische Anwendung und zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse verwendet werden kann, bedarf weiterer Untersuchung [340].

• ROSC während der Wiederbelebung erkennen. Im Falle eines ROSC kann das CO₂ während der Wiederbelebung bis zu dreimal über die Normwerte angestiegen sein [341]. Daher kann die Kapnographie dazu dienen, einen ROSC während der Wiederbelebung zu erkennen und unnötige Brustkompressionen oder Adrenalingaben zu verhindern. Es wurde jedoch kein spezifischer Schwellenwert für den Anstieg des endtidalen CO₂ für eine zuverlässige Diagnose von ROSC identifiziert. Der Anstieg des etCO₂ kann einige Minuten vor einem wieder palpablen Puls detektiert werden [342–344].

• Prognose während der CPR. Das Nichterreichen eines etCO₂-Werts > 10 mm Hg (1,33 kPa) während der CPR ist mit einem schlechten Behandlungsergebnis in Beobachtungsstudien verbunden [303, 345, 346]. Dieser Schwellenwert wurde ebenfalls als Kriterium vorgeschlagen, um eCPR bei refraktärem Kreislaufstillstand vorzuhalten [347]. Die Werte von etCO₂ während der CPR hängen jedoch von mehreren Faktoren ab, einschließlich des Zeitpunkts der Messung (Beginn vs. Ende [348, 349]), Ursache des Kreislaufstillstands [350, 351], Qualität der Brustkompression [339], Ventilationsrate und -volumen [352], Vorhandensein eines Atemwegsverschlusses während der CPR [353] und Verwendung von Adrenalin [354, 355]. Im Allgemeinen neigt etCO₂ dazu, während der CPR bei Patienten, bei denen die Wiederbelebung nicht erfolgreich ist, zu sinken und bei Patienten, die einen ROSC erreichen, tendenziell zuzunehmen [345, 356]. Aus diesem Grund sind etCO₂-Trends möglicherweise besser geeignet als Punktwerte für die Vorhersage von ROSC während der CPR [303]. Die Beweise dafür sind jedoch noch begrenzt [356]. Studien zur Bewertung des prognostischen Werts von etCO₂ wurden nicht verblindet, was möglicherweise zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung geführt hat. Ein etCO₂-Wert von 1,33 kPa (10 mm Hg) – gemessen nach endochtrachealer Intubation oder nach 20 min CPR – kann ein Prädiktor für ROSC oder das Überleben bis zur Entlassung unter Verwendung von etCO₂ sein. Schwellenwerte allein als Mortalitätsprädiktor oder für die Entscheidung, einen Wiederbelebungsversuch abzubrechen, werden nicht empfohlen [2]. Setzen Sie bei ausgewählten Patienten die CPR fort, um die Implementierung anderer Technologien wie der eCPR zu erleichtern, die Zeit für Behandlungen zu gewinnen und die eine reversible Ursache des Kreislaufstillstands zu behandeln (z. B. Wiedererwärmung nach versehentlicher Unterkühlung, primäre perkutane Koronarintervention innerhalb des Arrests für akute Myokardischämie).

Verwendung der Ultraschallbildgebung während erweiterter Reanimationsmaßnahmen

Die POCUS-Bildgebung (Point-Of-Care-Ultraschall) wird bereits häufig in der Notfallversorgung eingesetzt. Die Verwendung während der CPR nimmt ebenfalls zu. Frühere und aktuelle Leitlinien betonen den Bedarf an qualifizierten POCUS-Anwendern [24].

In einer systematischen ILCOR-Übersichtsarbeit wurde die Rolle von POCUS während eines Kreislaufstillstands als prognostisches Mittel bewertet [357]. Bei der Übersichtsarbeit wurden verschiedene Limitationen festgestellt, wie inkonsistente Definitionen und Terminologie in Bezug auf sonographische Hinweise auf Herzbewegungen, geringe Zuverlässigkeit der Ergebnisse zwischen den Anwendern, geringe Sensitivität und Spezifität für die Behandlungsergebnisse, sowie des nicht festgelegten Zeitpunkts von POCUS [357]. Die Überprüfung ergab, dass kein sonographischer Befund eine ausreichend oder konstant hohe Sensitivität aufwies, um seine Verwendung als einziges Kriterium zur Beendigung der CPR zu unterstützen. Die Autoren der systematischen ILCOR-Übersichtsarbeit wiesen auf die kritische Prüfung zusätzlicher Unterbrechungen der Thoraxkompressionen bei einem transthorakalen POCUS hin [2, 358, 359].

POCUS kann verwendet werden, um behandelbare Ursachen für einen Kreislaufstillstand wie Herzbeuteltamponade oder Pneumothorax zu diagnostizieren. In den Richtlinien des ERC ALS 2015 wurde eine subxiphoidale Schallkopfposition empfohlen, die unmittelbar vor der Pause der Thoraxkompressionen für eine geplante Rhythmusbewertung platziert wurde [24]. Diese Anwendungen wurden in der systematischen ILCOR-Übersichtsarbeit nicht behandelt. In der Überprüfung wurde jedoch das Problem der isolierten Überinterpretation des Befunds einer rechtsventrikulären Dilatation als diagnostischer Indikator für eine massive Lungenembolie hervorgehoben. Die rechtsventrikuläre Dilatation beginnt einige Minuten nach Beginn des Kreislaufstillstands, wenn sich das Blut entlang seines Druckgradienten vom systemischen Kreislauf zum rechten Herzen verschiebt [360–362]. Eine rechtsventrikuläre Dilatation wurde konsistent in einem Schweinemodell eines Kreislaufstillstands beobachtet, der durch Hypovolämie, Hyperkaliämie und primäre Arrhythmie verursacht wurde [363], und ist ein häufiger Befund, unabhängig von der Ursache der OHCA, während der in der Notaufnahme durchgeführten transösophagealen Echokardiographie [364]. Derzeit gibt es nur begrenzte Kenntnisse über die Verwendung von POCUS während der CPR zur Beurteilung einer tiefen Venenthrombose zur Diagnose einer Lungenembolie, zur Beurteilung eines Pleuraergusses und zur FAST-Beurteilung („focussed assessment with sonography for trauma“) von Bauch und Aorta.

Mechanische Geräte zur Thoraxkompression

Auf der Grundlage der Evidenz aus 8 RCT [365–372] empfahlen die ILCOR-2015-CoSTR- und ERC-Leitlinien nicht die routinemäßige Verwendung automatisierter mechanischer Thoraxkompressionsgeräte, empfahlen jedoch, dass sie eine vernünftige Alternative darstellen, wenn qualitativ hochwertige manuelle Thoraxkompressionen nicht möglich waren oder die Sicherheit des Anwenders nicht gewährleistet war [24, 302].

Diese Evidenzaktualisierung konzentrierte sich auf randomisierte, kontrollierte Studien und systematische Übersichtsarbeiten.

Zwei neue randomisierte Studien wurden identifiziert [373, 374]. Eine Studie untersuchte die Verwendung des Autopulses, der in der Notaufnahme nach OHCA angewendet wurde (n = 133). Die Studie ergab, dass die Überlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus in der Autopulse-Gruppe höher war (18,8 % gegenüber 6,3 %, p = 0,03), fand jedoch keinen Unterschied im günstigen neurologischen Ergebnis (16,2 % gegenüber 13,4 %). Eine randomisierte Studie mit 374 Patienten ergab, dass das LUCAS-Gerät keine signifikant schwerwiegenderen oder lebensbedrohlicheren viszeralen Schäden verursachte als manuelle Brustkompressionen. Für das Autopulse-Gerät können wesentlich schwerwiegendere oder lebensbedrohlichere viszerale Schäden im Vergleich zu manuellen Kompressionen nicht ausgeschlossen werden [373].

Seit der ILCOR-Übersichtsarbeit wurden sechs systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen veröffentlicht, darunter eine Cochrane-Übersichtsarbeit [375–380]. Signifikante methodische Fehler in einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse führten zum Ausschluss [381]. Vier Übersichtsarbeiten ergaben ähnliche Schlussfolgerungen wie die ILCOR-2015-Übersichtsarbeit, dass die mechanische CPR kritische oder wichtige Behandlungsergebnisse nicht verbesserte [375–378]. Eine Übersichtsarbeit, die sich ausschließlich auf die mechanische CPR im Krankenhaus konzentrierte, ergab Hinweise mit sehr geringer Evidenz, dass mechanische Thoraxkompressionen die Patientenergebnisse in diesem Umfeld verbesserten [379]. Eine Metaanalyse des Bayes’schen Netzwerks ergab, dass die manuelle CPR wirksamer als die des mechanischen Thoraxkompressionsgeräts Autopulse und mit der des mechanischen Thoraxkompressionsgeräts LUCAS vergleichbar ist [380].

Die Autoren waren der Ansicht, dass die neuen Daten die vorherigen ERC-Richtlinien zur Verwendung mechanischer Brustkompressionsgeräte bei Kreislaufstillstand nicht wesentlich veränderten [24].

Umstände zur Berücksichtigung mechanischer Thoraxkompressionsgeräte

Eine Übersichtsarbeit ergab mehrere spezifische Umstände, unter denen es schwierig ist, eine qualitativ hochwertige manuelle CPR durchzuführen, bei der eine mechanische Reanimation als Alternative in Betracht gezogen werden kann [382]. Beispiele umfassen den Transport in einem Rettungswagen oder Hubschrauber in ein Krankenhaus während einer perkutanen Koronarintervention, diagnostischen Bildgebung sowie einer Computertomographie, als Brücke zur Etablierung einer extrakorporalen CPR oder Aufrechterhaltung des Kreislaufs vor der Organentnahme, wenn die Wiederbelebung nicht erfolgreich ist. Der Konsens der Experten ist, dass mechanische Geräte in Betracht gezogen werden sollen, wenn hochwertige manuelle Kompressionen nicht praktikabel sind oder ein Risiko für die Sicherheit der Rettungskräfte darstellen.

Gerätebereitstellung

Beobachtungsstudien zeigen, dass Unterbrechungen der Thoraxkompressionen, insbesondere unmittelbar vor oder um den Zeitpunkt des Defibrillationsversuchs, schädlich sind [137, 383]. Einige Studien berichten von langen Pausen bei Thoraxkompressionen im Zusammenhang mit der Bereitstellung mechanischer Thoraxkompressionsgeräte [384–386]. Durch Schulung der Anwender können Unterbrechungen auf weniger als 15 s reduziert werden [385, 387]. Der Konsens der Experten ist, dass mechanische Geräte nur in Umgebungen verwendet werden sollen, in denen Teams in ihrem Einsatz geschult sind.

Extrakorporale CPR

Extrakorporale CPR (eCPR) wird von der ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) als Anwendung der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) definiert, um bei Patienten, bei denen eine konventionelle CPR keinen ROSC erzielen wird, einen Kreislaufersatz zu leisten [133]. Die Verwendung von eCPR hat in den letzten Jahren sowohl für IHCA als auch für OHCA zugenommen [388–391].

Der ILCOR CoSTR 2019 gab durch eine systematische Übersichtsarbeit die folgende Empfehlung ab [268, 270, 392]:

• Wir schlagen vor, dass eCPR als Therapie für ausgewählte Patienten mit Kreislaufstillstand angesehen werden kann, wenn die konventionelle CPR in Umgebungen, in denen sie durchgeführt werden kann, fehlschlägt (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenzsicherheit).

Es gibt eine kürzlich durchgeführte kleine randomisierte, kontrollierte Studie mit eCPR für OHCA-refraktären VF-Kreislaufstillstand [393] und mehrere andere, die derzeit durchgeführt werden. Es gibt keine allgemein anerkannten Indikationen für eCPR bezüglich der Patienten und des optimalen Zeitpunkts während des konventionellen ALS. Es gibt Richtlinien zum Starten von eCPR [347, 389, 394–396]. Einschlusskriterien wurden in Studien nicht konsistent oder prospektiv getestet [391]. Zu den häufig verwendeten Kriterien gehören:

• Beobachteter Kreislaufstillstand mit Laien-CPR.

• Die Zeit bis zur Etablierung von eCPR beträgt weniger als 60 min ab dem Start der CPR.

• Jüngere Patienten (z. B. unter 65 bis 70 Jahre) und keine größeren Komorbiditäten, die eine Rückkehr zum unabhängigen Leben ausschließen.

• Bekannte oder vermutete behandelbare Ursache des Kreislaufstillstands.

Die Rolle von eCPR für bestimmte Ursachen von Kreislaufstillstand wird in Abschn. „Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen“ [397] behandelt. Die Einrichtung einer eCPR-Versorgung erfordert einen übergreifenden Ansatz (innerhalb und außerhalb des Krankenhauses) und beträchtliche Ressourcen, um effektiv implementiert zu werden. Nicht alle Gesundheitssysteme verfügen über ausreichende Ressourcen [398–400].

Periarrest-Arrhythmien

Die sofortige Identifizierung und Behandlung von lebensbedrohlichen Arrhythmien kann einen Kreislaufstillstand oder dessen Wiederauftreten verhindern. Dieser Abschnitt bietet Empfehlungen und Behandlungsalgorithmen für den nicht spezialisierten ALS-Anwender. Der Schwerpunkt liegt auf Periarrest-Arrhythmien, die zu lebensbedrohlicher Instabilität führen. Wenn die Patienten stabil sind, bleibt Zeit, sich von einem Spezialisten beraten zu lassen. Andere internationale Organisationen haben umfassende evidenzbasierte Richtlinien für Arrhythmien erstellt [90, 95, 401–404]. Bei Periarrest-Patienten mit klinisch instabiler Arrhythmie ist eine elektrische Kardioversion erforderlich, während bei refraktärer Bradykardie die Behandlung mittels Herzschrittmacher angewendet wird. Die wichtigsten Interventionen sind in den Abb. 5 und 6 zusammengefasst.

Diese Richtlinien folgen den Empfehlungen internationaler kardiologischer Gesellschaften, darunter der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), der American Heart Association (AHA), des American College of Cardiology (ACC) und der Heart Rhythm Society (HRS) [90, 95, 401–404]. Tab. 4 fasst die Evidenz für Vagusmanöver und einige der am häufigsten verwendeten Medikamente zur Behandlung von Arrhythmien zusammen.

Die pharmakologische Kardioversion stellt bei etwa 50 % der Patienten mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern den Sinusrhythmus wieder her. Unter den verschiedenen vom ESC vorgeschlagenen Medikamenten zur pharmakologischen Konversion werden Betablocker und Diltiazem/Verapamil und Digoxin vorgezogen [405], da sie bei hohem Symphatikotonus schnell und effektiv wirken. Bei Patienten mit LVEF < 40 % soll die kleinste Betablockerdosis in Betracht gezogen werden, um eine Herzfrequenz von weniger als 110 Schlägen/min zu erreichen. Bei Bedarf ist die medikamentöse Therapie durch Digoxin zu ergänzen. Amiodaron ist das Medikament, das Unerfahrenen am wahrscheinlichsten bekannt ist, und kann für die akute Herzfrequenzkontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF) mit hämodynamischer Instabilität und stark reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) in Betracht gezogen werden.

Die ESC hat kürzlich Leitlinien für die akute Behandlung regelmäßiger Tachykardien veröffentlicht, wenn keine bestehende Diagnose vorliegt [95]. Die Richtlinien zur Behandlung von regulären Tachykardien mit schmalem QRS (≤ 120 ms) und breitem QRS (> 120 ms) wurden in den Tachykardiealgorithmus aufgenommen. Die ESC-Leitlinien enthalten detailliertere Empfehlungen und Evidenz für die Behandlung, sobald eine spezifische Diagnose des Rhythmus gestellt wurde.

In einer randomisierten Studie mit hämodynamisch stabilen Patienten mit breiter QRS-Komplex-Tachykardie unbekannter Ätiologie war Procainamid im Vergleich zu Amiodaron mit weniger schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen und einem höheren Anteil an Tachykardiebeendigungen innerhalb von 40 min assoziiert [129]. In vielen Ländern ist Procainamid jedoch entweder nicht verfügbar und/oder nicht lizenziert.

Hinweise für die Behandlung von Patienten mit Bradykardie wurden in die 2019 veröffentlichten ACC/AHA/HRS-Leitlinien aufgenommen (Abb. 6 Bradykardiealgorithmus) [404]. Wenn Bradykardie mit unerwünschten Symptomen einhergeht, bleibt Atropin das Medikament erster Wahl [24]. Wenn Atropin unwirksam ist, umfassen Arzneimittel der zweiten Linie Isoprenalin (5 μg∙min⁻¹ Anfangsdosis) und Adrenalin (2–10 μg∙min⁻¹). Bei Bradykardie, die durch einen inferioren Myokardinfarkt, eine Herztransplantation oder eine Rückenmarksverletzung verursacht wird, sollen Sie Aminophyllin (100–200 mg langsame intravenöse Injektion) in Betracht ziehen. Atropin kann bei Herztransplantationspatienten einen hochgradigen atrioventrikulären (AV) Block oder sogar einen Sinusstillstand verursachen [406]. Erwägen Sie die intravenöse Gabe von Glucagon, wenn Betablocker oder Kalziumkanalblocker eine mögliche Ursache für die Bradykardie sind. Erwägen Sie eine Schrittmacherstimulation bei instabilen Patienten mit symptomatischer Bradykardie, die auf eine medikamentöse Therapie nicht anspricht (siehe unten).

Kardioversion

Die elektrische Kardioversion ist die bevorzugte Behandlung für Tachykardie bei instabilen Patienten mit potenziell lebensbedrohlichen Nebenwirkungen (Abb. 5 Tachykardiealgorithmus) [407–409]. Die Schockabgabe muss synchronisiert sein, damit sie mit der R‑Welle des Elektrokardiogramms und nicht mit der T‑Welle appliziert wird: Kammerflimmern kann induziert werden, wenn während der Refraktionszeit des Herzzyklus ein Schock abgegeben wird [410]. Die Synchronisation kann bei VT aufgrund der sehr komplexen und variablen Formen ventrikulärer Arrhythmien schwierig sein. Wenn nötig, muss eine andere Ableitung gewählt und/oder die Amplitude angepasst werden. Wählen Sie bei Bedarf eine andere Ableitung und/oder stellen Sie die Amplitude ein. Wenn die Synchronisation fehlschlägt, geben Sie dem instabilen Patienten in der VT nicht-synchronisierte Schocks, um eine längere Verzögerung bei der Wiederherstellung des Sinusrhythmus zu vermeiden. Kammerflimmern oder pulslose VT erfordern nicht-synchronisierte Schocks. Patienten, die bei Bewusstsein sind, müssen vor dem Versuch einer synchronisierten Kardioversion anästhesiert bzw. sediert werden.

Kardioversion bei Vorhofflimmern.

Einige Studien [153, 154], aber nicht alle [156, 159], haben gezeigt, dass die anteroposteriore Padposition effektiver ist als die anterolaterale Padposition. Dennoch sind beides akzeptable Positionen [157]. Es werden weitere Daten benötigt, bevor spezifische Empfehlungen für optimale biphasische Energielevels abgegeben werden können. Biphasische geradlinige und biphasische abgeschnittene exponentielle Wellenformen (HdO) zeigen eine ähnlich hohe Wirksamkeit bei der elektiven Kardioversion von Vorhofflimmern [411]. Eine kürzlich durchgeführte RCT zeigte, dass die elektrische Kardioversion mit fester Energie (360 J BTE in dieser Studie) eine Minute nach der Kardioversion einen Sinusrhythmus wirksamer erreicht als eine energieeskalierende Strategie [412]. Es gab keine Zunahme unerwünschter Ereignisse. Ein initialer synchronisierter Schock bei maximaler Defibrillatorenergie anstelle eines eskalierenden Ansatzes ist basierend auf aktuellen Daten eine vernünftige Strategie. Befolgen Sie bei stabilen Patienten die entsprechenden Richtlinien zur Notwendigkeit einer Antikoagulation vor der Kardioversion, um das Schlaganfallrisiko zu minimieren [405].

Kardioversion bei Vorhofflattern und paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie.

Vorhofflattern und paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (SVT) erfordern im Allgemeinen weniger Energie als Vorhofflimmern für die Kardioversion [413]. Geben Sie einen anfänglichen Schock von 70 bis 120 J. Verwenden Sie für die folgenden Schocks schrittweise erhöhte Energie [220].

Kardioversion bei ventrikulärer Tachykardie mit Puls.

Die für die Kardioversion der VT erforderliche Energie hängt von den morphologischen Eigenschaften und dem Ausmaß der Arrhythmie ab [414]. Ventrikuläre Tachykardie mit Puls reagiert gut mit Energieniveaus von 120 bis 150 J für den anfänglichen Schock. Erwägen Sie eine schrittweise Erhöhung, wenn der erste Schock keinen Sinusrhythmus etabliert [414].

Schrittmacherstimulation.

Erwägen Sie eine Schrittmacherstimulation bei instabilen Patienten mit symptomatischer Bradykardie, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Sofortiges Pacing ist indiziert, wenn der Herzblock auf Höhe oder unterhalb des His-Purkinje-Systems besteht. Wenn die transthorakale (transkutane) Stimulation unwirksam ist, sollen Sie eine transvenöse Stimulation in Betracht ziehen. Wird die Diagnose Asystolie gestellt, soll das EKG genau auf das Vorhandensein von P‑Wellen überprüft werden, weil diese möglicherweise auf kardiales Pacing reagieren könnten. Die Verwendung epikardial implantierter Kabel, um das Myokard nach einem kardiochirurgischen Eingriff zu stimulieren, ist wirkungsvoll und wird anderenorts diskutiert. Besteht die Asystolie eindeutig ohne P‑Wellen, soll der Pacing-Versuch unterlassen werden; weder das Kurz- noch das Langzeitüberleben inner- oder präklinisch wird hierdurch verbessert [415–423]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Bradykardien, die bei Bewusstsein sind, kann die Stimulation mittels Faustschlägen auf das Sternum („percussion pacing“) als Überbrückung bis zur elektrischen Stimulation versucht werden, obwohl deren Wirkung nicht erwiesen ist [110, 424, 425]. Schlagen Sie mit der geschlossenen Faust über den linken unteren Rand des Brustbeins rhythmisch, um das Herz mit einer physiologischen Geschwindigkeit von 50 bis 70 min⁻¹ zu stimulieren. Transthorakale und Perkussionsstimulation kann zu Beschwerden führen. Erwägen Sie bei nichtbewusstlosen Patienten Analgetika oder Sedativa.

Unkontrollierte Organspende nach Kreislauftod1

Nach einem Kreislaufstillstand erreichen weniger als die Hälfte der Patienten ROSC [20, 37]. Wenn mit Standard-ALS ein ROSC nicht erreicht wird, gibt es drei allgemeine Behandlungsstrategien [426]:

• Stoppen Sie die Wiederbelebung und erklären Sie den Tod.

• Setzen Sie bei ausgewählten Patienten die CPR fort, um die Implementierung anderer Technologien wie der eCPR zu erleichtern, die Zeit für Behandlungen gewinnen, die eine reversible Ursache des Kreislaufstillstands behandeln (z. B. Erwärmung nach versehentlicher Unterkühlung, primäre perkutane Koronarintervention innerhalb des Arrests für akute Myokardischämie).

• Setzen Sie die CPR fort, um die Organperfusion für eine etwaige Organspende aufrechtzuerhalten (uDCD), und transportieren Sie den Patienten für die weitere Abklärung in ein Krankenhaus.

Diese Richtlinie konzentriert sich auf uDCD (Maastricht-Spender der Kategorie I/II) [427]. Die Richtlinien für die Nachsorge nach Wiederbelebung [273] enthalten Leitlinien für Organspendewege nach Hirntod oder kontrollierter Spende nach Kreislauftod (Spender der Kategorie III in Maastricht) bei Patienten, die ROSC erreichen oder mit eCPR behandelt werden [272, 427]. Wir erkennen die ethischen, kulturellen und rechtlichen Probleme an, die zu unterschiedlichen Anwendungen von uDCD führen.

In ganz Europa übersteigt die Nachfrage nach transplantierten Organen weiterhin das Angebot. Eine unkontrollierte Spende nach Kreislauftod (uDCD) bietet Opfern von Kreislaufstillstand, bei denen ROSC nicht erreicht werden kann, die Möglichkeit, Organspender zu werden. In Europa wird uDCD derzeit in Regionen Spaniens, Frankreichs, der Niederlande, Belgiens und Italiens durchgeführt [428–437]. Organe, die weiterverwendet werden können, sind Nieren, Leber, Bauchspeicheldrüse und Lunge. Beobachtungsdaten zeigen, dass der langfristige Erfolg eines uDCD-Transplantats mit anderen Ansätzen zur Organwiederherstellung vergleichbar ist [435, 437–439].

Es besteht kein allgemeiner Konsens über die Auswahlkriterien für uDCD, und die Identifizierung eines potenziellen Spenders erfolgt derzeit nach regionalen/nationalen Protokollen. Dazu gehören im Allgemeinen: Alter über 18 Jahre (für Erwachsene) und unter 55 oder 65 Jahre, eine No-flow-Zeit (das Intervall zwischen Kreislaufstillstand und CPR-Beginn) von 15 bis 30 min und eine Gesamtzeit für warme Ischämie (das Intervall zwischen Kreislaufstillstand und Beginn der Organerhaltung) nicht länger als 150 min [440]. Ausschlusskriterien sind im Allgemeinen Trauma, Mord oder Selbstmord als Ursache für den Kreislaufstillstand sowie Komorbiditäten wie Krebs, Sepsis und entsprechend dem lokalem Programm und dem zu transplantierenden Zielorgan Nieren- und Lebererkrankung [440].

Eine unkontrollierte Spende nach dem Kreislauftod ist ein zeitkritischer, ressourcenintensiver, komplexer und ethisch herausfordernder Prozess [441, 442]. Nach Abschluss umfassender Wiederbelebungsbemühungen und Bestätigung des Todes wird eine Zeitspanne ohne Berührung des Toten eingehalten, um die Möglichkeit einer automatischen Wiederbelebung auszuschließen [443]. Die Verfahren zur Organerhaltung werden dann sofort gestartet und fortgesetzt, während die Zustimmung der Familie zur Organtransplantation eingeholt wird, und die Organe auf ihre Eignung für eine Spende geprüft [444–446]. Bei Bauchorganen wird bei der Organerhaltung normalerweise ein extrakorporaler Kreislauf mit Membranoxygenierung über einen femorofemoralen Bypass verwendet [441]. Katheter mit Ballons werden verwendet, um die Durchblutung der Bauchhöhle zu begrenzen [447]. Nach Zustimmung und Abschluss praktischer Vorkehrungen wird der Patient zur Organtransplantation in den Operationssaal gebracht.

Die Zustimmung zur Organspende wird so bald wie möglich während des Prozesses von einem Ersatzentscheider (z. B. einem Familienmitglied) oder durch Abrufen der vorherigen Zustimmung, die auf einer Spenderkarte oder in einem öffentlichen Register registriert ist, falls verfügbar, eingeholt. Die Dringlichkeit und Art des Prozesses schafft verschiedene ethische Herausforderungen, die nur bei uDCD auftreten. Dies unterstreicht die Bedeutung klarer lokaler Protokolle sowie die gesetzgeberische und gesellschaftliche Akzeptanz des Prozesses [441]. Diese Probleme werden im Abschnitt Ethik der Leitlinien [448] behandelt [449].

Nachbesprechung

Das ILCOR publizierte eine systematische Übersichtsarbeit über die Nachbesprechung nach Kreislaufstillstand im Jahr 2020 [19]. Die Übersichtsarbeit umfasste vier Beobachtungsstudien und ergab, dass die Nachbesprechung mit Verbesserungen des Krankenhausüberlebens, des ROSC und der CPR-Qualität verbunden war [450–453]. In allen diesen Studien wurde die Verwendung einer Nachbesprechung beschrieben, die Daten zur CPR-Qualität enthielt, welche von Defibrillatoren heruntergeladen wurden [454]. Basierend auf diesen Daten gibt das ILCOR weiterhin eine schwache Empfehlung ab, die auf sehr geringer Evidenz beruht und die Verwendung datengesteuerter leistungsorientierter Nachbesprechungen unterstützt. In der Begründung und dem Beweis für den Entscheidungsrahmen wurde die erhebliche Heterogenität bei der Nachbesprechung zwischen den Studien festgestellt. Das ILCOR stellte außerdem fest, dass die Intervention höchstwahrscheinlich für die Interessengruppen akzeptabel ist und die Kosten für die Umsetzung gering sein können. Ein potenzieller Schaden der Nachbesprechung ist die psychologische Auswirkung der Erörterung belastender klinischer Ereignisse auf die Retter. In der ILCOR-Zusammenfassung wurden keine Hinweise auf Schäden aus eingeschlossenen Studien aufgezeichnet, es wurde jedoch die Notwendigkeit hervorgehoben, diesen Effekt bei der Durchführung von Nachbesprechungsmaßnahmen zu berücksichtigen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

J. Soar declares his role of Co-editor Resuscitation; he declares institutional research funding for the NAP7 project from the Royal College of Anaesthetists. G.D. Perkins reports funding from Elsevier for his role as an editor of the journal Resuscitation. He reports research funding from the National Institute for Health Research in relation to the PARAMEDIC2 trial and the RESPECT project. J.P. Nolan reports funding from Elsevier for his role as Editor in Chief of the journals Resuscitation and Resuscitation Plus. He reports research funding from the National Institute for Health Research in relation to the PARAMEDIC2 trial and the AIRWAYS2 trial. C.D. Deakin declares research grants from RCUK and funding from the National Institute for Health Research in relation to the PARAMEDIC2 trial and the AIRWAYS2 trial. T. Olasveengen declares research grants from Swedish Heart and Lung Foundation, Laerdal Foundation and Lof -Swedish patient insurance and Swedish state under the agreement between the Swedish government and the county councils, the ALF-agreement. B.W. Böttiger declared speakers honorarium from Baxalta, ZOLL, FomF, Bard, Stemple, Novartis Pharma, Philips Market DACH, Bioscience Valuation BSV. T. Pellis declares Speakers honorarium from BARD. [Stand 26.5.2020, Originalartikel in Resucitation] P. Carli, K. Couper, T. Djärv, C. Lott, P. Paal and C. Sandroni declare that they have no competing interests.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.