Abstract
目的
比较克氏针加钢丝悬吊固定联合铰链外固定支架与双钢板内固定治疗肱骨髁间 C 型骨折患者的疗效差异。
方法
以 2014 年 1 月—2016 年 4 月，收治并符合选择标准的 30 例国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型为 C 型的肱骨髁间骨折患者为研究对象。其中 14 例采用克氏针加钢丝悬吊固定联合铰链外固定支架固定治疗（A 组），16 例采用双钢板内固定治疗（B 组）。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折侧别及类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
结果
两组手术时间、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；但 A 组术中出血量较 B 组少，术后第 1、3 天疼痛视觉模拟评分（VAS）优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组切口均Ⅰ期愈合，无相关并发症发生。两组患者均获随访，A 组随访时间 6～24 个月，平均 12.3 个月；B 组 6～24 个月，平均 12.8 个月。A 组患者术后 3 个月取外固定支架时，患者自评满意度满意率为 85.7%（12/14），B 组同时间点满意率为 81.2%（13/16），比较差异无统计学意义（χ2=0.055，P=0.990）。术后 6 个月参照改良 Gassebaum 评分系统评价肘关节功能，A 组优 5 例、良 6 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 78.6%；B 组优 6 例、良 7 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 81.2%；两组优良率比较差异无统计学意义（χ2=0.056，P=0.990）。术后 3 个月随访时 A、B 组各出现 1 例异位骨化。X 线片复查示，A、B 组无内固定物松动及断裂发生；骨折均达骨性愈合，且两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（t=–0.028，P=0.978）。两组骨折愈合后均行二次手术取出内固定物；A 组内固定物取出术手术时间、术中出血量以及术后第 1、3 天 VAS 评分均优于 B 组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论
对于肱骨髁间 C 型骨折，克氏针加钢丝悬吊固定联合铰链外固定支架以及双钢板内固定方法治疗均可获得较理想的肘关节功能，但前者在术中出血量、术后疼痛评分以及取出内固定物手术时间、术中出血量及术后疼痛评分方面具有优势。
Keywords: 肱骨髁间骨折, 克氏针, 悬吊固定, 外固定支架, 双钢板, 内固定
Abstract
Objective
To compare the effectiveness of suspension fixation plus hinged external fixator with double plate internal fixation in the treatment of type C humeral intercondylar fractures.
Methods
Between January 2014 and April 2016, 30 patients with type C (Association for the Study of Internal Fixation, AO/ASIF) humeral intercondylar fractures were treated. Kirschner wire suspension fixation plus hinged external fixator was used in 14 cases (group A), and double plate internal fixation in 16 cases (group B). There was no significant difference in gender, age, injury cause, disease duration, injury side, and type of fracture between 2 groups (P>0.05).
Results
There was no significant difference in operation time and hospitalization stay between 2 groups (P>0.05). But the intraoperative blood loss in group A was significantly less than that in group B (P<0.05); the visual analogue scale (VAS) score at 1 day and 3 days after operation in group A were significantly less than those in group B (P<0.05). Primary healing of incision was obtained in all patients of 2 groups, and no surgery-related complications occurred. The patients were followed up 6-24 months (mean, 12.3 months) in group A and 6-24 months (mean, 12.8 months) in group B. The self-evaluation satisfaction rate was 85.7% (12/14) in group A and was 81.2% (13/16) in group B at 3 months after operation, showing no significant difference (χ2=0.055, P=0.990). Based on the improved Gassebaum elbow performance score at 6 months after operation, excellent and good rate of the elbow function was 78.6% (excellent in 5 cases, good in 6 cases, fair in 2 cases, and poor in 1 case) in group A and was 81.2% (excellent in 6 cases, good in 7 cases, fair in 2 cases, and poor in 1 case) in group B, showing no significant difference between 2 groups (χ2=0.056, P=0.990). Heterotopic ossification occurred at 3 months after operation in 1 case of each group respectively. The X-ray films showed bony union in all cases; no loosening or breakage of screw was observed. The bone union time showed no significant difference between 2 groups (t=–0.028, P=0.978). The time of internal fixation removal, the intraoperative blood loss, and VAS score at 1 day and 3 days after operation in group A were significant better than those in group B (P<0.05).
Conclusion
The suspension fixation plus hinged external fixator and double plate internal fixation for the treatment of type C humeral intercondylar fractures have ideal outcome in elbow function. But the suspension fixation plus hinged external fixator is better than double plate internal fixation in intraoperative blood loss, postoperative VAS score, and time of internal fixation removal.
Keywords: Humeral intercondylar fracture, Kirschner wire, suspension fixation, external fixator, double plate, internal fixation
肱骨髁间 C 型骨折是肘部复杂骨折类型之一，内固定方式较多，例如双钢板内固定、克氏针张力带钢丝内固定[1-2]。但双钢板内固定对部分肱骨髁间复杂骨折难以坚强固定，单一克氏针钢丝内固定不能提供有效固定强度，这两种内固定方式术后常需要辅以石膏固定。为提高克氏针钢丝内固定强度以及便于早期功能锻炼，2014 年 1 月—2016 年 4 月，我科采用克氏针加钢丝悬吊固定联合铰链外固定支架固定方法治疗肱骨髁间 C 型骨折。现与同期采取双钢板内固定治疗的此类骨折进行比较，分析该固定方法的优势，以期为临床广泛应用提供依据。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 患者选择标准
纳入标准：① 肱骨髁间骨折，根据国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型为 C 型骨折；② 闭合性新鲜骨折，受伤至手术时间<2 周；③ 手术由同一组医生完成。排除标准：① 合并神经血管损伤；② 合并患侧肢体其他部位骨折；③ 既往存在患侧肢体功能障碍者。
2014 年 1 月—2016 年 4 月，共 30 例肱骨髁间骨折患者符合选择标准纳入研究。其中 14 例采用克氏针加钢丝悬吊固定联合铰链外固定支架固定治疗（A 组），16 例采用双钢板内固定治疗（B 组）。
1.2. 一般资料
A 组：男 6 例，女 8 例；年龄 46～80 岁，平均 65.7 岁。左侧 5 例，右侧 9 例。致伤原因：摔伤 7 例，高处坠落伤 3 例，交通事故伤 4 例。受伤至手术时间为（4.1±1.5） d。骨折根据 AO/ASIF 分型：C1 型 3 例，C2 型 5 例，C3 型 6 例。
B 组：男 6 例，女 10 例；年龄 45～76 岁，平均 61.3 岁。左侧 6 例，右侧 10 例。致伤原因：摔伤 9 例，高处坠落伤 2 例，交通事故伤 5 例。受伤至手术时间为 （4.1±1.5）d。依据 AO/ASIF 分型：C1 型 4 例，C2 型 7 例，C3 型 5 例。
两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折侧别及类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3. 手术方法
两组手术均采用肱三头肌两侧入路[3]。全麻后患者取侧卧位，患肢在上，屈肘放于臂架上，上臂根部上驱血带。取后正中切口，显露肱三头肌，沿上臂内侧肌间隔深入，显露并保护尺神经；经肱三头肌内外侧肌间隔提拉肱三头肌，显露肱骨髁间及髁上。首先复位髁间骨折，尽量使关节面达解剖复位，用克氏针或螺钉固定，将髁间骨折简化为髁上骨折处理。其中，A 组关节内粉碎骨折块用 1.0 mm 或 1.2 mm 克氏针软骨下骨固定，克氏针可剪断留在关节软骨下；然后将肱骨远端内外侧韧带止点骨折块复位，用 2 枚 2.0 mm 克氏针从韧带止点骨折块于肱骨下段交叉固定，针尖穿透皮质即可；在近骨折断端骨干内、外侧各钻 1 个骨孔，分别穿 1 根 0.8 mm 或 1.0 mm 钢丝，穿过肱骨远端内外侧骨折块的韧带附着，适当收紧固定，形成矢状面上环形悬吊；在肱骨上段及尺骨钻孔安置铰链外固定支架固定。B 组继续剥离肱骨远、近折端肌肉附着，选择钢板平行放置于肱骨双柱内外侧或“八”字固定于双柱后侧；或取一钢板置于内侧柱内侧，另一钢板安置于外侧柱后侧行垂直固定。
固定完成后检查肘关节活动度以及骨折断端稳定情况，若活动时内固定物与尺神经位置接近，则行尺神经前置术。其中 A 组无尺神经前置，B 组尺神经前置 5 例。术毕松驱血带，安置引流，逐层关闭切口。
1.4. 术后处理
A 组第 2 天即可松支架进行主、被动功能锻炼，1 周内每天 2 次，1 周后逐渐增加次数，锻炼间歇期固定于功能位。B 组根据术中钢板固定稳定程度，于第 2 天开始小范围屈伸锻炼，其中 6 例稳定性稍差行石膏外固定。A 组患者术后 2～3 个月取外固定支架，B 组术后 1 个月取石膏。
X 线片复查骨折愈合情况，待骨折愈合后二次取出内固定物；其中，A 组患者采取小切口取出克氏针、螺钉及钢丝，不显露尺神经；B 组患者按照第 1 次手术入路，显露尺神经及钢板。两组患者关节内软骨下骨固定的细克氏针则永久保留。
1.5. 疗效评价指标
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、尺神经迟发性损伤情况，术后第 1、3 天疼痛模拟视觉评分（VAS）以及术后并发症发生情况。术后 3 个月两组患者自评满意度，分为很满意、满意、不满意、很不满意。术后 6 个月参照改良 Gassebaum 评分系统[4]评价肘关节功能恢复情况，优：伸肘 15°，屈肘 130°，活动时无疼痛及功能障碍；良：伸肘 30°，屈肘 120°，轻微疼痛及功能障碍；可：伸肘 40°，屈肘<120°，活动时疼痛伴有轻微功能障碍；差：伸肘 40°，屈肘<90°，经常疼痛及严重功能障碍。二次内固定物取出术时，记录两组手术时间、术中出血量及术后第 1、3 天 VAS 评分。
1.6. 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2. 结果
两组手术时间、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；但 A 组术中出血量较 B 组少，术后第 1、3 天 VAS 评分亦优于 B 组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后两组切口均Ⅰ期愈合，无尺神经迟发性损伤表现。外固定期间，A 组无针道感染发生。两组患者均获随访，A 组随访时间 6～24 个月，平均 12.3 个月；B 组 6～24 个月，平均 12.8 个月。A 组患者术后 3 个月取外固定支架时，自评满意度分别为很满意 7 例、满意 5 例、不满意 1 例、很不满意 1 例，满意率为 85.7%（12/14）；B 组同时间点自评满意度分别为很满意 6 例、满意 7 例、不满意 2 例、很不满意 1 例，满意率为 81.2%（13/16）；两组患者自评满意率比较，差异无统计学意义（χ2=0.055，P=0.990）。术后 6 个月参照改良 Gassebaum 评分系统[4]评价肘关节功能，A 组优 5 例、良 6 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 78.6%；B 组优 6 例、良 7 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 81.2%；两组优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.056，P=0.990）。术后 3 个月随访时 A、B 组各出现 1 例异位骨化，导致肘关节功能受限，给予口服吲哚美辛连续治疗 6 周；6 个月随访时肘关节功能评价均为差；取出内固定物时均未进一步处理，后期功能继续随访中。
表 1.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, VAS score at 1 day and 3 days after operation, and hospitalization stay be-tween 2 groups (
)
两组手术时间、术中出血量、术后第 1、3 天 VAS 评分以及住院时间比较（
）
| 组别
Group |
例数
n |
手术时间（min）
Operation time (min) |
术中出血量（mL）
Intraoperative blood loss (mL) |
VAS 评分
VAS score |
住院时间（d）
Hospitalization stay (d) |
|
| 1 d | 3 d | |||||
| A | 14 | 113.9±18.9 | 85.7±18.2 | 6.2±0.6 | 2.2±0.7 | 14.8±3.6 |
| B | 16 | 115.0±18.0 | 136.2±22.8 | 7.0±0.9 | 4.5±0.5 | 13.8±3.3 |
| 统计值
Statistic |
t=–0.159
P= 0.875 |
t=–6.638
P= 0.000 |
t=–2.809
P= 0.009 |
t=–10.269
P= 0.000 |
t=0.828
P=0.415 |
|
X 线片复查示，A、B 组骨折复位良好，无内固定物松动及断裂发生；骨折均达骨性愈合，A 组愈合时间为（3.9±0.8）个月，B 组为（3.9±0.9）个月，比较差异无统计学意义（t=–0.028，P=0.978）。见图 1、2。两组骨折愈合后均行二次手术取出内固定物；A 组内固定物取出术手术时间、术中出血量以及术后第 1、3 天 VAS 评分均优于 B 组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
图 1.
A 70-year-old female patient with type C3 fracture of the left distal humerus in group A
A 组患者，女，70 岁，左肱骨髁间 C3 型骨折
a、b. 术前正侧位 X 线片；c、d. 术前 CT 三维重建；e、f. 术后 3 个月取外固定支架后正侧位 X 线片；g、h. 术后 6 个月取出内固定物前正侧位 X 线片；i、j. 术后 6 个月取出内固定物后正侧位 X 线片；k～n. 术后 6 个月取出内固定物术后肘关节功能像
a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional reconstruction before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation (external fixator was removed); g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation (internal fixator was not removed); i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months (internal fixator was removed); k-n. Elbow function at 6 months after operation (internal fixator was removed)
图 2.
A 63-year-old male patient with type C3 fracture of the right distal humerus in group B
B 组患者，男，63 岁，右侧肱骨髁间 C3 型骨折
a、b. 术前正侧位 X 线片；c、d. 术前 CT 三维重建；e、f. 术后即刻正侧位 X 线片；g、h. 术后 9 个月正侧位 X 线片； i～l. 术后 9 个月取出内固定物术后功能像
a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation; i～l. Elbow function at 9 months after operation (internal fixator was removed)
表 2.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss during internal fixation removal, and VAS score at 1 day and 3 days after internal fixation removal between 2 groups (
)
两组内固定物取出术手术时间、术中出血量及术后第 1、3 天 VAS 评分比较（
）
| 组别
Group |
例数
n |
手术时间（min）
Operation time (min) |
术中出血量（mL）
Intraoperative blood loss (mL) |
VAS 评分
VAS Score |
|
| 1 d | 3 d | ||||
| A | 14 | 45.4±6.3 | 30.7± 6.2 | 3.9±0.8 | 1.5±0.5 |
| B | 16 | 83.8±9.9 | 56.9±11.5 | 5.6±0.8 | 2.4±0.6 |
| 统计值
Statistic |
t=–12.419
P= 0.000 |
t=–7.586
P= 0.000 |
t=–5.869
P= 0.000 |
t=–4.413
P= 0.000 |
|
3. 讨论
3.1. 双钢板内固定治疗肱骨髁间 C 型骨折
本研究对象为肱骨髁间 C 型骨折，是肱骨远端最复杂的骨折类型。肱骨远端力学解剖结构为由内外侧髁向近端延伸形成的内外侧柱，并以滑车、肱骨小头为底所组成的三角形结构。文献报道恢复固定肱骨远端三角形解剖关系的内固定方式很多，如钢板、螺钉、克氏针、钢丝、铰链支架等[1-2, 5-7]。其中报道较多为双钢板内固定方式。根据钢板放置位置不同，分为垂直、平行以及“八”字固定。垂直固定即一钢板置于内侧柱内侧面，另一钢板置于外侧柱后面，该方式对固定肱骨远端冠状面上骨折有明显优势[8]。平行固定是两块钢板放置于内外侧柱内外侧面，近似平行放置，该方式可植入更多螺钉，提高滑车骨折稳定性[9-10]。“八”字固定是将双钢板放置于内外侧柱后方，该方式亦能提供可靠稳定性[11-12]。本研究 B 组患者根据骨折情况分别选用以上 3 种内固定方式，主要以垂直固定方式为主，骨折均顺利达骨性愈合，疗效优良率为 81.2%。
3.2. 悬吊固定联合铰链支架治疗肱骨髁间 C 型骨折
克氏针钢丝内固定治疗肱骨髁间骨折传统操作是按照克氏针张力带原理进行内固定。有学者使用双克氏针张力带固定肱骨远端 A2、A3 型骨折，取得满意疗效[6]。Munde 等[13]报道了 20 例 C1 型骨折采取克氏针张力带固定治疗，术后肘关节功能优良率为 80%。有关 C2、3 型骨折采用克氏针张力带固定治疗的报道较少。肱骨髁间 C 型骨折常为粉碎性骨折，骨折块小而多，若张力带过度加压，将造成肱骨髁间粉碎骨块挤压移位，因此宜选择悬吊固定。A 组我们将内外侧韧带止点骨折块用 2.0 mm 克氏针贯穿中轴固定于近端皮质后，钢丝穿过内外侧骨折块的韧带附着及同侧骨干骨孔，将肱骨远端与骨折近端内外侧柱连接在矢状面上形成较稳定环形悬吊结构，同时恢复肱骨远端冠状面上的三角形结构。但悬吊固定方式不能提供早期功能锻炼所需稳定性，故联合铰链外固定支架固定。A 组术后患者均早期进行功能锻炼，且骨折无移位，克氏针钢丝无断裂，骨折顺利愈合，说明悬吊钢丝联合铰链外固定支架固定方法可提供初始稳定性，利于骨折愈合。但此种内固定方式目前尚缺乏生物力学研究结果支持，有待下一步研究明确。结合文献以及本研究结果，我们认为对于干骺端、髁间有粉碎性骨块的肱骨髁间 B、C 型骨折宜选用克氏针钢丝悬吊固定，对于肱骨远端三角形底边完整的 A 型骨折，骨折相对简单，可以应用克氏针张力带固定。
相比双钢板内固定方式，悬吊固定是联合了克氏针固定作用、钢丝提吊作用、肘关节周围关节囊韧带张力以及外固定架固定作用，共同维持骨折稳定性。我们认为悬吊固定联合铰链支架治疗肱骨髁间 C 型骨折优点是术中对肱骨软组织剥离少，对关节囊以及内外侧副韧带的破坏小，手术创伤小[6, 13]。A 组患者术中出血量较 B 组少，术后第 1、3 天 VAS 评分也较 B 组明显降低。在二期内固定物取出时，A 组更具有优势；A 组采用小切口方式取出内固定物，术中无需显露尺神经，减小了尺神经损伤风险。其手术时间、术中出血量及术后第 1、3 天 VAS 评分均较 B 组有明显优势。我们认为对于肱骨髁间 C3 型骨折，肱骨内外髁部粉碎骨折，钢板固定往往不牢靠，术后常需石膏外固定制动，早期功能锻炼困难，此时悬吊固定联合铰链支架治疗优势更明显。
3.3. 尺神经处理
对于内固定术后尺神经是否前置目前尚存争议，支持前置的学者认为尺神经前置可以避免内固定物对尺神经刺激，避免瘢痕对尺神经的卡压[1, 14]；也有学者认为尺神经前置会破坏尺神经血供，可能是导致术后尺神经损伤症状以及尺神经炎的重要原因[5, 15]。本研究 A 组由于术中剥离少，内固定物细小，术中活动肘关节均未发现内固定物对尺神经有干扰，故均未行尺神经前置。B 组内固定后活动肘关节时有 5 例尺神经与钢板接近，故行前置术。
因此，对于肱骨髁间 C 型骨折，悬吊固定联合铰链外固定支架与双钢板内固定治疗方法对肘关节功能疗效均可靠且相似，但在术中出血量、术后疼痛评分以及取出内固定物时前者治疗方法更具有优势。但外固定支架存在护理困难以及针道感染风险等并发症，本研究中 A 组无 1 例出现针道感染、钢钉松动等。A 组患者术后 3 个月取外固定支架时患者满意率略高于同期的 B 组患者，但差异无统计学意义。但本研究样本量较小，有待进一步随访总结。
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