带神经的异指指动脉顺行岛状皮瓣修复手指掌侧复合软组织缺损

Abstract

目的

探讨带指固有神经及其背侧支的异指指动脉顺行岛状皮瓣修复手指掌侧复合软组织缺损的临床疗效。

方法

2014 年 5 月—2018 年 1 月，收治 27 例手指掌侧复合软组织缺损患者。男 17 例，女 10 例；年龄 18～60 岁，平均 37 岁。致伤原因：电锯伤 8 例，机器绞伤 12 例，重物砸伤 7 例。损伤指别：拇指 9 例，示指 5 例，中指 6 例，环指 3 例，小指 4 例。伤后至入院时间为 1～4 h，平均 2.5 h。清创后软组织缺损范围为 2.2 cm×1.4 cm～3.8 cm×2.3 cm。存在一侧指固有神经缺损，长度为 2～4 cm，平均 2.9 cm。采用带指固有神经及其背侧支的异指指动脉顺行岛状皮瓣移位修复，同时吻合创面内指固有神经断端；皮瓣切取范围为 2.4 cm×1.6 cm～4.1 cm×2.6 cm。供区取皮瓣近端指固有神经背侧支修复指固有神经缺损，并游离植皮修复。

结果

术后 27 例皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 17 个月。皮瓣外形饱满，颜色、质地与周围组织相似，无疼痛及异位感。末次随访，皮瓣静态两点辨别觉为 4～8 mm，平均 5.3 mm。伤指及供指指腹静态两点辨别觉为 4～10 mm，平均分别为 6.2 mm 及 6.0 mm。伤指功能参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，获优 18 例、良 9 例。供区无明显瘢痕挛缩。

结论

带指固有神经及其背侧支的异指指动脉顺行岛状皮瓣修复手指掌侧软组织缺损，安全简便、供区损伤小，是一种较理想的治疗方法，尤其适用于伴一侧指固有神经缺损者。

日常生活及工作中各种动作的完成均离不开手指掌侧，因此对于合并一侧指固有神经缺损的手指掌侧复合软组织缺损，如果治疗不当，会造成手指部分功能丧失。理想的治疗方法应达到保留手指原长度、恢复良好皮肤感觉及外观、恢复关节活动度及减小供区副损伤 ^[1-2]。目前临床常用的手指掌侧软组织缺损修复方法有多种，如指动脉背侧支皮瓣、掌背动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣及各种游离皮瓣等，但均存在一定弊端，如皮瓣及伤指指腹感觉差、需要二次手术断蒂、手术时间长、风险大、对术者显微外科技术要求高等^[3-12]。1953 年，Littler^[13]首次报道采用异指指动脉顺行岛状皮瓣修复拇指缺损，取得了一定疗效。但临床应用后发现该术式存在供区损伤大及皮瓣存在异位感两大弊端^[14]，限制了其临床应用。为解决上述问题，我们采用带指固有神经及其背侧支的异指指动脉顺行岛状皮瓣修复手指掌侧复合软组织缺损，在修复伤指创面及神经的同时，修复因皮瓣切取造成的指固有神经缺损，最大限度减少供区副损伤。2014 年 5 月—2018 年 1 月临床应用 27 例，获得良好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 17 例，女 10 例；年龄 18～60 岁，平均 37 岁。致伤原因：电锯伤 8 例，机器绞伤 12 例，重物砸伤 7 例。均为单指损伤；其中拇指 9 例，示指 5 例，中指 6 例，环指 3 例，小指 4 例。伤后至入院时间为 1～4 h，平均 2.5 h。清创后软组织缺损范围 2.2 cm×1.4 cm～3.8 cm×2.3 cm。存在一侧指固有神经缺损，长度为 2～4 cm，平均 2.9 cm。屈肌腱均未断裂。

1.2. 手术方法

术前常规应用超声多普勒血流探测仪对供指指动脉进行 Allen 试验，排除血管损伤或变异。手术在臂丛阻滞麻醉及上臂止血带下进行。创面彻底清创，于中指或环指中节背侧方设计皮瓣。对于拇、示、环指缺损，选取中指作为供指；中、小指缺损，选取环指。皮瓣轴线为指动脉走行体表投影，旋转点为指总动脉分叉以远或指总动脉起点水平。皮瓣切取范围：两侧为指背正中线至掌侧神经血管束之间；根据创面长度，近端可延伸至近节远 1/3，远端不超过远指间关节以远 0.5 cm。

按照皮瓣设计，于皮瓣近端切开皮肤及皮下组织，找到支配皮瓣的指固有神经及其背侧支。根据创面指固有神经缺损长度，锐性切断神经备用。沿轴线由远端向近端切取皮瓣，注意保留指动脉周围约 5 mm 宽筋膜组织。如修复示、中、环、小指缺损，皮瓣旋转点均选在指总动脉分叉以远水平；修复拇指缺损，8 例旋转点选在指总动脉起点水平，1 例选在指总动脉分叉以远水平。松止血带，确定皮瓣血运良好后，皮瓣经皮下隧道移位至创面。皮瓣切取范围为 2.4 cm×1.6 cm～4.1 cm×2.6 cm。显微镜下，用 10-0 显微缝合线将皮瓣携带的指固有神经远、近端分别与创面内指固有神经远、近端吻合，指固有神经背侧支近端与创面内指固有神经近端吻合。

于供区皮瓣近端向近侧切取一段指固有神经背侧支，游离移植修复因皮瓣切取造成的指固有神经缺损，并用周围软组织覆盖神经。最后皮瓣供区取前臂近端或上臂内侧全厚皮片游离植皮修复。见图 1。

图 1.

The operative schematic diagram

手术示意图

a. 皮瓣切取；b. 供区神经移植

a. The flap excision; b. The nerve graft in donor site

1.3. 术后处理

术后常规抗炎、消肿治疗，抬高患肢。伤、供指休息位支具保护，密切观察皮瓣血运变化。术后 12～14 d 拆除切口缝线及支具，开始进行运动、感觉康复训练。

2. 结果

本组 27 例皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 17 个月。皮瓣外形饱满，颜色、质地与周围组织相似，无疼痛及异位感。末次随访时，皮瓣静态两点辨别觉为 4～8 mm，平均 5.3 mm。伤指及供指指腹静态两点辨别觉为 4～10 mm，平均分别为 6.2 mm 及 6.0 mm。伤指功能按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[15]评价，获优 18 例、良 9 例。供区无明显瘢痕挛缩。患者均对皮瓣外形及伤指功能满意。

3. 典型病例

患者　男，48 岁。因电锯伤致右示指掌侧软组织缺损合并桡侧指固有神经缺损 3 h 入院。入院检查：右手示指指端掌侧软组织缺损面积为 3.5 cm×2.2 cm，桡侧指固有神经缺损 2 cm。急诊在臂丛阻滞麻醉下彻底清创，设计中指指动脉顺行岛状皮瓣，于中指桡背侧切取面积为 3.8 cm×2.4 cm 皮瓣移位修复。皮瓣移位后，用 10-0 显微缝合线将皮瓣携带的指固有神经近端及其背侧支与示指桡侧指固有神经近端吻合，远端与示指桡侧指固有神经远端吻合。切取供区皮瓣近端长约 3 cm 指固有神经背侧支游离移植修复指固有神经缺损，取上臂内侧全厚皮片游离植皮修复。术后皮瓣及植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者获随访 15 个月，皮瓣外形饱满、质地柔软，颜色与周围组织相近，无疼痛及异位感。皮瓣静态两点辨别觉为 5 mm，示指及中指指腹静态两点辨别觉均为 6 mm。供区无明显瘢痕挛缩。示、中指关节活动良好，伤指功能参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准为优。患者对疗效满意。见图 2。

图 2.

A typical case

典型病例

a. 右示指掌侧外观；b. 术中皮瓣切取部位；c. 皮瓣携带指固有神经及其背侧支； d. 术后 15 个月皮瓣掌侧外观；e. 术后 15 个月右示、中指关节功能良好

a. Wound appearance of right index finger before operation; b. Flap excision during operation; c. The flap was innervated by the proper digital nerve and the dorsal branch of the proper digital nerve; d. The appearance of the flap at 15 months after operation; e. The function of right index and middle fingers was good at 15 months after operation

4. 讨论

传统异指指动脉顺行岛状皮瓣因解剖恒定、操作简便，是修复手指掌侧软组织缺损常用方法，但术后常存在异位感、供指遗留指腹感觉麻木等缺点。为了解决上述弊端，1990 年 Adani 等^[16]采用“切断-再吻合”技术，通过切断皮瓣近端指固有神经，转位后再与供区指固有神经残端相吻合，解决了皮瓣异位感问题，但供指副损伤大仍是其缺点。2006 年，Lee 等^[14]报道仅携带 2 条指固有神经束支的异指指动脉皮瓣修复手指掌侧软组织缺损。虽然该术式不损伤供指神经主干，减小了供指副损伤，但皮瓣切取面积较小，不适合修复长度超过 3 cm 的软组织缺损。因此，我们设计了带指固有神经及其背侧支的异指指动脉顺行岛状皮瓣修复手指较大掌侧复合软组织缺损。术中通过皮瓣与创面内神经吻合，重建皮瓣及伤指指腹感觉；同时，切取皮瓣近端指固有神经背侧支修复因皮瓣切取造成的供区指固有神经缺损，最大限度恢复供指指腹感觉，减少供区副损伤。本组 27 例临床应用结果显示，该术式可同时解决传统异指指动脉顺行岛状皮瓣两大弊端，是修复手指掌侧复合软组织缺损的较为理想方法。

4.1. 本术式手术指针

① 拇、小指指腹及掌侧合并肌腱和/或骨外露的软组织缺损；② 示、环指末节近 1/3 以近掌侧软组织缺损合并肌腱和/或骨外露；③ 中指中、近节掌侧软组织缺损合并肌腱和/或骨外露；④ 伴一侧指固有神经缺损无法直接修复；⑤ 创面长度>2 cm；⑥ 年龄<65 岁。

4.2. 本术式优缺点

优点：① 皮瓣供、受区位于同一视野，操作简便，手术时间短，出血量小；② 皮瓣血供解剖恒定；③ 皮瓣携带 2 条感觉神经可恢复皮瓣感觉，同时修复了缺损的指神经；④ 利用供指近端的一段指固有神经背侧支移植修复皮瓣切取后遗留的指固有神经缺损，显著减轻了供区副损伤；⑤ 将皮瓣内神经断端与创面内神经残端吻合，可预防痛性神经瘤的发生^[17]。缺点：① 需要牺牲供指一侧主要动脉，术后一段时间手指血供减少；② 伤（供）指指腹感觉恢复时间较长。

4.3. 手术操作注意事项

① 术前必须对供指指动脉进行 Allen 试验，以保证血管无损伤及变异；② 供区指固有神经移植修复后需用皮肤或皮下筋膜组织包裹或覆盖，避免神经与植皮直接接触，造成神经卡压；③ 供区采用全厚皮片游离植皮，防止术后出现瘢痕挛缩；④ 皮瓣切取远端切勿超过远指间关节以远 0.5 cm，以免损伤甲基质而造成指甲畸形；⑤ 术中如伤指双侧指动脉均损伤，可将皮瓣携带的指动脉与伤指一侧指动脉进行吻合，重建手指血供。

作者贡献：王辉为项目负责人，负责科研设计、手术实施及论文撰写；霍永鑫负责实施手术、整理数据；郝睿峥负责病例采集及手术实施；刘伟负责数据整理及论文撰写；常红参与手术、文献检索；李骏然参与手术；王斌负责技术指导与疗效评估。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经唐山市第二医院医学伦理委员会批准（2019005）。

Funding Statement

河北省省级科技计划自筹经费项目（182777137）

Science and Technology Self-financing Project of Hebei Province (182777137)