Syndrome De Lyell Et Syndrome De Stevens-Johnson: Étude Rétrospective De 30 Cas

Summary

Le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell sont des toxidermies bulleuses graves qui peuvent engager le pronostic vital. Ce travail a pour objectif de décrire les données épidémiologiques, étiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des malades hospitalisés dans notre service de dermatologie. Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective sur une période de 10 ans. Tous les dossiers des patients admis dans le service de dermatologie pour ces toxidermies ont été inclus. Un total de 30 patients a été enregistré, avec une prédominance masculine. Nous avons recensé 18 cas de syndrome de Lyell, 8 cas de syndrome de Stevens- Johnson et 4 cas de syndrome de chevauchement. La surface cutanée décollée moyenne était de 48%. Une atteinte viscérale (pulmonaire, rénale, hématologique ou hépatique) était fréquemment observée. La notion de prise médicamenteuse a été retrouvée chez tous nos patients, avec un délai moyen de survenue après la prise de 7,5 jours. Les médicaments anticonvulsivants étaient les principaux déclencheurs. Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement symptomatique, une corticothérapie a été administrée chez un seul patient en raison d’un syndrome d’activation macrophagique. Le taux de mortalité était de 17%. La surface cutanée atteinte, la survenue d’une insuffisance rénale ou d’une détresse respiratoire étaient les principaux facteurs pronostics péjoratifs.

Introduction

Les toxidermies médicamenteuses sont l’ensemble des manifestations cutanées consécutives à l’administration systémique de produits pharmaceutiques utilisés dans un but diagnostique, thérapeutique ou préventif, par voie locale, entérale ou parentérale. Le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et le syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique (NET) sont des toxidermies graves qui peuvent engager le pronostic vital. Ce sont des réactions idiosyncrasiques, aiguës, imprévisibles, survenant aux doses thérapeutiques usuelles.¹ Ils sont considérés comme une réaction d’hypersensibilité de type retardée aux médicaments, dont les mécanismes immunologiques ne sont que partiellement élucidés. Ce travail a pour objectif de décrire les données épidémiologiques, étiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des malades hospitalisés dans notre service de dermatologie en comparant nos résultats avec les données de la littérature. Il a également pour objectif d’analyser les facteurs de mauvais pronostic.

Patients et méthodes

Étude descriptive rétrospective sur une période de 10 ans (janvier 2009-décembre 2018). Tous les dossiers des patients admis dans notre service de dermatologie pour NET et SSJ ont été analysés. Les malades inclus dans cette étude répondent à la définition de la NET, selon la classification de Bastuji-Garin.² Lorsque le décollement cutané est supérieur à 30% de la surface cutanée, il s’agit d’un NET. Lorsqu’il est inférieur à 10%, il s’agit du syndrome de Stevens-Johnson (SSJ). En cas de décollement de 10 à 30% de surface corporelle, on parle de syndrome de chevauchement (SDC). L’étendue du décollement cutané est appréciée selon les règles appliquées chez les brûlés, en utilisant la règle des 9 de Wallace chez l’adulte. L’étude des dossiers a été réalisée à l’aide d’une fiche d’exploitation préétablie. Pour chaque patient, nous avons recueilli les données épidémiologiques (âge, sexe, antécédents pathologiques…), anamnestiques (médicaments pris, chronologie, motif de prescription, automédication…), cliniques et paracliniques (délai d’apparition de la symptomatologie, type et siège des lésions cutanées, étendue du décollement cutané, atteinte des muqueuses et des phanères, atteinte systémique, troubles hydro-électrolytiques, cytolyse hépatique…), thérapeutiques (soins locaux, réanimation, traitements des complications…) et évolutives (délai de cicatrisation, complications, durée de séjour, survie ou décès, séquelles). Le pronostic des patients est évalué à l’aide d’une échelle de sévérité spécifique de la maladie, le SCORTEN.³ Pour l’analyse statistique, le traitement des données a été fait à l’aide du logiciel Survey Reporter (module de SPSS Dimension). Étant donné la petite taille de notre échantillon, nous avons utilisé le test de Khi² (X²) pour la comparaison des caractéristiques des patients et considéré un seuil de confiance de 95% pour comparer les fréquences des groupes étudiés. Un test a été jugé significatif quand la ‘valeur -p’ était inférieure à 0,05. Les variables ont été traitées en effectif et en pourcentage. Les bases inférieures à 30 n’ont pas fait l’objet de test de significativité car non éligibles.

Résultats

Nous avons colligé 30 patients : 17 hommes (57%) et 13 femmes (43%), soit une légère prédominance masculine avec un sex-ratio H/F de 1,32. L’âge moyen des patients était de 38 ans avec des extrêmes d’âge allant de 16 à 72 ans. La tranche d’âge la plus représentée dans notre série était celle entre 21- 40 ans (11 patients, soit 37%). Vingt-cinq patients (83%) avaient moins de 60 ans. En moyenne, le nombre de cas annuel était de 3. Sur le plan clinique, 93% des patients avaient au moins un antécédent. Les principaux antécédents notés étaient : une épilepsie (3 patients soit 10%), une intervention neurochirurgicale récente (4 patients soit 13%), un accident médicamenteux antérieur (5 patients soit 17%), et un terrain atopique (5 patients soit 17%). Le délai moyen de survenue après la prise médicamenteuse était de 7,5 jours avec un intervalle allant de 12 heures à 21 jours. Tous les patients étaient conscients à l’admission, mais l’état général était très altéré chez 5 patients soit 17% des cas. La température était élevée chez 83% des patients, supérieure à 40°C dans 5 cas (17%). Les principales lésions cutanées observées étaient les érosions (90%), bulles (80%), rash maculo-papuleux (67%), ulcérations (23%), pseudo- cocardes (23%), purpura (23%), nécrose (10%) et cocardes (10%). Les lésions siégeaient sur tout le corps, principalement sur le tronc chez 28 patients (93%). Dix-huit (60%) des patients avaient une NET et par conséquent une surface cutanée décollée supérieure à 30%, 27% inférieure à 10% (SSJ), et 13% entre 10 et 30% (syndrome de chevauchement). La surface cutanée décollée (SCD) moyenne était de 48% avec des extrêmes allant de 5 à 95%. L’atteinte muqueuse était dominée par l’atteinte buccale, présente chez l’ensemble des patients, faite essentiellement d’érosions post bulleuses douloureuses et de chéilite fuligineuse. suivie par l’atteinte de la muqueuse oculaire chez 27 patients (90%) et génitale chez 21 patients (70%). L’atteinte phanérienne était notée chez 3 patients (3 NET) à type de dépilation des cils, sourcils et barbe dans deux cas, et onycholyse avec décollement unguéal chez un patient. Une atteinte viscérale était fréquemment observée. Une atteinte pulmonaire faite essentiellement de toux, dyspnée, et détresse respiratoire a été notée chez 9 patients (soit 30% des cas) à savoir 8 cas de NET (soit 45% des NET) et 1 cas de SSJ (soit 12% des SSJ). L’atteinte hématologique a été observée chez 12 patients (40%) : anémie isolée, leucopénie isolée, thrombopénie isolée et pancytopénie. L’atteinte rénale, principalement à type d’insuffisance rénale fonctionnelle, a été observée dans 23% des cas (7 patients avec NET soit dans 39% des NET). L’atteinte digestive était dominée par l’atteinte hépatique notamment une cytolyse hépatique chez près de la moitié des malades: 47% des cas soit 14 patients. Une dysphagie a été rapportée dans 13% des cas. Un méléna a été noté chez un patient ayant une NET. Une biopsie cutanée a été réalisée dans 22 cas sur 30. Elle confirmait le diagnostic en objectivant une nécrose épidermique étendue. Sur le plan biologique des troubles hydro-électrolytiques ont été notés dans 10 cas de NET soit 56% des NET. Une hypoprotidémie a été objectivée chez 17 patients : 15 NET (soit 86% des NET) et 2 SSJ (soit 24% des SSJ). Des hémocultures positives ont été observées dans 7 cas de NET (soit 39% des NET). Les principaux germes retrouvés étaient Pseudomonas æruginosa, Klebsiella pneumoniæ, Staphylococcus epidermidis et Candida tropicalis. La notion de prise médicamenteuse a été retrouvée chez tous nos patients. Douze patients (40%) étaient poly-médicamentés. Sept patients soit 23% avaient pris le médicament par automédication, une prescription médicale étant retrouvée chez le reste des patients. Le motif de prescription était dominé par la prophylaxie post- chirurgicale par anticonvulsivant, suivie des céphalées et syndromes grippaux. Les principaux médicaments en cause étaient : les anticonvulsivants dans 9 cas (30%) avec en chef de file le phénobarbital, les AINS : 8 cas (26%), les sulfamides 4 cas (13%), les aminopénicillines : 3 cas (10%), l’allopurinol : 2 cas (6%), le paracétamol : 2 cas (6%), les fluoroquinolones : 1 cas (3%), les macrolides : 1 cas (3%). Le Tableau I représente les principaux médicaments incriminés selon le type de toxidermie.

Tableau I. Médicaments en cause.

L’arrêt du médicament suspect et les soins de nursing étaient systématiques dès l’admission chez tous les patients. Une antibiothérapie a été instaurée chez 18 patients soit 60% des cas. Les principales indications étaient les surinfections cutanées, les sepsis et chocs septiques, les pneumopathies, et les infections urinaires. La corticothérapie orale a été utilisée une seule fois pour un syndrome d’activation macrophagique compliquant une NET. Une transfusion a été nécessaire dans deux cas de NET, pour anémie sévère mal tolérée. Une réanimation hydro- élécrolytique et respiratoire était indiquée dans respectivement 57% (17 patients) et 10% (3 patients) des cas de NET et SJS respectivement, ayant nécessité une intubation dans 2 cas de NET (en unité de soins intensifs). La durée moyenne d’hospitalisation était de 19 jours, avec des extrêmes de 1 à 60 jours. L’évolution a été favorable chez 25 patients. Le décès est survenu chez 5 patients soit un taux de mortalité de 17%. La principale cause de décès était l’état de choc septique.

Le SCORTEN a été calculé chez tous les malades, les décès étant survenus pour des SCORTEN > 2 (Tableau II). Nous avons comparé les variables : âge moyen et surface cutanée décollée moyenne entre le groupe des survivants et le groupe des décédés (Tableau III), en utilisant le test de Mann-Whitney. L’âge moyen dans le groupe des survivants était de 35,24 ans contre 53,4 dans le groupe des décédés (p<0,04). Par ailleurs nous avons aussi comparé les variables suivantes entre le groupe des survivants et celui des décédés : présence d’une infection, présence d’un choc septique, T°>39°C ou T°<36°C, association à une insuffisance rénale, à une détresse respiratoire, à une pancytopénie ou à une cytolyse. Pour cela, nous avons utilisé le test de l’écart réduit. Seules l’insuffisance rénale, la détresse respiratoire et une T°<36°C avaient une différence statistiquement significative (Tableau III).

Tableau II. SCORTEN dans notre série.

Tableau III. Facteurs pronostics des patients survivants et décédés.

Discussion

Le SSJ et la NET sont des toxidermies rares. En Europe, l’incidence conjointe de la nécrolyse épidermique (SJS/NET) est de 2 cas par million d’habitants par an.⁴ L’incidence est plus élevée dans certains pays, comme Taïwan, pour des raisons génétiques. ⁵ Il est en effet maintenant bien démontré que certains haplotypes HLA sont associés spécifiquement au risque de développer, pour un médicament donné, une hypersensibilité médicamenteuse et notamment une NET. Par exemple, les NET à l’allopurinol chez les chinois Hans, les thaïlandais et les malaisiens sont associées dans 100% des cas à la présence du HLA B*5801 contre seulement dans 55% chez les européens.^6,7 Les NET induites par la carbamazépine ont montré une association très forte (OR>1 000) avec le HLA B*15:02 dans les populations chinoise Han, thaïlandaise, malaisienne et indienne mais pas dans les populations blanche/européenne et japonaise.^6,8-16 Ils représentaient 2,58% des toxidermies notifiées au centre national de pharmacovigilance entre 1994 et 2002.¹⁷ A l’échelle nationale, entre janvier 2009 et décembre 2018, parmi 4310 toxidermies notifiées au centre national de pharmacovigilance, 273 étaient des SSJ ou NET. Ils représentaient ainsi 5,6% de l’ensemble des toxidermies (données du centre national de pharmacovigilance, non publiées).

Le SSJ et la NET sont caractérisés par une destruction étendue de l’épiderme, associée parfois à l’atteinte d’autres épithéliums (bronches, tube digestif…). Les mécanismes immunologiques de la NET ne sont que partiellement élucidés et il reste encore des zones d’ombre, notamment pour expliquer la sévérité toute particulière de cette pathologie. L’hypothèse actuelle est une hypersensibilité retardée avec présence de lymphocytes T cytotoxiques, spécifiques du médicament inducteur, dans le sang et la peau des patients.⁴ La plupart des études ont montré une prédominance féminine dans la NET, sauf pour les patients atteints de SIDA.^18,19 Aucune tranche d’âge n’est épargnée, mais l’incidence est plus élevée chez le sujet âgé. Bastuji- Garin rapporte une incidence 2,7 fois plus élevée chez les personnes âgées de plus de 65 ans que dans une population plus jeune.²⁰ Saka et Firoz ont trouvé respectivement un âge moyen de 30,3 et 47,8 ans.^18,21 Dans notre série, nous avons noté une légère prédominance masculine (57%). La tranche d’âge entre 16 et 40 ans était la plus touchée dans notre série et 83% des patients avaient moins de 60 ans, avec un âge moyen de 38 ans.

La NET débute par un syndrome pseudo-grippal avec installation rapide de signes muqueux: conjonctivite bilatérale, dysphagie haute et, en 24-48 heures, apparaissent les signes cutanés. L’éruption initiale est douloureuse et fébrile, prédominant au tronc et aux racines des membres, faite de macules érythémateuses purpuriques et de cocardes atypiques ou pseudo- cocardes (Fig. 1). Deux tableaux dermatologiques plus ou moins intriqués peuvent se voir : un grand décollement d’installation brutale en “linge mouillé” (Fig. 2) sur un fond d’érythème, ou des décollements résultant de la coalescence d’éléments bulleux en cibles atypiques. Les bulles flasques sont habituelles (Fig. 3), le signe de Nikolsky est positif sur la plupart du tégument en particulier dans les zones de pression ou les zones traumatisées et fait place à un derme rouge suintant avec un aspect analogue à celui d’une brûlure de deuxième degré superficiel. L’ensemble du tégument peut être atteint. Dans notre série, tous les patients avaient une atteinte typique, avec un signe de Nikolsky positif.

L’extension de l’épidermolyse doit être appréciée quotidiennement en distinguant la surface décollée et la surface décollable, car ceci constitue le facteur pronostique essentiel et un guide pour le traitement. Elle est habituellement exprimée en pourcentage de la surface cutanée atteinte en utilisant la règle des 9 de Wallace (adultes), les moyens digitaux comme l’appli e-burn pouvant être utiles. Le SSJ, faisant partie du même spectre, se définit par une surface de peau décollée inférieure à 10% de la surface corporelle. On retrouve un rash maculo- papuleux ; les bulles et les vésicules, disséminées, restent distinctes et de petite taille et les zones de décollement par confluence sont limitées. L’éruption peut s’étendre en quelques jours, transformant le SSJ en syndrome de chevauchement voire NET. Dans notre série, 8 patients avaient un SSJ, avec une fréquence élevée de lésions en pseudo- cocardes dans cette catégorie. Parmi eux, 2 patients ont présenté une progression vers un NET.

L’atteinte muqueuse est présente chez la majorité des patients (85 à 95%), précédant les lésions cutanées de 1 à 3 jours dans environ un tiers des cas. Les localisations sont par ordre de fréquence : l’oropharynx, les yeux, les organes génitaux, et l’anus. Elle est faite d’érosions douloureuses entraînant une hypersialorrhée, des difficultés d’alimentation, une photophobie et des brûlures mictionnelles (Fig. 4).

Fig. 1. Éruption érythémateuse et purpurique avec des cocardes atypiques au cours d’une NET.

Fig. 2. Décollement épidermique au cours du syndrome de Lyell avec aspect en linge mouillé et mise à nu du derme.

Fig. 3. Bulles flasques et décollement épidermique au cours d’un syndrome de Lyell.

Fig. 4. Blépharite et bulle de la lèvre inférieure au cours d’un syndrome de Lyell.

Au niveau des lèvres, ces érosions se couvrent de croûtes hémorragiques et réalisent un aspect de chéilite fuligineuse. L’atteinte buccale, constante dans notre série, était retrouvée chez tous les patients. L’atteinte oculaire, observée chez 27 patients (90%) dans notre série, nécessite une attention particulière. Elle est quasi constante à la phase aiguë et laisse à long terme des complications graves et multiples.^19,22 Meneux a montré dans une étude rétrospective qu’une atteinte oculaire était présente en phase aiguë dans 30 cas sur 40 (75%).²³ Un suivi ophtalmologique quotidien est donc capital pour la mise en route d’un traitement précoce et intensif afin d’éviter au maximum les complications qui sont les synéchies, kératites et érosions cornéennes. Un syndrome sec peut apparaître dès les premiers jours et peut persister plusieurs années. Les principales complications à long terme sont: le symblépharon secondaire à une altération cicatricielle de la conjonctive; l’entropion; le trichiasis responsable d’une kératite ; le larmoiement par oblitération des points lacrymaux, voire une opacification de la cornée avec baisse importante de l’acuité visuelle.^24,25 Dans notre série nous avons noté : un syndrome sec chez 13 patients soit 52% des survivants, une opacification cornéenne dans 4 cas (16%), un symblépharon dans 3 cas (12%), et une cécité dans 3 cas (12%). Les lésions génitales sont elles aussi fréquentes à la phase aiguë, elles ont été retrouvées dans 45% des cas dans une série rétrospective de 40 patients.²³ Elles peuvent entraîner des synéchies vulvaires. Les stéroïdes topiques intravaginaux et les dilatateurs vaginaux sont recommandés pour prévenir les synéchies vulvo- vaginales.²⁶ Dans notre étude 21 patients (70%) avaient une atteinte génitale, dont un cas compliqué de synéchies vulvo- vaginales entraînant une dyspareunie. L’atteinte phanérienne a été retrouvée dans 3 cas de NET dans notre étude.

Le SSJ et la NET ne sont pas purement dermatologiques et d’autres manifestations peuvent se voir. L’atteinte de l’état général et les manifestations viscérales sont moins marquées dans le SSJ que dans la NET. La fièvre est constante, même en l’absence de surinfection et peut persister jusqu’à la cicatrisation complète. Une chute brutale de la température doit faire évoquer un sepsis. L’atteinte respiratoire est fréquente surtout dans la NET et constitue un facteur majeur de mortalité. Elle a été retrouvée chez 30% de nos patients dont 12% des SSJ et 45% des NET. Elle se traduit classiquement par une dyspnée, une hypoxémie plus ou moins sévère ou par un encombrement bronchique. L’insuffisance rénale fonctionnelle, par pertes cutanées et hypovolémie relative est fréquente (39%) et elle est de signification péjorative. Roujeau a trouvé, dans une étude sur dix malades, une protéinurie dans 60% des cas, le plus souvent inférieure à 1 g/24 h, et une microalbuminurie élevée dans 100% des cas, traduisant une atteinte glomérulaire.²⁷ Dans notre série, on notait la perturbation de la fonction rénale, avec élévation des taux d’urée et/ ou de créatinine, chez 7 patients (23% des cas). L’atteinte digestive survient le plus souvent de façon concomitante aux lésions cutanées. Elle se traduit par des signes non spécifiques, dépendant de la topographie de l’atteinte : dysphagie, hématémèse, vomissements de boudins muqueux. L’atteinte hématologique est presque constamment retrouvée.²⁸

On trouve essentiellement une anémie qui est d’origine multifactorielle (érythroblastopénie notamment), une lymphopénie liée à une déplétion sélective et transitoire en lymphocytes T helper CD4+, et une neutropénie. La thrombopénie et l’hyperéosinophilie sont moins fréquentes. Dans notre série, on a noté la présence d’une anémie isolée chez 2 patients, une leucopénie isolée chez 2 patients, une thrombopénie isolée chez 4 patients, et une pancytopénie chez 4 patients.

Pour des raisons médico- légales la biopsie cutanée est systématique. L’histologie montre typiquement une nécrose de la totalité de l’épiderme, se détachant d’un derme peu altéré.29 Dans notre série, 22 patients ont bénéficié d’une biopsie cutanée montrant une nécrose épidermique étendue.

Le syndrome de Lyell et le SSJ sont presque exclusivement d’origine médicamenteuse. Une infection par Herpes virus peut être impliquée dans 6% des cas de SSJ ; celle-ci n’est incriminée ni dans la NET ni dans le syndrome de chevauchement.³⁰ Dans notre série, l’origine médicamenteuse a été notée chez tous les patients, les anti-épileptiques et les AINS étaient les plus incriminés. Les médicaments les plus fréquemment imputés dans la littérature sont les sulfamides anti-infectieux, les anticonvulsivants, les AINS, l’allopurinol et quelques antibiotiques.^31,32 Les AINS étaient incriminées dans 26% des cas de notre série, ce qui reflète l’usage large de ces médicaments. Les sulfamides sont les médicaments les plus impliqués, ils sont responsables d’environ un tiers des NET dans la population générale et ils augmentent le risque de survenue de SSJ/NET de 4,5 cas pour un million d’usagers par an. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (SXT) est le médicament le plus incriminé et, malgré l’analogie structurale avec les diurétiques thiazidiques et les sulfamides hypoglycémiants, ceux-ci ne sont pas associés à un risque aussi élevé. Dans notre série, SXT était responsable de 4 cas (13%). Deux nouvelles molécules, la névirapine et la lamotrigine, semblent être associées à un risque élevé de SJS/NET. La névirapine est un antirétroviral utilisé chez les malades atteints par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La lamotrigine est un antiépileptique qui peut entraîner des éruptions cutanées dans 10% des cas.^33,34 Ces toxidermies peuvent être associées à certains facteurs de risque autres que la prise médicamenteuse tels que la prédisposition génétique, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, la greffe allogénique de moelle, les collagénoses (notamment le lupus) et les cancers.

Le SSJ et la NET sont accompagnés d’un risque de mortalité important pouvant aller de 25% à 35% dans la NET. Le pronostic est plus favorable en cas de SSJ avec un risque de mortalité avoisinant 5%. La mortalité du syndrome frontière SJS/NET est d’environ 10-15%. Dans l’étude RegiSCAR, le taux de mortalité de SJS / TEN était de 23% à 6 semaines et 34% à un an.³⁵ Bastuji-Garin et coll ont développé un score de gravité de la maladie pour la NET : SCORTEN (Tableau IV).³ Le pronostic de survie au cours d’un épisode de NET peut être déterminé via le SCORTEN calculé le 1er et le 3^ème jour de la réaction, les valeurs croissantes indiquant une augmentation du risque de mortalité.³⁴ Dans notre série, correctement le risque de mortalité. D’autres scores de sévérité ont été proposés : nous citons le TBSA (Total Body Surface Area), et ABCD-10.³⁶

La NET et le SSJ constituent une urgence diagnostique et thérapeutique: la prise en charge doit être globale avec évaluation et prise en charge de l’état hémodynamique du patient mais aussi des douleurs associées. La prise en charge à la phase aiguë doit se faire dans un centre de dermatologie spécialisé ou dans un service spécialisé dans la prise en charge des grands brûlés voire en unités de soins intensifs ; avec une prise en charge par des équipes soignantes multidisciplinaires. Une notification au centre de pharmacovigilance est de mise. En pratique, l’arrêt le plus tôt possible du (ou des) médicament(s) imputable(s) est la mesure de première urgence ; la valeur pronostique de cette mesure a été démontrée dans le SJS/NET et semble logiquement extrapolable à toutes les autres toxidermies graves. L’arrêt de tout médicament suspect est bien sûr la première et la plus importante des mesures à prendre.³⁷ Néanmoins, les lésions cutanées peuvent parfois continuer à apparaître jusqu’à 4 semaines après l’interruption du médicament inducteur, selon sa demi-vie, avec un risque de mortalité augmenté en cas de demi-vie longue. Si le médicament a une très longue demi-vie et est dialysable, une épuration extrarénale (pour en accélérer l’élimination de l’organisme) pourra être discutée. Il n’y a pas de données pour justifier la contre-indication systématique de tous les médicaments « à risque ». La contre-indication doit être limitée au(x) seul(s) médicament(s) suspect( s) et à ceux suffisamment proches pour pouvoir induire des réactions croisées (par exemple, la famille des sulfamides antibactériens ou l’ensemble des AINS et oxicams, alors que les sulfamides antidiabétiques ou diurétiques et AINS d’autres classes peuvent être utilisés).²⁷ Les patients doivent être informés du médicament supposé responsable. Une liste contenant l’ensemble des molécules analogues et leurs noms commerciaux est confiée aux patients afin d’éviter toute réintroduction malencontreuse.

À ce jour, aucun traitement spécifique n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux soins de support seuls dans la nécrolyse épidermique.³⁸ La question d’un traitement immunosuppresseur à instaurer dès la phase aiguë reste également très débattue.⁴ La corticothérapie systémique, comparativement à un traitement de soutien seul, n’a pas fait preuve de son efficacité sur le taux de mortalité à la phase aiguë. Quelques études de petite taille ont montré une diminution de la mortalité et un arrêt de l’épidermolyse après deux à trois jours d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV) à haute dose (2–3 g/kg) administrées pendant trois à quatre jours, débutées en moyenne sept jours après les premiers symptômes.³⁴ Néanmoins une étude ayant porté sur l’analyse rétrospective de 64 patients ayant été traités par Ig IV n’a montré aucun bénéfice sur la mortalité à la phase aiguë comparativement à celle attendue calculée par le SCORTEN.³⁹ Une autre équipe a suggéré l’utilisation de doses plus faibles associées à une transfusion de plasma frais congelé pour diminuer le risque de survenue d’effets secondaires.⁴⁰

En tout état de cause, le cas doit être notifié tant en pharmacovigilance hospitalière qu’en pharmacovigilance industrielle. En effet, seul le bon report national et international de cet accident médicamenteux exceptionnel peut éventuellement permettre de déclencher une alerte auprès des autorités sanitaires.

Tableau IV. Calcul du SCORTEN.

Conclusion

La NET et le SSJ sont des toxidermies bulleuses rares et graves se caractérisant par une nécrose de l’épiderme d’évolution parfois extrêmement rapide et pouvant mettre en jeu le pronostic vital. La physiopathologie actuelle décrit une réaction d’hypersensibilité retardée médicamenteuse impliquant notamment des lymphocytes cytotoxiques. Bien que leur incidence soit faible, le SSJ et particulièrement la NET ont un impact significatif sur la santé publique du fait du taux de mortalité élevé (jusqu’à 30%) et des fréquentes séquelles (>90% des cas) qui l’accompagnent (synéchies muqueuses, oculaires...). Le traitement symptomatique de la phase aiguë est de mieux en mieux codifié et a permis de réduire le taux de mortalité. Seuls les soins intensifs de nursing sont actuellement consensuels, aucun traitement spécifique n’a fait preuve d’efficacité jusqu’à présent. Le développement d’un biomarqueur de sévérité pourrait également aider à la prise en charge de ces patients. Une sensibilisation de la population sur les risques liés à l’automédication et des médecins aux risques de la prescription médicamenteuse irréfléchie reste le meilleur moyen de prévention.