改良动脉化静脉皮瓣修复手指软组织缺损

Abstract

Objective

To summarize the effectiveness of modified arterialized venous flaps in repairing soft tissue defect of fingers.

Methods

Between January 2017 and April 2018, 16 patients with soft defects of fingers were treated. There were 12 males and 4 females, with an average age of 41 years (range, 24-74 years). One case was resulted from resection of cicatricial contracture and 15 cases was caused by mechanical strangulation. The defects located at thumb in 3 cases, index finger in 5 cases, middle finger in 4 cases, ring finger in 2 cases, and little finger in 2 cases; and at the palmar aspect in 4 cases, and dorsal aspect in 12 cases. The size of defect ranged from 3 cm×2 cm to 10 cm×3 cm. All flaps were harvested from the palmar aspect of the ipsilateral forearm. The distal ports of the two veins were ligation. Partial fat was eliminated and the all connecting minute branches between the two veins were ligation under microscope in order to achieve the thorough shunt restriction. Then the flaps were positioned over the recipient site without inversion. The size of flap ranged from 3.5 cm×2.5 cm to 10.5 cm×3.5 cm. All donor sites were directly sutured except that 1 case was recovered with free skin graft.

Results

All flaps survived entirely except that 1 case happened vein crisis. Three flaps demonstrated mild-to-moderate venous congestion without any treatment and the swelling of flaps gradually subsided after 1 week. Skin grafting at donor site survived and all incisions healed by first intension. Thirteen patients were followed up 8-16 months (mean, 11 months). The textures and appearances of the flaps were satisfactory. At last follow-up, the mean size of the Semmes-Weinstein (SW) monofilament test of the flaps was 4.01 g (range, 2.83-4.56 g); the mean static two-point discrimination of the flaps was 12 mm (range, 6-20 mm).

Conclusion

Modified arterialized venous flaps with thoroughly restriction of arteriovenous shunting can offer decreased congestion of venous flaps and improve survival rate. Better effectiveness can be achieved by using this flap to repair soft tissue defect of finger.

由于手部特殊解剖和功能结构，手部软组织缺损修复时选择皮瓣应考虑切取方便、供区无毛发生长、不牺牲主要动脉、对供区损伤小^[1-4]。动脉化静脉皮瓣是修复手部软组织缺损的理想方法之一。1981 年，Nakayama 等^[5]首次提出并应用动脉化静脉皮瓣，由于该皮瓣成活机制的不确定性和成活率不稳定性，限制了其在临床上的广泛应用。既往学者们对动脉化静脉皮瓣进行了大量基础和临床研究，提出了一些改良方法，有效改善了静脉回流问题，提高了成活率^[6-14]。为促进皮瓣的静脉回流，减轻皮瓣肿胀程度，进一步提高皮瓣成活率，我们对该皮瓣术式进行了改良，将皮瓣切取后剔除部分脂肪组织，显微镜下结扎静脉间细小交通支，受区逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流。2017 年 1 月—2018 年 4 月我们采用该改良术式修复手指软组织缺损 16 例，取得满意疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 12 例，女 4 例；年龄 24～74 岁，平均 41 岁。软组织缺损原因：瘢痕挛缩切除后 1 例，机器绞压伤 15 例。左手 11 例，右手 5 例。损伤指别：拇指 3 例，示指 5 例，中指 4 例，环指 2 例，小指 2 例。手指掌侧缺损 4 例，背侧缺损 12 例。创面均伴有肌腱或骨外露，2 例伴指背伸肌腱部分缺损；软组织缺损范围为 3 cm×2 cm～10 cm×3 cm。外伤患者受伤至入院时间为 1～4 h，平均 2 h；入院后均急诊清创，1～4 d（平均 2 d）后手术。本研究通过南通大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2. 手术方法

臂丛阻滞麻醉下，患者取仰卧位，患肢外展。首先，创面常规清创，在创缘近端延长切口，解剖探查供吻合的一侧指固有动脉和指背静脉。然后，根据创面形状和大小，于前臂掌侧沿静脉走行设计双干型静脉皮瓣，皮瓣面积略大于创面，本组 II 型静脉皮瓣 7 例，H 型静脉皮瓣 9 例。见图 1。

图 1.

Diagrammatic sketch of blood flow direction and shunt restriction technique of modified flap

改良皮瓣内血流方向和限制动静脉分流示意图

红色箭头示动脉血流，蓝色箭头示静脉血流

Red arrow indicated arterial blood flow, blue arrow indicated venous blood flow

沿设计线切开皮瓣远端，自深筋膜层分离皮瓣，静脉包含在内；其中 1 例伴伸肌腱缺损需修复者同时携带掌长肌。将皮瓣内静脉远端结扎，向近端游离并掀起皮瓣，静脉近端根据受区血管情况保留一定长度血管蒂，本组保留长度 15～28 mm，平均 21 mm，在显微镜下剔除部分脂肪组织，以 9-0 缝线结扎两静脉间粗大分支和细小交通支。皮瓣断蒂后置于受区，皮瓣内动脉化静脉的近端与指动脉吻合，回流静脉近端与指背静脉吻合，实现逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流。皮瓣通血后 10～15 min 呈白色，毛细血管反应缓慢，之后逐渐饱满，红润，毛细血管反应正常。本组皮瓣切取范围为 3.5 cm×2.5 cm～10.5 cm×3.5 cm。本组 1 例供区无法直接缝合，采用游离植皮修复；其余供区均直接缝合。

1.3. 术后处理

术后抬高患肢，常规“三抗”治疗，密切关注皮瓣血运。术后无需行石膏外固定，1 周后待皮瓣血运稳定即可开始患指康复锻炼。

2. 结果

本组 1 例皮瓣（面积 5 cm×3 cm）术后 3 d 发生静脉危象，行手术探查，取出血栓并再次吻合静脉后，仍有 2～3 cm²皮肤坏死，经换药后逐渐愈合。其余 15 例皮瓣完全成活，其中 12 例皮瓣无明显肿胀，颜色与正常皮瓣相似；3 例皮瓣术后 3 d 出现轻度至中度肿胀，皮瓣边缘出现小水疱，未作特殊处理，1 周后自行愈合。供区植皮成活，切口 Ⅰ 期愈合。术后 13 例获随访，随访时间 8～16 个月，平均 11 个月。患者皮瓣质地软、耐磨，外形满意。末次随访时，皮瓣感觉单丝触压觉测试为 2.83～4.56 g，平均 4.01 g；静态两点辨别觉为 6～20 mm，平均 12 mm。见图 2。

图 2.

A 26-year-old male patient with soft tissue defect of left middle finger

患者，男，26 岁，左中指指背皮肤软组织缺损

a. 术前外观；b. 术中皮瓣切取；c. 术后即刻外观；d. 术后 1 年外观

a. Appearance before operation; b. Harvested flap during operation; c. Appearance at immediate after operation; d. Appearance at 1 year after operation

3. 讨论

动脉化静脉皮瓣术后发生坏死的主要原因是血流过多灌注，引起静脉充血、回流障碍。早期临床研究报道的静脉皮瓣成活率不一致（65%～100%）^{[5, 8, 12, 15]}。谢振荣等^[6]提出提高动脉化静脉皮瓣成活率的 3 个关键措施，包括动脉化的静脉不需倒置，避免动静脉短路，以及选择口径较细的静脉用作动脉化、口径较粗的静脉作为回流静脉。

很多学者采用各种办法来限制动静脉间的短路，Lin 等^[8]运用结扎动脉化静脉的方法获得良好疗效，因此推断该改良措施能增加血流向皮瓣周围的灌注，减轻回流静脉压力。之后，学者们通过动物实验验证了这个推论^[9-10]。刘学贵等^[14]对平行的双干静脉的两静脉干之间进行“开沟”处理，切开脂肪组织深至真皮下血管网，切断结扎两静脉干之间所有的交通支，保证真皮下血管网完整，最大限度避免短路，但这种开沟方法的具体程度较难把握，切开过深会直接导致皮瓣坏死。我们在此基础上对上述两种方法进行了进一步改良，结扎两静脉间的细小交通支，保证既能进一步限制动静脉间的短路，又能避免皮瓣的坏死。本组临床应用结果表明，该方法明显改善了皮瓣充血、瘀滞症状。

目前，对用于动脉化静脉皮瓣的供血静脉是否应该倒置争论较多。由于静脉中广泛存有静脉瓣阻止血液倒流，所以经典方法是将皮瓣倒置后将静脉与动脉相吻合，使动脉血顺静脉瓣供血，以便动脉血流畅通。既往观点认为动脉血逆静脉瓣供血，血流会被瓣膜阻碍，不会流至皮瓣边缘，影响皮瓣供血。但 Moshammer 等^[12]首先采用动脉血逆静脉瓣供血，并获得成功。李瑞华等^[13]对动脉化静脉皮瓣倒置与不倒置两种灌注方式进行了比较，结果表明静脉不倒置明显优于静脉倒置。近年来，采用逆静脉瓣供血方式的报道较多^[15-20]，但这些报道中回流的静脉血也是逆静脉瓣，可能会造成一定程度的回流障碍。本组供血方式为逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流，肿胀程度较轻，明显改善了静脉的回流。

结合文献报道及本组临床应用，我们认为本改良方法中动脉化静脉皮瓣的供血-回流机制为：由于动脉化静脉的远端结扎，动脉血进入后压力不断加大迫使动脉血进入微静脉，从而流入动静脉网间的微循环，继而流入微动脉灌注皮瓣，经营养交换后成为静脉血再经微静脉流入回流静脉。如双干静脉间存在广泛的交通支，那么动脉化静脉中的动脉血会较快流入回流静脉，从而增加回流静脉内的血流压力，阻碍经微静脉流入的静脉血，引起静脉回流障碍。本改良方法结扎两静脉间的交通支可以有效避免上述问题，以促进静脉回流。同时，我们将回流静脉的近端与指背静脉吻合，静脉血顺静脉瓣回流进一步提高静脉回流的效率。动脉化静脉皮瓣的顺利成活需多个有利因素的叠加，才能显现出良好的效果。我们提出的改良方法同时解决了动静脉短路问题和静脉不倒置问题，在尽可能减少动静脉间短路的前提下，保证了皮瓣灌注充分。

手术注意事项：① 皮瓣内静脉的近端蒂不宜过长，过长容易导致血管栓塞或危象的发生；② 剔除皮瓣多余脂肪组织，仅需保留少许脂肪组织以保护静脉，过多的脂肪组织容易增加动静脉短路，导致静脉回流不畅；③ 剔除部分脂肪组织后，在显微镜下找到皮瓣内的动脉化和回流静脉，从近端至远端，在两者之间寻找细小交通支并予以结扎。该改良皮瓣切取的最大面积尚无明确结论，文献报道最大切取面积为 9 cm×17 cm^[21]，但是结合既往文献^{[8, 12, 14-20]}报道结果，皮瓣切取面积超过 100 cm²的病例较少，因此尚不能判断该皮瓣修复大面积缺损的可行性。

综上述，我们提出的改良方法进一步促进了静脉回流，提高了皮瓣成活率和可靠性，且动脉化静脉皮瓣切取简便，供区损伤小。因此，改良动脉化静脉皮瓣是修复手指中等面积缺损的有效方法之一。但本研究只是回顾性研究，且病例较少，未分析皮瓣面积对静脉充血程度和皮瓣成活率的影响，今后将继续收集病例进行相关研究。

Funding Statement

南通市市级科技计划资助项目（MS12017006-3）

Nantong Municipal Science and Technology Project (MS12017006-3)