Résumé
Contexte
L’obésité est une maladie chronique complexe et stigmatisante caractérisée par une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle susceptible de nuire à la santé, d’accroître le risque de complications médicales et de réduire l’espérance de vie des enfants, leur qualité de vie ainsi que celle de leur famille. Ce guide de pratique clinique a donc été élaboré afin de proposer des recommandations fondées sur des données probantes quant aux options de prise en charge de l’obésité pédiatrique et ce, afin de soutenir une prise de décision partagée entre les enfants concernés, leur famille et les professionnels de la santé.
Méthodes
Nous avons utilisé le système GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) d’évaluation des données probantes pour l’élaboration et la classification des recommandations. Nous avons également appliqué les principes du Guidelines International Network pour gérer les conflits d’intérêts. Pour optimiser la pertinence et l’applicabilité des recommandations, des parents/tutrices ou tuteurs, des prestataires de soins de santé et des personnes vivant avec l’obésité ont été impliqués tout au long du processus d’élaboration du guide de pratique clinique. Nous avons réalisé un sondage auprès d’utilisatrices et d’utilisateurs primaires (parents/tutrices ou tuteurs et prestataires de soins de santé) pour hiérarchiser les indicateurs de santé. Nous avons effectué 3 études de portée (2 sur les estimations des différences minimales importantes et 1 sur l’évaluation clinique). Nous avons réalisé 1 revue systématique pour caractériser les valeurs et les préférences des familles. Nous avons effectué 3 revues systématiques et méta-analyses pour examiner les effets bénéfiques et indésirables des interventions comportementales et psychologiques, pharmacologiques et chirurgicales dans la prise en charge de l’obésité chez les enfants. Les membres du panel ont formulé des recommandations axées sur une approche individualisée des soins, en utilisant le système GRADE pour la prise de décision fondée sur les données probantes. Ils ont aussi tenu compte des valeurs et des préférences des enfants vivant avec l’obésité et de leur famille.
Recommandations
Notre guide de pratique clinique comporte 10 recommandations et 9 énoncés de bonnes pratiques pour la prise en charge de l’obésité chez l’enfant. La prise en charge de l’obésité pédiatrique doit être guidée par une évaluation exhaustive de l’enfant et de sa famille, en fonction de nos énoncés de bonnes pratiques. Les interventions comportementales et psychologiques, et en particulier les interventions multimodales (forte recommandation, certitude très faible à modérée), doivent constituer la base des soins, avec des traitements et du soutien sur mesure sélectionnés de manière conjointe en fonction des effets bénéfiques et indésirables potentiels, du degré de certitude à l’égard des données probantes et des valeurs et préférences de l’enfant et de sa famille. Les interventions pharmacologiques et chirurgicales doivent être considérées (recommandation conditionnelle, certitude faible à modérée) comme des options thérapeutiques selon leur accessibilité, faisabilité et acceptabilité, et guidées par une prise de décision partagée entre les prestataires de soins de santé et les familles.
Interprétation
Ce guide de pratique clinique aidera les enfants, les familles et les professionnels de la santé à avoir des discussions éclairées sur l’équilibre entre les bénéfices et les risques des interventions disponibles pour la prise en charge de l’obésité, afin de soutenir une prise de décision fondée sur les valeurs et les préférences des enfants et leur famille.
L’obésité pédiatrique est une maladie chronique complexe et stigmatisante, caractérisée par la présence d’un excès de graisse corporelle susceptible de nuire à la santé et au bien-être des enfants et de leurs familles1. En utilisant l’indice de masse corporelle (IMC) comme mesure indirecte de la graisse corporelle (ou adiposité), environ le quart des enfants de 4–11 ans et le tiers des adolescentes et adolescents de 12–17 ans au Canada présentent un IMC élevé (signe de surpoids ou d’obésité)2,3. Nous n’avons pas eu accès à des données nationales, mais des rapports internationaux laissent croire que la prévalence mondiale de l’obésité pédiatrique a triplé au cours des 30 dernières années4, une tendance qui s’est probablement accentuée durant la pandémie de COVID-195. Ces constats sont importants pour les systèmes et les prestataires de soins de santé, à l’heure où la plupart des enfants référés pour la prise en charge de l’obésité sont atteints d’obésité sévère6–8.
Les complications métaboliques (p. ex., la résistance à l’insuline, l’hypertension), mécaniques (p. ex., l’apnée obstructive du sommeil, les douleurs musculosquelettiques), sociales (p. ex., l’intimidation) et liées à la santé mentale (p. ex., l’anxiété, la dépression) sont fréquentes chez les enfants atteints d’obésité, en particulier lorsque celle-ci est sévère7,9. Un peu plus de la moitié des enfants de 7–11 ans vivant avec l’obésité le seront toujours à l’adolescence, et celle-ci persistera à l’âge adulte chez environ 80% des jeunes de 12–18 ans10. Les enfants atteints d’obésité sont victimes de préjugés et d’une stigmatisation considérables11 qui peuvent, à long terme, avoir des effets négatifs sur leur état de santé12 et dissuader ces enfants et leur famille de recourir à des services de prise en charge de l’obésité pédiatrique13.
Les répercussions de l’obésité sur la santé, ainsi que sa tendance à persister à l’âge adulte, soulignent l’importance de mettre en œuvre des interventions de prise en charge qui soient accessibles, efficaces et centrées sur la famille. La prise en charge de l’obésité pédiatrique a de meilleures chances de réussir lorsque les enfants et leur famille obtiennent du soutien et des stratégies concrètes pour réaliser et pérenniser des changements comportementaux14. Des interventions pharmacologiques et chirurgicales peuvent s’ajouter lorsque celles-ci sont offertes et indiquées.
Nous avons élaboré le présent guide de pratique clinique en partenariat avec Obésité Canada dans le but de fournir des recommandations fondées sur des données probantes en matière d’options de prise en charge de l’obésité pédiatrique pour favoriser une prise de décision éclairée par les enfants vivant avec l’obésité, leur famille et les professionnelles et professionnels de la santé. Des personnes issues de ces 3 groupes ont participé à l’élaboration de ce guide de pratique clinique afin d’en optimiser la pertinence et l’applicabilité. Ce guide de pratique clinique a préséance sur le guide canadien original15 et il est complémentaire à la dernière version en vigeur du guide de pratique clinique sur l’obésité chez l’adulte16.
Portée
Ce guide de pratique clinique vise à aider les prestataires qui prodiguent des soins aux enfants atteints d’obésité dans différents contextes. Ce document est également destiné aux familles (les enfants vivant avec l’obésité et leurs parents/tutrices ou tuteurs) en leur fournissant des repères pour éclairer les décisions liées à la prise en charge de l’obésité. Nous nous attendons à ce que les décideurs reconnaissent la pertinence de nos recommandations pour l’allocation des ressources en soins de santé.
Dans ce guide de pratique clinique, le terme « enfant » désigne toute personne âgée de 18 ans ou moins, sauf indication contraire. Nous nous concentrons ici exclusivement sur la prise en charge de l’obésité et non sur celle du surpoids et de l’obésité, ou de l’obésité chez les enfants atteints d’autres maladies chroniques ou génétiques (p. ex., l’obésité monogénique ou syndromique) qui peuvent exister simultanément. Enfin, bien que la prévention primaire de l’obésité chez les enfants constitue un enjeu de santé publique essentiel17, la prévention dépasse le cadre de ce guide de pratique clinique.
Recommandations
Nous avons formulé 10 recommandations, soit 5 recommandations d’interventions comportementales et psychologiques, 3 recommandations d’interventions pharmacologiques et 2 recommandations d’interventions chirurgicales (tableau 1)18. Nous avons, en outre, produit 9 énoncés de bonnes pratiques (encadré 1)19–23 destinés à servir de principes directeurs aux prestataires qui prodiguent des soins aux enfants atteints d’obésité et à leurs familles. La figure 1 propose un sommaire visuel du guide de pratique clinique.
Tableau 1:
Recommandations au sujet des interventions comportementales et psychologiques, pharmacologiques et chirurgicales de prise en charge de l’obésité chez l’enfant
| Recommandations | Force des recommandations; degré de certitude des données probantes* |
|---|---|
| 1. Interventions comportementales et psychologiques | |
| 1.1 Interventions multimodales Nous recommandons d’utiliser des interventions multimodales (c.-à-d., qui comprennent au moins 2 interventions parmi celles touchant à l’activité physique, à l’alimentation, à la psychologie et à la technologie) pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans et moins. Justification : Concernant les indicateurs jugés extrêmement importants et très importants, comparativement aux interventions minimales, les interventions multimodales ont eu un faible effet sur la dépression, l’anxiété et l’IMCz. Ces interventions ont eu peu ou pas d’effet sur la QVLS. Aucun EI grave n’a été signalé dans les études sur les interventions multimodales. Quand des EI faibles à modérés étaient mentionnés, ils étaient sans conséquence. |
Forte; degré de certitude très faible à modéré |
| 1.2 Interventions nutritionnelles Nous suggérons d’utiliser des interventions nutritionnelles pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans et moins. Justification : Aucune donnée n’était disponible concernant les indicateurs jugés extrêmement importants, mais, en ce qui a trait à l’indicateur considéré très important (l’IMCz), comparativement aux interventions minimales, les interventions nutritionnelles ont eu un faible effet bénéfique. Aucun EI grave n’a été signalé dans les études sur les interventions nutritionnelles. Quand des EI faibles à modérés étaient mentionnés, ils étaient sans conséquences. Cette recommandation porte exclusivement sur les interventions nutritionnelles, non associées à d’autres interventions. |
Conditionnelle; degré de certitude très faible à faible |
| 1.3 Interventions sur l’activité physique Nous suggérons d’utiliser des interventions faisant appel à l’activité physique pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans et moins. Justification : Sur le plan des indicateurs jugés très importants et extrêmement importants, les interventions ont eu des faibles effets sur la QVLS et l’IMCz; il y a eu peu ou pas d’effets sur la dépression et l’anxiété. Aucun EI grave n’a été signalé dans les études sur les interventions impliquant l’activité physique. Dans de rares cas où des effets indésirables faibles à modérés ont été rapportés, ceux-ci comprenaient des blessures musculosquelettiques (p. ex., légère entorse à la cheville) et de l’inconfort (p. ex., malaise après l’effort). Cette recommandation concerne uniquement les interventions axées sur l’activité physique, sans être combinées à d’autres types d’interventions. |
Conditionnelle; degré de certitude très faible à faible |
| 1.4 Interventions psychologiques Nous suggérons d’utiliser des interventions psychologiques pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans et moins. Justification : Concernant les indicateurs jugés extrêmement importants, les effets des interventions sur la dépression étaient modérés et faibles pour la QVLS; il n’y avait pas de données sur l’anxiété. Les interventions psychologiques ont eu peu ou pas d’effets sur notre indicateur jugé très important (l’IMCz). Il n’y avait aucun signe d’EI graves, et très peu d’EI légers à modérés découlant d’interventions psychologiques. Cette recommandation porte exclusivement sur les interventions psychologiques, non associées à d’autres interventions. |
Conditionnelle; degré de certitude très faible à modéré |
| 1.5 Interventions technologiques Nous ne nous prononçons ni pour ni contre le recours à des interventions technologiques dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans et moins. Justification : En ce qui a trait à tous les indicateurs jugés extrêmement importants, les interventions technologiques avaient peu ou pas d’effets sur la QVLS, la dépression ou l’anxiété. Concernant notre indicateur considéré très important, il y avait un faible effet bénéfique sur l’IMCz. Il n’y avait aucun signe d’EI graves (indicateur extrêmement important) ou faibles à modérés (indicateur important). Cette recommandation porte exclusivement sur les interventions technologiques, non associées à d’autres interventions. |
Conditionnelle; degré de certitude très faible à faible |
| 2. Interventions pharmacologiques | |
| 2.1 Agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon Nous suggérons d’envisager le recours aux agonistes du récepteur du peptide-1 de type glucagon (GLP-1RA), en association avec des interventions comportementales et psychologiques, pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 12 ans et plus. Justification : Dans l’ensemble, concernant les indicateurs jugés extrêmement importants, les GLP-1RA ont eu peu ou pas d’effet sur la QVLS; il n’y avait pas de données sur la dépression et l’anxiété. En ce qui a trait à notre indicateur considéré très important (IMCz), les GLP-1RA pourraient entraîner une légère baisse de l’IMCz. Les analyses par sous-groupes ont montré que le sémaglutide avait des effets plus substantiels sur la QVLS (faible effet) et l’IMCz (effet très important), ainsi que sur plusieurs autres indicateurs importants, comparativement aux autres GLP-1RA. Les données probantes sur une hausse du risque d’IE graves (indicateur jugé extrêmement important) associée aux GLP-1RA étaient incertaines. Les GLP-1RA pourraient être associés à une faible hausse du risque d’IE faibles à modérés, ce risque semblant néanmoins variable. La plupart des données probantes à l’appui de cette recommandation provenaient d’enfants âgés de 12 ans et plus. L’efficacité et l’innocuité des GLP-1RA chez les enfants âgés de moins de 12 ans n’ont pas été évaluées. Les études sur les effets des GLP-1RA comprenaient des interventions comportementales et psychologiques simultanées, qui variaient d’une étude à l’autre. |
Conditionnelle; degré de certitude très faible à faible |
| 2.2 Biguanides Nous suggérons d’envisager le recours aux biguanides, en association avec des interventions comportementales et psychologiques, pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 12 ans et plus. Justification : Concernant les indicateurs jugés extrêmement importants, les biguanides (p. ex., la metformine) ont eu peu ou pas d’effet sur la QVLS; il n’y avait pas de données sur la dépression et l’anxiété. En ce qui a trait à notre indicateur considéré très important (IMCz), les biguanides ont eu un effet modéré. Les biguanides n’ont entraîné aucun EI grave (indicateur extrêmement important), mais pourraient être associés à un nombre accru d’EI faibles à modérés, par rapport aux témoins. La plupart des données probantes à l’appui de cette recommandation provenaient d’enfants de 12 ans et plus. Les études sur les effets des biguanides comprenaient des interventions comportementales et psychologiques simultanées, qui variaient d’une étude à l’autre. |
Conditionnelle; degré de certitude faible à modéré |
| 2.3 Inhibiteurs des lipases gastro-intestinales Nous recommandons de ne pas utiliser d’inhibiteurs des lipases gastro-intestinales pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants. Justification : Nous ne disposions pas de données probantes quant aux effets des inhibiteurs des lipases gastro-intestinales (p. ex., l’orlistat) sur les indicateurs jugés extrêmement importants (QVLS, anxiété, dépression) et très importants (IMCz). Les inhibiteurs des lipases gastro-intestinales pourraient entraîner un nombre accru d’EI graves (indicateur extrêmement important) et d’EI faibles à modérés (p. ex., troubles digestifs), par rapport aux témoins. La plupart des données probantes à l’appui de cette recommandation provenaient d’enfants de 12 ans et plus. Les études sur les effets des inhibiteurs des lipases gastro-intestinales comprenaient des interventions comportementales et psychologiques simultanées, qui variaient d’une étude à l’autre. |
Conditionnelle; degré de certitude faible |
| 3. Interventions chirurgicales | |
| 3.1 Gastrectomie longitudinale laparoscopique Nous suggérons d’envisager la gastrectomie longitudinale laparoscopique (GLL), en association avec des interventions comportementales et psychologiques, pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants âgés de 13 ans et plus que l’on jugera admissibles après une évaluation complète de leur état de santé par une équipe multidisciplinaire spécialisée. Justification : Concernant les indicateurs jugés extrêmement importants, la GLL a eu un effet très important sur la QVLS; il n’y avait pas de données sur la dépression et l’anxiété. En ce qui a trait aux indicateurs considérés très importants, le poids et l’IMC ont connu une diminution substantielle. Quant aux effets indésirables, la GLL pourrait entraîner une incidence accrue d’EI graves (indicateur extrêmement important) et d’EI faibles à modérés (indicateur important). L’efficacité et l’innocuité de la GLL ont été évaluées chez des personnes qui avaient presque toutes 13 ans et plus, en association avec des interventions comportementales et psychologiques, qui variaient d’une étude à l’autre. |
Conditionnelle; degré de certitude faible à modéré |
| 3.2 Dérivation gastrique de type Roux-en-Y Nous suggérons d’envisager la dérivation gastrique Roux-en-Y (DGRY), en association avec des interventions comportementales et psychologiques, pour la prise en charge de l’obésité chez les enfants âgés de 13 ans et plus que l’on jugera admissibles après une évaluation complète de leur état de santé par une équipe multidisciplinaire spécialisée. Justification : Concernant les indicateurs considérés extrêmement importants, la DGRY a eu un effet important sur la QVLS et de faibles effets sur la dépression et l’anxiété. En ce qui a trait aux indicateurs très importants, la DGRY a entraîné une diminution substantielle du poids et de l’IMC. Quant aux effets indésirables, la DGRY pourrait entraîner une incidence accrue d’EI graves (indicateur extrêmement important) et d’EI faibles à modérés (indicateur important). L’efficacité et l’innocuité de la DGRY ont été évaluées chez des personnes qui avaient presque toutes 13 ans et plus, en association avec des interventions comportementales et psychologiques, qui variaient d’une étude à l’autre. |
Conditionnelle; degré de certitude faible à modéré |
Remarque : EI = événement indésirable, GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, IMC = indice de masse corporelle, IMCz = score z de l’indice de masse corporelle, QVLS = qualité de vie liée à la santé.
Le degré de certitude des données probantes selon le système GRADE18 concernant les interventions comportementales et psychologiques, pharmacologiques et chirurgicales était fondé exclusivement sur les indicateurs jugés extrêmement importants (QVLS, dépression, anxiété et IE graves) et très importants (IMCz pour les interventions comportementales et psychologiques et pharmacologiques; IMC et poids pour les interventions chirurgicales). Des plages de degré de certitude ont été incluses, d’après les recommandations du comité de rédaction et la variabilité de la certitude des données probantes entre les indicateurs considérés extrêmement et très importants. La plupart des membres du comité ayant une expérience personnelle de l’obésité accordaient une valeur plus élevée aux améliorations relatives à la QVLS, à la dépression, à l’anxiété, au nombre d’EI graves et à l’IMCz (ou à l’IMC et au poids) qu’aux autres indicateurs.
Encadré 1 : Énoncés de bonnes pratiques pour la prise en charge de l’obésité chez l’enfant .
Les prestataires de soins de santé doivent employer un langage centré sur la personne, en évitant les formulations négatives et stigmatisantes.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que les prestataires de soins de santé doivent créer un lien de confiance positif avec les enfants et les familles, ce qui commence par l’emploi d’un langage approprié. Les prestataires de soins de santé sont bien placés pour remédier aux sentiments de honte et de culpabilité éventuels des enfants et des familles, en particulier si l’obésité est perçue comme un choix personnel et un échec moral. Dans certains cas, les enfants en situation d’obésité et leur famille ont eu des interactions négatives avec des prestataires de soins de santé, y compris des reproches et de l’humiliation. Il est important d’employer un langage et un vocabulaire encourageants et positifs pendant les conversations cliniques. Avant de parler de l’obésité, les prestataires de soins de santé doivent tenir compte de l’âge et de la maturité de l’enfant et envisager de s’adresser exclusivement aux parents/tutrices ou tuteurs, exclusivement à l’enfant, ou aux parents/tutrices ou tuteurs et à l’enfant. Pour préparer et mener des conversations positives, les prestataires de soins de santé peuvent s’aider de ressources pratiques, y compris d’un recueil à leur intention et d’un guide pour les parents/tutrices ou tuteurs19.
Les prestataires de soins de santé doivent reconnaître que l’obésité est une maladie complexe, chronique et récidivante qui nécessite de construire une relation positive avec l’enfant et sa famille, ce qui comprend un soutien à long terme pour la prise en charge de l’obésité.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que les perceptions erronées sur les causes et conséquences de l’obésité et de la prise de poids sont fréquentes. Pendant les conversations avec les enfants et les familles, les prestataires de soins de santé doivent reconnaître que des facteurs génétiques, physiologiques et environnementaux peuvent nuire à la perte de poids et son maintien à long terme. Le caractère chronique de l’obésité met en évidence l’importance du rôle des prestataires de soins de santé pour faciliter la transition des soins pédiatriques aux soins adultes au moment opportun.
Les prestataires de soins de santé au Canada doivent évaluer la croissance et le développement physique des enfants à l’aide des critères des courbes de croissance de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour le Canada20 et de l’indice de masse corporelle (IMC) propre au sexe et à l’âge.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on confirme la pertinence des critères de l’OMS, fondés sur des données de référence pertinentes aux enfants canadiens, pour évaluer la croissance et le développement des enfants. Cette ressource guide les prestataires de soins de santé sur la façon de peser et de mesurer les enfants, ainsi que sur le calcul et l’interprétation de l’IMC et son score z. L’énoncé concorde avec les recommandations d‘organisations de santé canadiennes de premier plan. Les prestataires de soins de santé doivent aborder la croissance et le développement avec des termes neutres (p. ex., IMC, poids, croissance), peu susceptibles d’être perçus comme stigmatisants par les enfants et les familles. Il est également important que les professionnelles et professionnels de la santé reconnaissent que le fait de centrer les discussions uniquement sur le poids corporel peut favoriser, chez certains enfants et familles, une préoccupation excessive à l’égard du poids, des troubles de l’image corporelle et des comportements alimentaires malsains.
Les prestataires de soins de santé doivent tenir compte des déterminants sociaux de la santé et de leur influence potentielle sur la prise de décision partagée, les interventions recommandées et l’accès aux ressources de santé pour accompagner les enfants et les familles dans la prise en charge de l’obésité.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que l’obésité touche de manière disproportionnée certains groupes d’enfants et de familles en raison des déterminants sociaux de la santé, ce qui peut constituer un obstacle à l’accès à des soins culturellement adaptés répondant aux besoins sociaux et matériels des enfants et de leur famille.
Les prestataires de soins de santé doivent effectuer une évaluation complète de l’état de santé des enfants en situation d’obésité, en utilisant un cadre comme les « 4M » pour l’évaluation de l’obésité (métabolisme, mécanisme, santé mentale [mental health], milieu social) pour déterminer les conséquences de l’obésité et les obstacles à sa prise en charge.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que l’obésité est complexe et dépasse les paramètres anthropométriques, comme l’IMC. Il tient compte des influences variées et dynamiques de nature génétique, physiologique et sociétale sur la régulation du poids. Il convient de prêter une attention particulière au risque de troubles du comportement alimentaire (p. ex., boulimie hyperphagique, anorexie atypique) et de diriger l’enfant vers un ou une spécialiste au besoin. Comme les interventions de prise en charge de l’obésité peuvent avoir de vastes effets sur la santé, il est important de mesurer des paramètres variés pour surveiller l’état de santé et les variations au fil du temps. Le cadre des « 4M » se base sur le Edmonton Obesity Staging System for Pediatrics21.
Les prestataires de soins de santé devraient adopter une approche bienveillante, sans jugement ni stigmatisation qui encourage les enfants et les familles à participer à des interventions de prise en charge de l’obésité, y compris en discutant de leurs attentes en matière d’amélioration de l’évolution de la santé.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que les prestataires de soins de santé jouent un rôle majeur pour aider les enfants et les familles à accéder et participer à des interventions de prise en charge de l’obésité. Cette aide peut notamment prendre la forme d’entrevue motivationnelle et de thérapie cognitivo-comportementale pour encourager et maintenir des comportements sains, comme elle peut prendre la forme de discussion sur les résultats attendus selon les différentes stratégies d’intervention. La réussite de la prise en charge de l’obésité peut être définie de différentes façons (p. ex., amélioration de la qualité de vie liée à la santé, baisse de la tension artérielle, amélioration de la mobilité et participation accrue à des activités physiques) par les prestataires de soins de santé, les enfants et les familles. Les résultats obtenus en matière de santé peuvent varier d’une personne à l’autre pour différentes raisons. En outre, certains paramètres peuvent être plus sensibles que d’autres aux interventions.
Les prestataires de soins de santé doivent utiliser des ressources comme les « 5A » de gestion de l’obésité en pédiatrie22 (Ask, Assess, Advise, Agree, Assist [demander, évaluer, conseiller, s’accorder, aider]) pour que le dépistage et les soins chez les enfants en situation d’obésité et leur famille se déroulent de façon respectueuse et participative.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que les prestataires de soins de santé ont besoin de ressources et d’outils structurés pour guider l’évaluation et la prise en charge de l’obésité avec les enfants et les familles. Par exemple, les « 5A » de gestion de l’obésité en pédiatrie sont une trousse d’outils pour les prestataires de soins de santé comprenant des vidéos et de l’information sur l’obésité et la façon d’intégrer les « 5A » à la pratique clinique.
Les prestataires de soins de santé doivent présenter aux enfants et aux familles des interventions de prise en charge de l’obésité fondées sur les données probantes, la faisabilité et l’accessibilité.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que les interventions comportementales, psychologiques, pharmacologiques et chirurgicales peuvent améliorer le devenir de la santé dans la prise en charge de l’obésité pédiatrique. Il n’existe aucune preuve soutenant une approche progressive selon laquelle les interventions pharmacologiques et chirurgicales ne devraient être proposées que si les interventions comportementales et psychologiques s’avèrent inefficaces. Lors de la prise de décisions concertées avec les enfants et les familles, les prestataires de soins de santé doivent envisager toutes les options d’intervention. Au Canada, peu d’établissements offrent la chirurgie bariatrique à l’adolescence, mais les prestataires de soins de santé doivent appliquer des critères de sélection et d’évaluation reconnus lorsqu’ils envisagent une telle intervention23.
Dans l’idéal, les prestataires de soins de santé doivent proposer des services de prise en charge de l’obésité pédiatrique dans un environnement multidisciplinaire, si possible.
Dans cet énoncé de bonnes pratiques, on reconnaît que l’obésité est complexe, et nécessite souvent que des prestataires de soins de santé d’expertises diverses et complémentaires (p. ex., nutritioniste, médecin de famille, kinésiologue, infirmier ou infirmière, pédiatre, psychologue, travailleur social ou travailleuse sociale) évaluent et prennent en charge l’obésité, ses causes et ses conséquences à l’aide d’interventions comportementales, psychologiques, pharmacologiques et chirurgicales. Au Canada, les services de santé pour la prise en charge de l’obésité chez l’enfant sont limités, en particulier dans les communautés rurales et éloignées. Beaucoup de prestataires de soins de santé ne travaillent pas en équipe multidisciplinaire; les partenariats entre collègues aux connaissances et aux compétences complémentaires nécessitent donc une communication et une coordination proactives.
Figure 1 :
Sommaire des recommandations. Voir l’onglet Related Content pour une version accessible.
Comme le montre le tableau 218,24,25, nous avons eu recours au système GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) pour élaborer nos recommandations, en veillant à maintenir un équilibre entre l’ampleur et la certitude des résultats souhaitables (effets bénéfiques) et des résultats indésirables (effets indésirables) en nous basant sur 3 revues systématiques et méta-analyses (ci-après, « méta-analyses ») d’interventions comportementales et psychologiques, pharmacologiques et chirurgicales26–28. Nos recommandations s’inspirent également d’une revue systématique des valeurs et préférences relatives à la santé basées sur l’expérience vécue par des parents/tutrices ou tuteurs et des personnes vivant avec l’obésité29.
Tableau 2 :
Interprétation de la force des recommandations d’après le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) et description des énoncés de bonnes pratiques18,24,25
| Critères | Interprétation par la patientèle | Interprétation par les prestataires de soins de santé | Interprétation par les responsables des orientations politiques |
|---|---|---|---|
| Recommandation forte à l’appui ou à l’encontre d’une intervention | |||
| Les conséquences désirables surpassent nettement les conséquences indésirables dans la plupart des contextes (ou inversement). | La plupart des personnes dans cette situation souhaiteraient suivre la démarche recommandée, et seule une petite proportion ne le souhaiterait pas. | La plupart des personnes devraient recevoir la démarche recommandée. Le respect de cette recommandation, conformément au guide de pratique clinique, pourrait être utilisé comme critère de qualité ou indicateur de performance. Il est peu probable que des outils d’aide à la décision formels soient nécessaires pour aider les personnes à prendre des décisions conformes à leurs valeurs et préférences. | La recommandation peut être adoptée comme politique dans la plupart des situations. |
| Recommandation conditionnelle à l’appui ou à l’encontre d’une intervention | |||
| Les conséquences désirables surpassent probablement les conséquences indésirables dans la plupart des contextes (ou inversement). | Beaucoup de personnes dans les circonstances évoquées souhaiteraient suivre la démarche, mais beaucoup la refuseraient. | Les prestataires de soins de santé doivent reconnaître que différents choix seront appropriés selon chaque personne et doivent aider chacune d’elles à prendre une décision de prise en charge concordant avec ses valeurs et ses préférences. Les outils décisionnels pourraient aider les personnes à prendre des décisions concordant avec leurs valeurs et préférences. | L’adoption de politiques exigera un débat substantiel et la participation d’intervenants et d’intervenantes de divers horizons. |
| Énoncés de bonnes pratiques | |||
Les énoncés de bonnes pratiques doivent :
| |||
Afin d’interpréter les effets des interventions, nous avons classé les indicateurs de la santé selon l’ordre de priorité suivant : extrêmement important, très important ou important (tableau 3)30,31. Dans la mesure du possible, nous avons appliqué des estimations de différence minimale importante (DMI) afin de déterminer l’ampleur de l’effet (p. ex., effet minime ou nul, faible effet) pour chaque indicateur32,33. La taille d’effet était accompagnée d’une échelle de certitude des données probantes (de faible à élevée) pour chaque indicateur. Lorsque les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs, nous n’avons pas conclu qu’il y avait absence d’effet; nous avons plutôt réduit le degré de certitude des données probantes, conformément au système GRADE, de manière à tenir compte de l’imprécision, ce qui s’appliquait aux indicateurs de résultats, qu’ils aient ou non une estimation de DMI (voir annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241456/tab-related-content)34. Nous avons mis en œuvre un processus normalisé, également fondé sur le système GRADE, afin d’élaborer nos énoncés de bonnes pratiques25.
Tableau 3 :
Estimations de la différence minimale importante et degrés de priorité employés dans l’évaluation de l’ampleur des effets relatifs aux variations des indicateurs de la santé entraînées par les interventions comportementales et psychologiques, pharmacologiques et chirurgicales de prise en charge de l’obésité chez l’enfant
| Indicateur de la santé | DMI | Degré de priorité |
|---|---|---|
| Résultats rapportés par la patientèle ou indirectement | ||
| Inventaire de la qualité de vie pédiatrique 4.0 (déclaration par l’enfant ou autodéclaration) | ≥ 4,36 | Extrêmement important |
| Inventaire de la qualité de vie pédiatrique 4.0 (déclaration par le parent ou indirecte) | ≥ 4,50 | Extrêmement important |
| Inventaire de la dépression chez l’enfant | ≥ −3,57 | Extrêmement important |
| Échelle d’évaluation de la dépression chez l’enfant | ≥ −17,89 | Extrêmement important |
| Dépression — Centre d’études épidémiologiques | ≥ −2,98 | Extrêmement important |
| Échelle d’évaluation de la dépression, de l’anxiété et du stress (DASS-21) — dépression | ≥ −2,26 | Extrêmement important |
| Échelle d’évaluation de la dépression, de l’anxiété et du stress (DASS-21) — anxiété | ≥ −1,85 | Extrêmement important |
| Échelle révisée d’évaluation de l’anxiété sociale chez l’enfant | ≥ −5,60 | Extrêmement important |
| Échelle révisée d’évaluation de l’anxiété manifeste chez l’enfant | ≥ −2,90 | Extrêmement important |
| Événements indésirables† | ||
| Événements indésirables graves | ≥ 1 % | Extrêmement important |
| Événements indésirables légers à modérés | ≥ 10 % | Important |
| Paramètres anthropométriques | ||
| IMCz | ≥ −0,25 | Très important/important |
| IMC | Non précisé‡ | Très important/important |
| Poids, kg | Non précisé‡ | Très important/important |
| Paramètres cardiométaboliques | ||
| Pression artérielle systolique, mm Hg | ≥ −3,20 | Important |
| Pression artérielle diastolique, mm Hg | ≥ −2,20 | Important |
| Pression artérielle diastolique, mmol/L | ≥ −0,20 | Important |
| Taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité, mmol/L | > 0,04 | Important |
| Taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité, mmol/L | > −0,10 | Important |
| Taux des triglycérides, mmol/L | ≥ −0,09 | Important |
| Taux d’insuline à jeun, pmol/L | Non précisé‡ | Important |
| Évaluation de la résistance à l’insuline par le modèle d’homéostasie (HOMA-IR), unités | ≥ −0,5 | Important |
| Taux d’ALT, U/L | Non précisé‡ | Important |
Remarque : ALT = alanine aminotransférase, DMI = différence minimale importante, GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, IMC = indice de masse corporelle, IMCz = score z de l’IMC.
Les degrés de priorité ont été définis par un groupe de parents/tutrices ou tuteurs et de prestataires de soins de santé, à qui nous avons demandé quels indicateurs étaient les plus importants à leurs yeux30. En suivant la méthode GRADE31, ces personnes ont classé les indicateurs selon l’importance qu’elles leur accordaient : extrêmement importants (classement : 7–9 sur 9), importants (classement : 4–6 sur 9) ou non importants (classement : 1–3 sur 9). Après avoir discuté des résultats de ce sondage, les 4 membres du comité de rédaction ayant une expérience personnelle de l’obésité ont recommandé de considérer l’IMCz comme un indicateur très important (une catégorie supérieure à « important », mais inférieure à « extrêmement important ») plutôt qu’important pour les interventions comportementales et psychologiques ainsi que pharmacologiques. Pour les interventions chirurgicales, les personnes ayant une expérience personnelle de l’obésité ont suggéré de définir l’IMC et le poids (kg) plutôt que l’IMCz comme des indicateurs très importants, ces 2 indicateurs étant perçus comme plus susceptibles d’être significatifs chez les jeunes approchant de l’âge adulte, la majorité des données sur les interventions chirurgicales provenant de ce groupe d’âge.
Les événements indésirables étaient rapportés de manière irrégulière et peu fréquente dans la plupart des études incluses pour l’orientation du présent guide de pratique clinique. En ce qui a trait aux interventions comportementales et psychologiques, les événements indésirables étaient généralement sans conséquence. Pour ce qui est des interventions pharmacologiques et chirurgicales, les événements indésirables étaient plus fréquemment signalés et comprenaient souvent des troubles digestifs, comme les nausées, les vomissements et la diarrhée; ils étaient généralement définis comme « présents » ou « absents ».
Nous n’avons pas pu préciser les estimations de DMI pour certains indicateurs. Notamment, il n’y a pas d’IMC et de poids normaux ou universels en pédiatrie, et ce en raison de la variabilité du déroulement de la croissance et du développement. Sur le plan des taux d’insuline à jeun et d’ALT, nous n’avons pas réussi à parvenir à un consensus sur la valeur des estimations de DMI.
Interventions psychologiques et comportementales
Conformément au guide de pratique clinique canadien sur l’obésité chez l’adulte16, nous avons défini les interventions comportementales et psychologiques comme des interventions avec des objectifs reliées à la santé ou aux comportements en matière de santé (p. ex., l’amélioration de l’alimentation, de l’activité physique, des habitudes de sommeil et de la qualité de vie liée à la santé [QVLS]). Elles incluaient souvent des interventions fondées sur la théorie (p. ex., la thérapie cognitivo-comportementale) et des stratégies comme l’établissement d’objectifs, l’autosurveillance, le contrôle des stimulis, la résolution de problèmes, la restructuration cognitive et la prévention des rechutes. Le tableau 1 résume les recommandations et le tableau 3 fournit de l’information relative aux indicateurs de la santé, aux estimations de DMI et aux degrés de priorité.
Interventions multimodales
Nous recommandons de réaliser des interventions multimodales (c.-à-d. qui comprennent au moins 2 interventions parmi celles touchant à l’activité physique, à l’alimentation, à la psychologie et à la technologie) dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans ou moins (recommandation forte, degré de certitude des données probantes très faible à modéré).
Les données probantes utilisées pour formuler la recommandation d’interventions multimodales (qui comprennent au moins 2 interventions parmi celles touchant à l’activité physique, à l’alimentation, à la psychologie et à la technologie) proviennent d’une méta-analyse de 22 essais contrôlés randomisés (ECR) (2184 personnes participantes; 55 % de sexe féminin; 17,4 %, âgées de 3–5 ans, 43,5 % âgées de 6–12 ans, 21,7 % âgées de 13–18 ans, 17,4 % d’âges variés), combinant principalement des interventions sur l’activité physique et l’alimentation. Les interventions multimodales étant hétérogènes, nous n’avons pas été en mesure d’établir la supériorité d’une intervention donnée par rapport aux autres. À titre indicatif, un ECR a étudié les effets d’une intervention comportementale familiale de 6 mois qui comprenait 2 séances d’exercice hebdomadaires à haute intensité (les personnes participantes étaient invitées à faire de l’activité physique 3 autres jours dans la semaine) et 1 séance d’éducation nutritionnelle hebdomadaire axée sur la consommation d’aliments faibles en gras et riches en nutriments en portions modérées, ainsi que sur des techniques de modification du comportement (p. ex., la conscience de soi, l’établissement d’objectifs et le renforcement de la capacité d’adaptation). Des tirages mensuels de cartes cadeaux étaient utilisés comme indicatif externe pour motiver les participantes et participants35.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les effets généraux attendus des interventions multimodales, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient modérés et les effets indésirables étaient négligeables, selon un degré de certitude des données probantes très faible à modéré (annexe 1). Sur le plan des indicateurs souhaitables très importants et extrêmement importants (tableau 3), par rapport aux soins usuels, les interventions multimodales avaient de faibles effets bénéfiques sur la dépression (différence moyenne [DM] d’après l’inventaire de Beck pour la dépression −2,30, intervalle de confiance [IC] à 95 % −4,07 à −0,54) et un effet important sur l’anxiété (DM d’après l’échelle d’anxiété sociale chez les enfants et les adolescents de Liebowitz −13,83, IC à 95 % −19,87 à −7,79). Nous avons constaté des effets minimes à nuls sur la QVLS (DM d’après l’inventaire de la qualité de vie pédiatrique [PedsQL] 0,51, IC à 95 % −3,69 à 4,70) et une faible réduction du score z de l’indice de masse corporelle (IMCz; soit une mesure relative de l’IMC qui tient compte de l’âge et du sexe) (DM −0,18, IC à 95 % −0,34 à 0,03). Pour ce qui est des paramètres anthropométriques importants, des améliorations (sans aucune estimation de DMI) étaient constatées pour le poids (DM −4,33 %, IC à 95 % −6,73 à −1,93 kg) et possiblement l’IMC (DM −2,10, IC à 95 % −3,81 à 0,36).
Quant aux autres principaux paramètres cardiométaboliques, soit les taux de cholestérol total, de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (cholestérol HDL), de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL) et des triglycérides, nous avons observé des effets bénéfiques modérés à très importants. Nous avons constaté un faible effet bénéfique sur la tension artérielle diastolique, la résistance à l’insuline évaluée par le modèle d’homéostasie (HOMA-IR) et, possiblement, le taux d’insuline à jeun (aucune estimation de DMI). L’alanine aminotransférase (ALT) a possiblement augmenté (aucune estimation de DMI). Les analyses de sous-groupes ont montré que les enfants de 13–18 ans étaient plus susceptibles d’obtenir des effets souhaitables importants pour certains paramètres, dont l’IMCz, l’IMC, la tension artérielle systolique, ainsi que les taux de cholestérol HDL et des triglycérides. Concernant les effets indésirables, plus particulièrement les événements indésirables graves (un indicateur de la santé extrêmement important), aucun événement n’a été signalé dans le cadre d’études sur les interventions multimodales. Des événements indésirables légers et modérés étaient signalés de façon occasionnelle et non uniforme; ces événements indésirables étaient sans conséquence (p. ex., une légère entorse à la cheville).
Interventions nutritionnelles
Nous suggérons de réaliser des interventions nutritionnelles dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans ou moins (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes très faible à faible).
Les données probantes concernant les interventions nutritionnelles proviennent d’une méta-analyse de 8 ECR (447 personnes participantes; 56 % de sexe féminin; 37,5 % âgées de 6–12 ans, 62,5 % âgées de 13–18 ans)26. Ces interventions consistaient principalement à fournir des conseils ou de l’éducation en matière de nutrition, ainsi qu’à sensibiliser les personnes à des habitudes alimentaires précises, notamment aux régimes méditerranéens, faibles en gras et à faible indice glycémique. Les interventions nutritionnelles étant hétérogènes, nous n’avons pas été en mesure d’établir la supériorité d’une ou de plusieurs interventions. À titre d’exemple, un ECR36 de 3 mois incluait une phase intensive durant laquelle des enfants et leurs parents/tutrices ou tuteurs participaient à 5 séances de counseling en personne, ainsi qu’à 2 séances téléphoniques avec des nutritionistes. L’intervention nutritionnelle privilégiait une approche axée sur la clientèle qui recourait notamment à des techniques d’autosurveillance, de résolution de problèmes et d’établissement d’objectifs. Les enfants adoptaient un régime hypocalorique (20 % sous l’estimation de leurs dépenses énergétiques) et utilisaient une assiette divisée en plusieurs sections servant à indiquer la taille des portions recommandée lors des repas.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les effets généraux attendus des interventions nutritionnelles, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient modestes et les effets indésirables, négligeables, selon un degré de certitude des données probantes très faible à faible (annexe 1). Sur le plan des résultats souhaitables très importants et extrêmement importants, nous n’avons trouvé aucune donnée relative aux effets des interventions nutrutionnelles par rapport aux interventions minimales sur la QVLS, la dépression ou l’anxiété. Les interventions nutritionnelles avaient un faible effet sur l’IMCz (DM −0,16 %, IC à 95 % −0,36 à 0,04). En ce qui a trait aux indicateurs de la santé importants, nous avons constaté des effets favorables sur l’IMC (DM −1,3, IC à 95 % −2,37 à −0,21) et le poids (DM −1,86 kg, IC à 95 % −3,64 kg à −0,16 kg) (aucune estimation de DMI), et un effet légèrement favorable sur les taux de cholestérol total, de cholestérol LDL et sur l’HOMA-IR. Nous avons observé des effets minimes ou nuls sur la tension artérielle systolique et diastolique et le taux des triglycérides. L’ALT a possiblement augmenté (aucune estimation de DMI). Pour les résultats souhaitables, aucune comparaison entre sous-groupes n’était statistiquement significative. Pour ce qui est des événements indésirables graves (un indicateur de la santé extrêmement important), aucun événement n’a été signalé dans le cadre d’études sur les interventions nutritionnelles. Des événements indésirables faibles et modérés étaient signalés de façon occasionnelle et non uniforme, ces événements indésirables étant sans conséquence.
Interventions sur l’activité physique
Nous suggérons de réaliser des interventions axées sur l’activité physique dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans et moins (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes très faible à faible).
Les données probantes concernant les interventions en activité physique proviennent d’une méta-analyse de 23 ECR (1437 personnes participantes; 51 % de sexe féminin; 39,1 % âgées de 6–12 ans, 56,5 % âgées de 13–18 ans, 4,3 % d’âges variés)26 qui mettaient l’accent sur l’exercice; il s’agissait le plus souvent d’interventions axées sur des exercices aérobiques ou de la musculation. L’entraînement combiné (aérobie et musculation) semblait plus efficace que l’une de ces activités pratiquée seule, et les exercices aérobiques à haute intensité étaient généralement décrits comme plus efficaces qu’une activité de plus faible intensité. Par exemple37, un ECR consistait notamment à examiner les effets de différentes interventions sur une période de 5 mois : 4 séances hebdomadaires d’exercices aérobiques sur tapis roulant, appareil elliptique et bicyclette ergométrique (avec une augmentation progressive de la durée et de l’intensité de l’exercice); 4 séances hebdomadaires de musculation à l’aide de bancs de musculation ou de poids libres (avec une augmentation progressive du nombre de séries et du poids soulevé); et une combinaison d’exercices aérobiques et de musculation consistant notamment à réaliser les exercices des 2 programmes en 4 séances hebdomadaires.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les effets généraux attendus des interventions en activité physique, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient modestes et les effets indésirables, négligeables, selon un degré de certitude des données probantes très faible à faible (annexe 1). Sur le plan des indicateurs très importants et extrêmement importants, les interventions avaient de faibles effets sur la QVLS (DM d’après l’inventaire PedsQL 2,54, IC à 95 % −1,91 à 6,99) et l’IMCz (DM −0,18, IC à 95 % −0,39 à 0,03); les effets bénéfiques ou indésirables sur la dépression et l’anxiété étaient minimes, voire nuls. Concernant les indicateurs importants, bien que nous n’ayons trouvé aucune estimation de différences minimales importantes pour appuyer l’interprétation des variations, des réductions favorables de l’IMC (DM −1,12, IC à 95 % −2,04 à −0,21) et du poids (DM −2,55 kg, IC à 95 % −3,79 kg à −1,32 kg) ont été rapportées. Notre revue systématique et méta-analyse ont révélé des améliorations de la tension artérielle diastolique et du taux de cholestérol HDL (effets modérés), de la tension artérielle systolique et du taux de cholestérol total (effets importants), et des taux de cholestérol LDL et des triglycérides, ainsi que de l’HOMA-IR (effets très importants). Aucune donnée n’a été rapportée concernant l’ALT. Chez les enfants âgés de 13–18 ans, les analyses de sous-groupes démontraient des effets souhaitables statistiquement significatifs sur les valeurs de l’IMCz, des taux du cholestérol HDL, du cholestérol LDL et des triglycérides. Des données sur des événements indésirables ont été rapportées dans seulement 2 des 23 ECR relatifs aux interventions sur l’activité physique. La quasi-totalité des événements indésirables concernait des blessures musculosquelettiques (p. ex., entorse légère à la cheville) ou de l’inconfort (p. ex., malaise consécutif à l’effort).
Interventions psychologiques
Nous suggérons de réaliser des interventions psychologiques dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans ou moins (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes très faible à modéré).
Les données probantes concernant les interventions psychologiques proviennent d’une méta-analyse de 9 ECR (1336 personnes participantes; 53 % de sexe féminin; 11,1 % âgées de 3–5 ans; 22,2 % âgées de 6–12 ans, 66,7 % âgées de 13–18 ans)26. Les essais portaient principalement sur le counseling individuel, souvent associé à des entretiens motivationnels et à des séances d’éducation de groupe pour les familles. Nous n’avons pas été en mesure d’établir la supériorité d’une ou de plusieurs interventions. Un ECR de 2 ans comprenait une intervention sous forme de thérapie cognitivo-comportementale normalisée prodiguée par une équipe multidisciplinaire et centrée sur les conseils d’ordre médical, psychologique et comportemental38. L’intervention commençait par une phase intensive de 3 mois, suivie de séances de rappel durant une période allant jusqu’à 2 ans après le début de l’étude. La phase intensive se découpait en 7 séances de groupe pour les enfants, 5 séances de groupe pour les parents/tutrices ou tuteurs et 1 séance de groupe pour les enfants et leurs parents/tutrices ou tuteurs. Les séances étaient axées sur les connaissances, les attitudes, les comportements et les compétences de gestion de l’obésité des enfants et de leurs parents/tutrices ou tuteurs.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les effets généraux attendus des interventions psychologiques, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient modestes et les effets indésirables, négligeables, selon un degré de certitude des données probantes très faible à modéré (annexe 1). Sur le plan des indicateurs extrêmement importants, les interventions psychologiques avaient des effets modérés sur la dépression (DM d’après l’inventaire de Beck pour la dépression −6,60, IC à 95 % −11,66 à −1,46) et un faible effet sur la QVLS (DM d’après l’inventaire de la qualité de vie pédiatrique 2,42, IC à 95 % 0,64 à 4,19). Aucune donnée sur l’anxiété n’a été rapportée. Les effets des interventions psychologiques sur notre indicateur très important (IMCz) se sont révélés faibles, voire nuls. En ce qui a trait aux indicateurs importants, nous avons constaté des améliorations de l’IMC (DM −0,59, IC à 95 % −1,12 à −0,06) et possiblement du poids (DM −0,85 kg, IC à 95 % −3,56 kg à 1,86 kg) (aucune estimation de DMI), mais peu ou pas d’effets sur la tension artérielle systolique ou diastolique, les taux de cholestérol total, de cholestérol HDL et de cholestérol LDL. Nous avons constaté un faible effet bénéfique sur le taux des triglycérides. Aucune comparaison des sous-groupes n’a permis de dégager un effet statistiquement significatif pour l’un de nos résultats souhaitables. Quant aux possibles effets indésirables, le taux d’insuline à jeun a possiblement augmenté (DM 4,21 pmol/L, IC à 95 % −13,24 à 22,27 pmol/L; aucune DMI); toutefois, aucune donnée sur l’HOMA-IR ni le taux d’ALT n’a été rapportée. Seulement 2 (22 %) des 9 ECR comportaient des données sur des événements indésirables; aucun événement indésirable grave (un indicateur de la santé extrêmement important) n’a été rapporté, et un nombre négligeable d’événements indésirables légers ou modérés a découlé de ces interventions psychologiques.
Interventions technologiques
Nous ne nous prononçons ni pour ni contre le recours à des interventions technologiques dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 18 ans ou moins (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes très faible à faible).
Les données probantes concernant les interventions technologiques proviennent d’une méta-analyse de 13 ECR (901 personnes participantes; 51 % de sexe féminin; 30,8 % âgées de 6–12 ans, 53,8 % âgées de 13–18 ans, 15,4 % d’âges variés)26 comprenant des éléments d’intervention comme des sites Web, des applications pour téléphones intelligents ou des dispositifs portables (p. ex., un podomètre ou une montre FitBit) conçus pour suivre et encourager les comportements sains. Nous n’avons pas été en mesure d’établir la supériorité d’une intervention par rapport aux autres. Par exemple, un ECR de 12 mois39 comprenait plusieurs éléments d’intervention, comme un site Web consacré à l’étude, des séances téléphoniques de counseling individuel, des séances de groupe pour les familles, des messages textes et des documents imprimés. Le site Web proposait des ressources éducatives aux familles (p. ex., de l’information sur les portions de nourriture et des recettes), des tutoriels en ligne offrant des stratégies de changement de comportement, ainsi que l’établissement d’objectifs comportementaux hebdomadaires, des activités de renforcement des compétences, des évaluations des progrès et des pesées virtuelles hebdomadaires. Toutes les personnes participantes ont reçu un podomètre et une balance.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les effets généraux attendus des interventions technologiques, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables, tout comme les effets indésirables, étaient négligeables, selon un degré de certitude des données probantes très faible à faible (annexe 1). Concernant tous les indicateurs extrêmement importants, nous n’avons constaté que peu ou pas d’effets bénéfiques des interventions technologiques sur la QVLS, la dépression ou l’anxiété. En ce qui a trait à notre indicateur très important, nous avons observé un faible effet bénéfique sur l’IMCz (DM −0,16, IC à 95 % −0,34 à 0,02). En ce qui concerne les indicateurs importants, nous avons constaté de faibles effets bénéfiques sur la tension artérielle. L’indice de masse corporelle (DM −1,27, IC à 95 % −3,46 à 0,89), le poids (DM −0,54 kg, IC à 95 % −3,25 kg à 2,09 kg) et l’ALT ont possiblement diminué (aucune estimation de DMI). Aucune donnée n’a été rapportée sur les taux de cholestérol total, de cholestérol LDL et des triglycérides, ainsi que sur l’HOMA-IR ou le taux d’insuline à jeun. Sur le plan des résultats souhaitables, aucune comparaison des sous-groupes n’était statistiquement significative. En ce qui a trait aux résultats indésirables, une diminution du taux de cholestérol HDL a été observée. Parmi les 13 ECR inclus, seuls 4 (31 %) prévoyaient un plan de documentation des effets indésirables. Aucun de ces essais n’a toutefois rapporté d’effets indésirables associés aux interventions technologiques.
Considérations relatives à la pratique
Outre notre méta-analyse26 centrée sur les effets bénéfiques et indésirables des interventions, des données provenant d’une revue récente menée par O’Connor et ses collègues40, qui s’intéressait à des enfants atteints de surpoids ou d’obésité (58 ECR; 10 143 personnes participantes âgées de 2–18 ans), ont fourni des renseignements complémentaires pour les prestataires de soins de santé et les familles. Plus précisément, les enfants ayant bénéficié d’au moins 26 heures d’intervention ont présenté des améliorations quant à divers indicateurs de la santé (IMC, tension artérielle systolique, triglycérides et glycémie à jeun), par rapport à leurs pairs ayant reçu moins de 26 heures d’intervention, et ce, sur un suivi d’une durée minimale de 1 an40.
Notre méta-analyse26 nous a permis de constater que des interventions comportementales et psychologiques structurées multimodales avaient des effets bénéfiques faibles à importants sur l’anxiété et la dépression; des résultats similaires avaient déjà été rapportés41. La plupart des interventions comportementales à haute intensité incluaient des séances d’activité physique, qui se sont révélées supérieures au counseling en activité physique ou à l’éducation uniquement, et aucune donnée suggérait qu’une intervention nutritionnelle en particulier était supérieure à d’autres interventions nutritionnelles40. Si les changements comportementaux ne sont pas maintenus, on peut raisonnablement s’attendre à ce que les bienfaits des interventions ne durent pas à long terme. Les activités multimodales, dont l’autosurveillance, l’établissement d’objectifs et les compétences en résolution de problèmes, lorsqu’elles concordent avec les principes et les pratiques de changement de comportement (p. ex., les entretiens motivationnels ou la thérapie cognitivo-comportementale) semblent également bénéfiques et devraient être incluses dans les interventions comportementales et psychologiques.
Interventions pharmacologiques
Les recommandations en matière d’interventions pharmacologiques sont présentées dans le tableau 1. Le tableau 3 fournit de l’information relative aux indicateurs de la santé, aux estimations de DMI et aux degrés de priorité.
Agonistes du récepteur du peptide-1 de type glucagon
Nous suggérons d’envisager le recours aux agonistes du récepteur du peptide-1 de type glucagon, en association avec des interventions comportementales et psychologiques, dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 12 ans et plus (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes très faible à faible).
Les données sur les agonistes du récepteur du peptide-1 de type glucagon (GLP-1RA) (p. ex., l’exénatide, le liraglutide et le sémaglutide) proviennent d’une méta-analyse de 7 ECR (684 personnes participantes; 56 % de sexe féminin; 12,5 % âgées de 3–12 ans, 87,5 % âgées de 13–18 ans)28 comprenant 4 études sur l’exénatide, 2 sur le liraglutide et 1 sur le sémaglutide, administrés en association avec des interventions comportementales variables selon les essais.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les résultats généraux attendus des GLP-1RA, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables, tout comme les effets indésirables, étaient variables, du fait que les réponses au traitement variaient considérablement entre différents GLP-1RA. Le degré de certitude des données probantes concernant les effets variait de très faible à modéré (annexe 1). Sur le plan des indicateurs extrêmement importants, les données probantes des ECR montraient que les GLP-1RA, en tant que groupe, avaient un effet faible ou nul sur la QVLS (DM d’après l’inventaire PedsQL 1,36, IC à 95 % −2,94 à 5,66). Nous n’avons trouvé aucune donnée probante concernant l’effet des GLP-1RA sur la dépression et l’anxiété, ce qui a limité notre capacité à tirer des conclusions quant à ces indicateurs. En ce qui concerne notre indicateur très important, nous avons constaté que les GLP-1RA entraînaient une réduction légère de l’IMCz (DM −0,25, IC à 95 % −0,51 à 0,00). En ce qui a trait aux indicateurs importants, les GLP-1RA ont réduit l’IMC (DM −1,58, IC à 95 % −2,80 à 0,39) et le poids (DM −4,91 kg, IC à 95 % −8,40 kg à −1,42 kg) (aucune estimation de DMI), et avaient un faible effet bénéfique sur le taux des triglycérides, l’HOMA-IR et la tension artérielle systolique. Les données probantes sur le risque d’événements indésirables graves (indicateur extrêmement important) associé aux GLP-1RA étaient incertaines. Sur 6 ECR, le taux d’événements indésirables graves (p. ex., des événements nécessitant une hospitalisation, comme une cholélithiase ou une gastrite) semblait similaire entre les groupes sous intervention (0 %–12 %) et témoins (0 %–17 %). En ce qui a trait aux événements indésirables faibles à modérés (p. ex., la diarrhée, les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales), les GLP-1RA ont entraîné une augmentation légère du risque, dont l’ampleur variait selon les études.
Quant aux effets du traitement selon le type de médicament, les analyses de sous-groupes ont montré que le sémaglutide (1 ECR; 201 enfants âgés de 12–17 ans)42 avait des effets bénéfiques plus marqués que d’autres GLP-1RA. De façon générale, le sémaglutide a eu un faible effet bénéfique sur la QVLS; un effet très important sur l’IMCz et le poids; un effet bénéfique important sur le taux des triglycérides; un effet bénéfique modéré sur le taux de cholestérol LDL; de faibles effets bénéfiques sur les taux de cholestérol HDL et de cholestérol total et sur la tension artérielle systolique; et un effet bénéfique faible ou nul sur la tension artérielle diastolique. Des événements indésirables ont été signalés chez 79 % du groupe traité par le sémaglutide et 82 % du groupe témoin (placebo). Les événements gastro-intestinaux (p. ex., nausées, diarrhée, vomissements) ont été les plus fréquents. Des événements indésirables graves (p. ex., une cholélithiase ou une appendicite) ont été signalés chez 11 % du groupe traité par le sémaglutide et 9 % du groupe témoin; les 5 cas de cholélithiase ont été signalés dans le groupe traité par le sémaglutide. Une proportion similaire de personnes participantes a abandonné l’essai en raison d’événements indésirables (5 % du groupe traité par le sémaglutide; 4 % du groupe témoin), principalement en raison d’effets gastro-intestinaux. Puisque les données probantes sur le sémaglutide provenaient d’un seul ECR, notre comité de rédaction a décidé de formuler une recommandation générale pour les GLP-1RA en tant que groupe.
Biguanides
Nous suggérons d’envisager le recours aux biguanides, en association avec des interventions comportementales et psychologiques, dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants de 12 ans et plus (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes faible à modéré).
Les données probantes sur les biguanides (p. ex., la metformine) proviennent d’une méta-analyse de 26 ECR (2218 personnes participantes; 58 % de sexe féminin; 27,6 % âgées de 3–12 ans, 55,2 % âgées de 13–18 ans, 17,2 % d’âges variés)28. Tous les essais portaient sur la metformine (administrée hors indication) en association avec diverses interventions comportementales.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les résultats généraux attendus des biguanides, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient modérés et les effets indésirables, légers, selon un degré de certitude des données probantes faible à modéré (annexe 1). Sur le plan des indicateurs extrêmement importants, les données probantes portaient à croire que le traitement par biguanides avait un effet faible ou nul sur la QVLS (DM d’après l’inventaire PedsQL 0,56, IC à 95 % −7,31 à 8,24 unités). Il n’existait aucune donnée probante concernant les effets des biguanides sur les symptômes d’anxiété et de dépression, ce qui a limité notre capacité à tirer des conclusions quant à ces indicateurs. Concernant les indicateurs très importants, les biguanides entraînaient une réduction modérée de l’IMCz (DM −0,26, IC à 95 % −0,39 à −0,14). Pour les indicateurs importants, les biguanides entraînaient une réduction modérée du taux de triglycérides et de l’HOMA-IR, ainsi que des améliorations au niveau de l’IMC (DM −1,49, IC à 95 % −2,06 à −0,89), du poids (DM −5,13 kg, IC à 95 % −7,96 kg à −2,40 kg) et du taux d’ALT (DM −2,77 U/L, IC à 95 % −5,08 U/L à −0,31 U/L) (aucune estimation de DMI). Nous n’avons relevé aucun événement indésirable grave (indicateur extrêmement important), mais par rapport aux groupes témoins, on enregistrait une hausse de 10,6 % des événements indésirables légers à modérés (indicateur important), comme les nausées, la diarrhée ou les vomissements (c.-à-d., 106 événements de plus par 1000 personnes).
Inhibiteurs des lipases gastro-intestinales
Nous suggérons de ne pas utiliser d’inhibiteurs des lipases gastro-intestinales dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes faible).
Les données probantes sur les inhibiteurs des lipases gastro-intestinales (c.-à-d., l’orlistat) proviennent d’une méta-analyse de 2 ECR (579 personnes participantes; 68 % de sexe féminin; toutes âgées de 13–18 ans)28. Les 2 essais comprenaient l’orlistat, administré en association avec diverses interventions comportementales.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les résultats généraux attendus des inhibiteurs des lipases gastro-intestinales, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient négligeables et les effets indésirables, modérés, selon un faible degré de certitude des données probantes (annexe 1). Aucune donnée probante n’a été obtenue quant aux effets des inhibiteurs des lipases gastro-intestinales sur les indicateurs extrêmement importants (QVLS, anxiété, dépression) et très importants (IMCz). Sur le plan des indicateurs importants, ils n’avaient peu ou pas d’effets sur les paramètres cardio-métaboliques comme la tension artérielle systolique, ainsi que les taux de cholestérol total, de cholestérol HDL, de cholestérol LDL et de triglycérides. Les inhibiteurs des lipases gastro-intestinales étaient associés à de légères baisses de la tension artérielle diastolique, de l’IMC (DM −1,28, IC à 95 % −1,79 à −0,75) et du poids (DM −2,62 kg, IC à 95 % −4,58 kg à −0,76 kg) (aucune estimation de DMI). Une évaluation des effets indésirables a montré que le recours à des inhibiteurs des lipases gastro-intestinales était à l’origine d’une hausse de 0,4 % des événements indésirables graves (indicateur extrêmement important) et de 22 %–60 % des événements indésirables faibles à modérés (indicateur important), généralement des effets gastro-intestinaux, par rapport au groupe témoin (placebo). À la lumière des données existantes sur les événements indésirables43, le comité de rédaction a établi que les effets indésirables l’emportaient sur les effets souhaitables.
Considérations relatives à la pratique
L’information sur les effets bénéfiques et indésirables à long terme (c.-à-d., sur plus de 1 an) des interventions pharmacologiques demeure limitée28. En l’absence de ces données, les prestataires de soins de santé peuvent raisonnablement présenter les données existantes (c.-à-d., les estimations absolues et la certitude des estimations) aux familles envisageant le recours à la pharmacothérapie par GLP-1RA pour plus de 1 an, en particulier lorsque les interventions comportementales et psychologiques utilisées seules se sont révélées inefficaces pour traiter l’obésité et améliorer les indicateurs de la santé liés à l’obésité. Notre analyse de sous-groupe a montré que le sémaglutide était le plus efficace des GLP-1RA; toutefois, cette conclusion est basée sur un seul essai avec un suivi d’environ 1 an et demi42. Le sémaglutide a eu des effets modérés à importants sur les indicateurs les plus déterminants pour les familles (QVLS, IMCz), mais les événements gastro-intestinaux indésirables étaient fréquents (quoiqu’un taux similaire ait été observé dans le groupe témoin). Les événements indésirables étaient généralement faibles ou modérés et duraient de 2–3 jours, atteignant un pic la 16e semaine, parallèlement à l’augmentation de la dose du médicament. Si des événements indésirables graves ont été signalés dans les 2 groupes (11 % dans le groupe traité par le sémaglutide et 9 % dans le groupe témoin), les cas de cholélithiase n’ont été rapportés que dans le groupe traité par le sémaglutide.
Il est probable que l’arrêt des médicaments entraînera une reprise de poids et une régression des améliorations des indicateurs de la santé44,45, ce qui souligne l’importance de mener des interventions à long terme et multimodales pour prendre en charge l’obésité en tant que maladie chronique. Compte tenu des données probantes existantes, nos recommandations pharmacologiques s’appliquent seulement aux enfants de 12 ans et plus. Le coût, l’accessibilité, la disponibilité et l’acceptabilité d’un médicament exerceront une influence sur l’amorce et la poursuite du traitement.
Interventions chirurgicales
Les recommandations en matière d’interventions chirurgicales sont présentées dans le tableau 1. Le tableau 3 fournit de l’information relative aux indicateurs de la santé, aux estimations de DMI et aux degrés de priorité.
Gastrectomie longitudinale laparoscopique
Nous suggérons d’envisager la gastrectomie longitudinale laparoscopique, en association avec des interventions comportementales et psychologiques, dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants âgés de 13 ans et plus que l’on jugera admissibles après une évaluation complète de leur état de santé par une équipe multidisciplinaire spécialisée (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes faible à modéré).
Les données probantes concernant les effets bénéfiques et indésirables potentiels de la gastrectomie longitudinale laparoscopique (lors de laquelle on retire jusqu’à 85 % de l’estomac, laissant seulement un tube semblable à un manchon le long de la petite courbure de l’estomac46) proviennent d’une méta-analyse de 32 études d’observation pré–post non contrôlées réunissant 1254 personnes participantes (environ 60 % de sexe féminin; 95 % environ des personnes participantes étaient âgées de 13–18 ans)27. L’intervention chirurgicale a été réalisée en association avec diverses interventions comportementales et psychologiques.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les résultats généraux attendus de la gastrectomie longitudinale laparoscopique, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient importants et les effets indésirables, faibles à modérés, selon un degré de certitude des données probantes faible à modéré (annexe 1). Les données probantes des études d’observation pré–post non contrôlées concernant les indicateurs extrêmement importants ont montré que la gastrectomie longitudinale laparoscopique avait probablement des effets bénéfiques très importants sur la QVLS (DM d’après l’inventaire PedsQL 16,67, IC à 95 % 8,03 à 25,17). Bien que notre revue27 n’ait pas permis de conclure de manière définitive sur l’impact de l’intervention chirurgicale sur l’anxiété et la dépression, une étude observationelle47 et un ECR48 récents, non inclus dans notre revue, rapportaient des résultats mitigés quant à ces indicateurs. En ce qui concerne les indicateurs très importants, l’IMC (DM −8,21, IC à 95 % −9,89 à −6,53) et le poids (DM 23,50 kg, IC à 95 % −29,90 kg à −17,11 kg) ont connu une baisse considérable (aucune estimation de DMI). Sur le plan des indicateurs importants, l’intervention chirurgicale avait des effets bénéfiques très importants sur la tension artérielle systolique, les taux de cholestérol HDL et des triglycérides, ainsi que l’HOMA-IR; un effet modéré sur le taux de cholestérol LDL; un faible effet sur le taux de cholestérol total; et peu ou pas d’effet sur la tension artérielle diastolique. La gastrectomie longitudinale laparoscopique entraînait également des améliorations substantielles au niveau du taux d’insuline à jeun et du taux d’ALT (aucune estimation de DMI). Quant aux effets indésirables, l’intervention chirurgicale était associée à une incidence de 1 % d’événements indésirables graves (indicateur extrêmement important), comme le besoin de subir de nouvelles interventions chirurgicales; et à une incidence de 7 % d’événements indésirables faibles à modérés (indicateur important), comme les nausées et la diarrhée.
Dérivation gastrique de type Roux-en-Y
Nous suggérons d’envisager la dérivation gastrique Roux-en-Y, en association avec des interventions comportementales et psychologiques, dans le cadre de la prise en charge de l’obésité chez les enfants âgés de 13 ans et plus que l’on jugera admissibles après une évaluation complète de leur état de santé par une équipe multidisciplinaire spécialisée (recommandation conditionnelle, degré de certitude des données probantes faible à modéré).
Les données probantes concernant les effets bénéfiques et indésirables potentiels de la dérivation gastrique Roux-en-Y (formation d’une petite poche gastrique, les nutriments ingérés contournant la majeure partie de l’estomac et la partie supérieure de l’intestin grêle pour entrer directement dans le jéjunum moyen49) proviennent d’une méta-analyse de 10 études d’observation pré–post non contrôlées réunissant 499 personnes participantes (environ 60 % de sexe féminin; 95 % environ des personnes participantes étaient âgées de 13–18 ans)27. L’intervention chirurgicale a été réalisée en association avec diverses interventions comportementales et psychologiques.
Bilan des effets bénéfiques et indésirables
En ce qui concerne les résultats généraux attendus de la dérivation gastrique Roux-en-Y, le comité de rédaction a estimé que les effets souhaitables étaient importants et les effets indésirables, modérés, selon un degré de certitude des données probantes faible à modéré (annexe 1). Sur le plan des indicateurs extrêmement importants, l’intervention chirurgicale avait un effet bénéfique important sur la QVLS (DM d’après l’inventaire PedsQL 10,50, IC à 95 % 3,55 à 17,45) et un faible effet bénéfique sur l’anxiété (DM d’après l’inventaire de Beck pour les jeunes −2,78, IC à 95 % −4,34 à −1,23) et la dépression (DM d’après l’inventaire de Beck pour la dépression −2,88, IC à 95 % −4,36 à −1,40). En ce qui a trait aux indicateurs très importants, la dérivation gastrique Roux-en-Y entraînait des réductions substantielles de l’IMC (DM −7,61, IC à 95 % −9,56 à −5,65) et du poids (DM −22,38 kg, IC à 95 % −29,33 kg à −15,61 kg) (aucune estimation de DMI). Pour ce qui est des indicateurs importants, la dérivation gastrique Roux-en-Y avait des effets bénéfiques très importants sur les taux de cholestérol LDL et de cholestérol HDL, ainsi que sur l’HOMA-IR et l’IMCz; un effet important sur le taux de triglycérides; et des effets modérés sur la tension artérielle systolique et diastolique, et entraînait aussi des améliorations substantielles au niveau du taux d’insuline à jeun et de du taux d’ALT (aucune estimation de DMI). Quant aux effets indésirables, l’intervention chirurgicale était associée à une incidence de 9 % d’événements indésirables graves (p. ex., infection et inflammation localisée d’un organe; déplacement ou fuite d’un dispositif chirurgical; sténose, occlusions ou prolapsus de l’intestin) et à une incidence de 21 % d’événements indésirables faibles à modérés (p. ex., douleurs abdominales, nausées et vomissements, et déficience en vitamine B12 et en fer).
Considérations relatives à la pratique
Nos recommandations portaient sur la gastrectomie longitudinale laparoscopique et la dérivation gastrique Roux-en-Y parce qu’il s’agit des principales interventions chirurgicales offertes par la plupart des programmes qui réalisent des chirurgies bariatriques chez les enfants, y compris les quelques programmes existant au Canada. Notre comité de rédaction n’a pas souhaité émettre de recommandations concernant d’autres interventions chirurgicales (p. ex., anneau gastrique, ballon intragastrique). Il existe actuellement peu d’information permettant d’établir le profil des personnes les plus susceptibles de tirer des bienfaits des interventions chirurgicales ainsi que le moment optimal pour les réaliser. En l’absence de ces renseignements, les prestataires de soins de santé peuvent raisonnablement présenter les données probantes existantes (c.-à-d., les estimations absolues et la certitude des estimations) aux familles envisageant le recours à la chirurgie lorsque les interventions comportementales et psychologiques se sont révélées inefficaces pour traiter l’obésité et améliorer les résultats en matière de santé liés à l’obésité. De récentes données observationnelles50 semblent indiquer que les interventions chirurgicales conduisent à des améliorations des paramètres anthropométriques et cardio-métaboliques jusqu’à 10 ans après la chirurgie (qu’il s’agisse de la gastrectomie longitudinale laparoscopique ou de la dérivation gastrique Roux-en-Y), démontrant le potentiel d’amélioration durable en matière de santé. La plupart des données probantes à l’appui de nos recommandations provenant de résultats observés chez des enfants de 13 ans et plus, nos recommandations concernent également ce groupe. Indépendamment du type d’intervention, des événements indésirables mesurables sont associés à la chirurgie bariatrique, bien que le risque de complications périopératoires graves demeure faible51.
Méthodologie
Le présent guide de pratique clinique est le fruit d’un partenariat avec Obésité Canada. Nous avons suivi les normes de rédaction de recommandations de la National Academy of Medicine (auparavant l’Institute of Medicine)52, du groupe de travail GRADE53–55 et du Guidelines International Network56, ainsi que la liste de vérification du document Guidance for Reporting Involvement of Patients and the Public (formulaire court)57 (annexe 2, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241456/tab-related-content). L’élaboration de ce guide de pratique clinique a été financée par Obésité Canada et l’Alberta Health Services Chair in Obesity Research (chaire de recherche sur l’obésité des Services de santé de l’Alberta). Les détails de notre protocole de recherche ont été publiés antérieurement58.
Composition des groupes participants
Dirigé par 2 coprésidents (G.D.C.B., B.C.J.), notre comité directeur comptait 3 parents/tutrices ou tuteurs; 2 médecins (pédiatrie générale et pédiatrie spécialisée en médecine de l’adolescence); 5 chercheuses et chercheurs, dont 2 méthodologistes59; 9 cliniciens-chercheurs et cliniciennes-chercheuses (6 pédiatres endocrinologues, 1 psychologue, 1 nutritioniste et 1 infirmière diplômée); 1 personne représentant la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada ayant de l’expérience en mobilisation de la patientèle et en élaboration de guides de pratique clinique; ainsi qu’une représentante d’Obésité Canada. Fin 2019, le comité directeur a commencé à mettre au point le protocole de recherche — dont les questions de recherche, la méthodologie du guide de pratique clinique et les analyses documentaires — et à planifier les activités d’application et de transmission des connaissances58. Du début de l’année 2020 au début de l’année 2024, le comité a tenu des vidéoconférences mensuelles, assorties de correspondances ponctuelles.
Cinq équipes d’experts des données probantes, regroupant de 10–16 membres ayant une expertise pertinente sur le plan clinique, méthodologique et du contenu, ont réalisé les synthèses de données probantes26–29,60 pour répondre à nos questions de recherche principales. Chaque équipe avait à sa tête au moins 1 membre de notre comité directeur et comprenait d’autres membres de ce comité, ainsi que des chercheurs et chercheuses et des étudiantes et étudiants externes.
Notre comité de rédaction, qui a élaboré les recommandations, était composé de 4 personnes ayant une expérience personnelle de l’obésité (1 jeune en situation d’obésité, 1 adulte qui était en situation d’obésité dans son enfance, 2 parents d’enfants en situation d’obésité), 1 médecin de premier recours, 1 représentante d’Obésité Canada, 6 cliniciens-chercheurs et cliniciennes-chercheuses (4 pédiatres endocrinologues, 1 pédiatre généraliste, 1 chirurgien pédiatrique) et 7 chercheuses et chercheurs ayant un doctorat et une expertise en méthodologie GRADE, en nutrition, en activité physique, en santé mentale ou en pédiatrie. Parmi ces 19 membres, 9 faisaient partie de notre comité directeur.
Sélection des thèmes prioritaires
À l’issue d’un processus itératif comprenant un grand nombre d’appels téléphoniques, de vidéoconférences et de courriels, notre comité directeur a formulé 5 grandes questions de recherche pour orienter la rédaction de ce guide de pratique clinique58. Cinq synthèses des connaissances indépendantes ont permis de répondre à ces questions : des méta-analyses sur les effets bénéfiques et indésirables globaux des interventions comportementales et psychologiques26, pharmacologiques28 et chirurgicales27 sur l’obésité pédiatrique; une revue systématique sur les valeurs et préférences en matière de santé des parents/tutrices ou tuteurs et des personnes ayant vécu avec l’obésité durant l’enfance29; et une étude de la portée de l’évaluation clinique60. À ces données probantes s’ajoute un sondage30 mené auprès de 30 parents/tutrices ou tuteurs et 17 prestataires de soins de santé ou chercheuses et chercheurs afin de hiérarchiser les indicateurs inclus dans nos 3 méta-analyses26–28 et les 2 études de la portée des estimations de DMI des mesures des résultats déclarées par la patientèle ainsi que des paramètres cardio-métaboliques et anthropométriques32,33. L’inclusion des DMI pour nos résultats, c’est-à-dire des estimations de ce qui est considéré comme des différences minimes mais cliniquement significatives en moyenne, a été un élément clé de l’élaboration de ce guide de pratique clinique. Les DMI ont servi à dresser un portrait juste de l’ampleur des bénéfices ou des effets indésirables dans les résultats que les personnes attribuent aux changements observés61, selon une approche fondée sur les recommandations GRADE, qui est supérieure au simple recours à la direction de l’effet et à la portée statistique34,62.
Après avoir associé ces renseignements à la rétroaction de 4 membres du comité de rédaction ayant vécu avec l’obésité, nous avons défini 4 indicateurs extrêmement importants (QVLS, anxiété, dépression, événements indésirables graves) et 1 indicateur très important (IMCz). En ce qui concerne les interventions chirurgicales, les membres du comité de rédaction ayant une expérience personnelle avec l’obésité ont recommandé de définir l’IMC et le poids, plutôt que l’IMCz, comme des paramètres très importants, puisque ces 2 indicateurs sont plus susceptibles d’être significatifs chez les jeunes approchant de l’âge adulte (la plupart des données provenant de ce groupe d’âge).
Revue de la documentation et évaluation de la qualité des études
Les données probantes recueillies pour nos 3 méta-analyses26–28 ont été sélectionnées, extraites et évaluées sur le plan du risque de biais et du degré de certitude par le groupe d’analyse et de synthèse des données probantes de l’Université McMaster (D.F.L., D.S., M.U.A.) et les coprésidents du comité directeur, l’un spécialiste de l’obésité (G.D.C.B.) et l’autre, de la méthodologie GRADE (B.C.J.). En ce qui a trait aux autres revues29,32,33,60, nos équipes des données probantes ont apporté une assistance méthodologique.
Afin d’évaluer les effets des interventions à l’aide des estimations de DMI pour les indicateurs prioritaires32,33 (tableau 3), nous avons appliqué les catégories suivantes : 0 à ≤ 0,5 fois la DMI (effet faible à nul), > 0,5 à ≤ 1,0 fois la DMI (faible effet), > 1,0 à ≤ 2,0 fois la DMI (effet modéré), > 2,0 à ≤ 3,0 fois la DMI (effet important) et > 3,0 fois la DMI (effet très important)63,64. L’ampleur de l’effet était accompagnée du degré de certitude des données probantes (c.-à-d., de très faible à élevé) pour chaque indicateur. Lorsque les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs, nous n’avons pas conclu qu’il y avait absence d’effet; nous avons plutôt tenu compte de l’imprécision en réduisant le degré de certitude des données probantes, conformément aux directives GRADE (voir annexe 1)34.
Nous avons examiné les effets par sous-groupes (âge, sexe, durée du traitement, durée du suivi, degré de l’obésité, classe de l’agoniste du récepteur du GLP-1) définis a priori, mais n’avons rapporté que les effets statistiquement significatifs. Nous n’avons pas réalisé d’analyse coût–efficacité, mais avons indirectement pris en compte les coûts liés aux interventions dans nos recommandations portant sur l’acceptabilité et la faisabilité des interventions (annexe 3, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241456/tab-related-content).
Élaboration des recommandations
Nous avons utilisé les tableaux de données probantes24 de l’outil d’élaboration de directives GRADEpro (www.gradepro.org) pour résumer les conclusions de nos 3 méta-analyses sur les interventions, y compris les estimations de l’effet des interventions sur les indicateurs de résultats et le degré de certitude associé aux données probantes (annexe 1)26–28. Pour remplir ces tableaux, les données ont été complétées par de l’information tirée de notre revue systématique sur les valeurs et préférences29, des études de portée des estimations des DMI32,33 et de l’évaluation clinique60. Les tableaux de données probantes ont permis au comité de rédaction de formuler des recommandations en considérant plusieurs domaines GRADE (problème, effets souhaités [bénéfiques], effets indésirables [délétères], degré de certitude des données probantes, valeurs et préférences, bilan des effets, acceptabilité et faisabilité53) et ce, en mettant l’accent sur les indicateurs extrêmement importants et très importants. Pour chaque question de recherche, les données pertinentes ont été transmises au moyen de la fonctionnalité PanelVoice de GRADEpro aux membres du comité, qui les ont consultées, peaufinées et débattues de façon synchrone et asynchrone.
Les tableaux des données probantes ont fait l’objet de 12 réunions virtuelles (de mars à juillet 2024) des membres du comité. Nous avons obtenu des données supplémentaires quand nos revues étaient insuffisantes (p. ex., concernant les événements indésirables associés aux GLP-1RA), ou refait des analyses à la suite de rétroactions de membres du comité (p. ex., sur la gastrectomie longitudinale laparoscopique et la dérivation gastrique Roux-en-Y, selon leur fréquence et leur accessibilité dans la plupart des pays, dont le Canada). Avant chaque réunion, 3 membres (G.D.C.B., R.M., B.C.J.) ont rédigé des recommandations préliminaires; les commentaires et les rétroactions ont été documentés tout au long du processus d’examen. Nous avions défini en amont un seuil de consensus de 80 % pour les recommandations, mais la plupart d’entre elles ont été acceptées à l’unanimité.
Les énoncés de bonnes pratiques sont indiqués quand un grand nombre de connaissances empiriques cliniques ou concrètes permettent de croire que les effets bénéfiques des interventions incluses l’emportent sur les effets indésirables, mais qu’il existe peu de données scientifiques directes à ce sujet65. Ces énoncés représentent des directives jugées importantes, mais qui ne se prêtent pas à une revue systématique et à une évaluation formelle du degré de certitude des données probantes. Pour chaque énoncé, nous avions la conviction que l’intervention avait un bienfait net, qu’elle était utile pour les prestataires de soins de santé et qu’il n’existait pas de solution de rechange raisonnable — des critères qui justifient d’associer des énoncés de bonnes pratiques aux recommandations GRADE25. Nous avons suivi un processus structuré et uniforme pour formuler les énoncés de bonnes pratiques et avons rédigé ceux-ci de manière itérative au cours de l’élaboration et du perfectionnement du guide de pratique clinique25.
Revue externe
Avant le dépôt pour publication, une version préliminaire du guide de pratique clinique a été révisée à l’externe afin d’obtenir des rétroactions sur nos recommandations. Six personnes (voir la section Remerciements) issues du milieu de la santé et de la recherche ont suivi un processus normalisé pour passer en revue le document et le commenter par écrit. Cette rétroaction nous a permis d’améliorer l’explication de nos recommandations et des descriptions des facteurs contextuels susceptibles d’influencer la prise en charge de l’obésité, sans toutefois remettre en question l’orientation ou la force des recommandations.
Gestion des conflits d’intérêts
Nous avons appliqué les principes et pratiques du Guidelines International Network afin de gérer les conflits d’intérêts56. Chaque membre du comité directeur et du comité de rédaction a rempli et signé un formulaire de divulgation d’intérêts lors de la création du comité, puis 1 fois par an et au cours du processus d’élaboration, lorsque requis. Pendant les réunions du comité directeur, du temps était réservé aux requêtes de modification des conflits d’intérêts des membres (évaluées par les coprésidents); à la suite de ces modifications, les membres ont mis à jour leur formulaire. Les 5 membres de notre comité de rédaction qui avaient déclaré des conflits d’intérêts relatifs aux recommandations pharmacologiques se sont abstenus de voter sur les recommandations qui les concernaient (p. ex., sur les GLP-1RA en cas de conflit d’intérêt avec une entreprise fabriquant et commercialisant un tel médicament). Une représentante d’Obésité Canada (N.P.) faisait partie du comité directeur et, comme tous les membres, a respecté les principes et pratiques du Guidelines International Network. Obésité Canada a recueilli et conservé numériquement les formulaires de conflits d’intérêts.
Mise en œuvre
Nous élaborons des ressources de transfert des connaissances pour faciliter les discussions sur la prise en charge de l’obésité pédiatrique entre les prestataires de soins de santé et les familles. En partenariat avec Obésité Canada, nous créerons une série de ressources éducatives (p. ex., vidéos avec tableau blanc, infographies) pour les prestataires de soins de santé et les familles. Ces ressources seront diffusées dans différents contextes, y compris lors de congrès universitaires et professionnels, dans la presse, sur les médias sociaux, et en collaboration avec des organismes de santé nationaux de premier plan. Obésité Canada diffusera et évaluera activement l’adoption de ce guide de pratique clinique, et en fera le suivi.
Notre comité directeur assurera une veille des données probantes et collaborera avec Obésité Canada pour mettre à jour le guide de pratique clinique, en se basant sur des mises à jour régulières de la littérature afin d’identifier les nouvelles données probantes disponibles au cours des 3–5 prochaines années. La mise à jour sera probablement pertinente pour les interventions pharmacologiques, étant donné que l’efficacité et l’innocuité de nouveaux médicaments en pédiatrie sont en cours d’évaluation66.
Autres guides de pratique clinique
Le premier guide de pratique clinique canadien sur la prise en charge et la prévention de l’obésité chez l’adulte et l’enfant a été publié en 200715. En 2015, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs a fourni des recommandations sur le suivi de la croissance ainsi que la prévention et la prise en charge du surpoids et de l’obésité chez les enfants et les jeunes par les prestataires de soins primaires67. Ce guide de pratique clinique n’abordait que minimalement les interventions pharmacologiques et chirurgicales, et ce en raison du faible volume de données probantes disponibles à l’époque.
En 2023, l’American Academy of Pediatrics a publié son premier guide de pratique clinique sur l’obésité chez les enfants et les adolescents68, dans lequel on recommandait un traitement fondé sur le comportement lié à la santé et les habitudes de vie, la pharmacothérapie et la référence en chirurgie pour certains groupes d’enfants. Contrairement à cet organisme, nous avons suivi rigoureusement la stratégie GRADE dans notre processus d’élaboration. Nous avons inclus des jeunes, des parents/tutrices ou tuteurs, des prestataires de soins de santé de diverses professions et des chercheuses et chercheurs tout au long du processus d’élaboration du guide de pratique clinique. Nous avons accordé la priorité aux indicateurs de la santé les plus importants selon les parents/tutrices ou tuteurs et défini des estimations de DMI pour comparer l’ampleur des effets bénéfiques et indésirables entre les interventions, permettant ainsi aux parents/tutrices ou tuteurs et aux professionnels de la santé de prendre des décisions éclairées, fondées sur les valeurs et les préférences.
Connaissances à parfaire
L’élaboration de nos recommandations a mis en évidence plusieurs lacunes dans les données probantes. Nous manquons de renseignements récents au sujet de la prévalence de l’obésité chez les enfants au Canada, de sorte que l’ampleur du problème et les effets des interventions restent inconnus, en particulier depuis la pandémie de COVID-19. Malgré notre intention d’évaluer la prise en charge de l’obésité en fonction des résultats de santé dans des sous-groupes définis à l’avance comme prioritaires30, notre analyse a été limitée par la manière dont les données étaient présentées dans les études originales. La plupart des études n’ont pas documenté les effets des interventions en fonction du sexe, du genre, de la culture, de l’origine ethnique ou de la sévérité de l’obésité, ce qui a limité notre capacité à déterminer si les bénéfices et les effets indésirables des interventions variaient selon ces sous-groupes. Les données étaient très limitées pour les enfants de moins de 6 ans, ceux s’identifiant comme membres d’une minorité raciale ou ethnique, ou vivant avec des limitations physiques, cognitives ou des handicaps. Notre revue systématique des valeurs et préférences29 a fourni peu d’informations sur les résultats et les préférences en matière de traitement des personnes vivant avec l’obésité. Nous nous sommes donc appuyés sur les contributions de nos panélistes ayant une expérience personnelle de l’obésité. Peu d’études ont rapporté des données sur les événements indésirables, ce qui était particulièrement vrai pour les essais comportementaux et psychologiques. Cela a limité notre capacité à tirer des conclusions sur les effets potentiellement néfastes, d’autant plus qu’il peut exister des conséquences négatives non intentionnelles de la prise en charge de l’obésité (à court et à long terme) qui passent inaperçues69. Nos méta-analyses26–28 comprenaient peu de données probantes portant sur plus de 1 an; des essais à plus long terme sont donc clairement nécessaires. Ceci est particulièrement pertinent pour les interventions pharmacologiques susceptibles d’être utilisées sur une période prolongée dans la prise en charge de l’obésité (p. ex., les effets potentiels à long terme sur la masse osseuse et musculaire70). Pour faciliter les analyses par sous-groupes dans les revues systématiques, les études devraient suivre des directives de déclaration des résultats comprenant des descriptions claires et précises de la population (p. ex., des sous-groupes établis selon le sexe ou le degré de l’obésité), de l’intervention et des groupes comparateurs71.
Limites
Nous avons ciblé uniquement la prise en charge de l’obésité, mais nous avons conscience que des prestataires de soins de santé et des décideurs trouveraient aussi utile d’avoir accès à des directives sur la prévention de l’obésité pédiatrique. Dans le cadre de l’élaboration de ce guide de pratique clinique, le système GRADE a nécessité le calcul d’estimations de DMI pour nos indicateurs, afin d’examiner les écarts significatifs entre les groupes selon une approche différente des méthodes statistiques classiques; des personnes ou des groupes pourraient donc être en désaccord avec ces estimations. Notre comité directeur et notre comité de rédaction comptaient 7 personnes ayant vécu avec l’obésité. Bien que 1 adolescent ait participé à l’élaboration, nous n’avons pas pu bénéficier de la perspective de personnes représentant une diversité d’âges et de parcours de vie, et ce malgré plusieurs tentatives de recrutement. Les interventions comportementales et psychologiques étant très hétérogènes en ce qui a trait au contenu, à la dose et à l’intensité, nous avons utilisé des exemples de nos méta-analyses26 et d’autres études40,72 pour déterminer les caractéristiques précises qui pourraient améliorer les résultats en matière de santé. La recherche documentaire pour nos méta-analyses a été réalisée en 2023; d’autres rapports (p. ex., un essai randomisé66) publiés depuis auraient pu influencer l’évaluation des effets des interventions, notamment pour les interventions pharmacologiques, un domaine en constante évolution73.
Conclusion
L’obésité est une maladie chronique complexe caractérisée par une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle (adiposité) susceptible de nuire à la santé, d’accroître le risque de complications médicales à long terme et de réduire la qualité et l’espérance de vie. Afin d’orienter une prise de décision qui tient compte des valeurs et préférences des patientes et patients et leur famille, nous encourageons les prestataires de soins de santé et les systèmes dans lesquels elles et ils exercent à appliquer et diffuser le présent guide de pratique clinique pour que les enfants en situation d’obésité et leurs familles puissent tenir des discussions éclairées sur le rapport entre les effets bénéfiques et indésirables des interventions de prise en charge de l’obésité qui sont accessibles, acceptables et réalisables.
Supplementary Information
Remerciements
Les auteurs et autrices remercient Samantha Davies et Christina Giese (University of Alberta) pour leur soutien administratif; Shawn Page pour sa perspective de personne s’occupant d’un enfant avec obésité au sein du comité directeur; les relecteurs et relectrices externes (Tesia Bennett BSc, Tanis Fenton PhD, Ximena Ramos-Salas PhD, Ana Sant’Anna MD, Arya Sharma MD PhD, Tom Warshawski MD) pour leurs commentaires et révisions de notre version préliminaire du guide qui ont amélioré la qualité de notre rapport; Jennifer Brogly MD, pour son aide dans le cadre d’une révision antérieure; et Myriam Mahfoud et Catherine Pelletier (Ministère de la Santé et des Services sociaux) et Laurence Watelle (Université de Sherbrooke) pour leur engagement à réviser la version française de ce guide de pratique clinique.
Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241456
Footnotes
Intérêts concurrents : Geoff Ball déclare être titulaire de l’Alberta Health Services Chair in Obesity Research. Du financement de la chaire a appuyé les activités de recherche relatives au présent guide. Indépendamment du manuscrit soumis, il déclare aussi avoir reçu des subventions des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et du Women and Children’s Health Research Institute; des honoraires de consultation à titre de membre du conseil de consultation national de Novo Nordisk Canada; et un remboursement de frais de déplacement et d’hébergement d’Obésité Canada. Le Dr Ball a aussi occupé des postes de direction non rémunérés (coprésident) dans le comité directeur et le comité de rédaction de mise à jour du guide de pratique clinique canadien sur la prise en charge de l’obésité pédiatrique. Catherine Birken déclare avoir reçu des subventions des IRSC; de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada; de Physician Services Inc.; du Edwin S.H. Leong Centre for Healthy Children, de la University of Toronto et du Hospital for Sick Children; du Centre de toxicomanie et de santé mentale; du Joannah & Brian Lawson Centre for Child Nutrition de la University of Toronto; ainsi qu’une subvention communautaire régionale de Walmart Canada. Stasia Hadjiyannakis déclare avoir reçu des honoraires de conférencière de Rhythm Pharmaceuticals et d’Obésité Canada; une rémunération d’Obésité Canada pour la conception de cours en ligne et pour participer au Sommet national sur l’obésité; et des honoraires pour sa présence à une réunion du conseil consultatif de Rhythm Pharmaceuticals. Jill Hamilton déclare avoir reçu des subventions dans le cadre d’études financées par l’industrie de Rhythm Pharmaceuticals, Eli Lilly et Novo Nordisk, et des fonds de recherche sans restriction de Mead Johnson et de la Financière Sun Life (pour un programme éducatif). La Dre Hamilton a également participé à titre de consultante au Conseil consultatif national de spécialistes en pédiatrie sur l’obésité de Novo Nordisk, et à une réunion sur la prise en charge de formes rares de l’obésité du Conseil consultatif national de Rhythm Pharmaceuticals. Aislin Mushquash déclare avoir reçu des subventions des IRSC, de la Fondation Brain Canada et du Conseil de recherches en sciences humaines du Canada (CRSH). Nicole Pearce est propriétaire du Global Obesity Learning Centre et est employée par Obésité Canada. Tracy Rhyason Lebel déclare avoir reçu un remboursement de frais de déplacement et des honoraires d’Obésité Canada pour une présentation lors de la National Clinical Obesity Update 2025. Julie St. Pierre déclare avoir reçu des subventions et des honoraires d’Eli Lilly et de Novo Nordisk Canada, et avoir participé à des conseils consultatifs pour ces 2 entreprises. Angela Alberga déclare avoir reçu une bourse salariale des Fonds de recherche du Québec (Chercheuse boursière Junior 1 et 2) et d’une chaire de recherche de l’Université Concordia, dans le cadre du présent manuscrit. Indépendamment des travaux soumis, la Dre Alberga déclare avoir reçu des subventions du CRSH, des IRSC et de la Banque TD, des honoraires du Canadian Collaborative Research Network et un remboursement des frais de déplacement d’Obésité Canada. Elle a également fait partie (à titre bénévole) du comité consultatif scientifique d’Obésité Canada et du conseil d’administration de Bias 180. Soren Harnois-Leblanc déclare avoir reçu des bourses de recherche d’Obésité Canada et de l’American Diabetes Association, ainsi que la bourse de recherche Thomas O. Pyle (versées à son établissement). Josephine Ho déclare être l’investigatrice d’un centre local de futures études multicentriques d’Eli Lilly et de Novo Nordisk. Marsha Kucera déclare présider le conseil d’administration du Mosaic Primary Care Network, une organisation sans but lucratif. Jacob Langer déclare avoir reçu des honoraires pour un webinaire organisé par le World Journal of Pediatric Surgery et pour avoir été examinateur externe pour le conseil de chirurgie pédiatrique de l’Université des Indes occidentales. Le Dr Langer a également été rémunéré à titre de témoin expert dans plusieurs procès. Mélanie Henderson déclare présider le Comité scientifique sur la prévention de l’obésité (Institut national de santé publique du Québec) et être membre bénévole du groupe consultatif sur la prise en charge de l’obésité chez les enfants et les adolescents, ainsi que du Comité consultatif québécois en médecine bariatrique (ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec). Katherine Morrison déclare avoir reçu des subventions de Diabète Canada et des IRSC, ainsi que des honoraires de consultation pour le conseil consultatif de Novo Nordisk. La Dre Morrison a également siégé sur un comité de surveillance de la sécurité des données pour Novartis. Ian Patton déclare avoir reçu une aide de Johnson & Johnson pour assister au congrès de représentation de la patientèle HealtheVoices et pour sa participation à des conseils consultatifs de la patientèle pour Novo Nordisk, Eli Lilly et Boehringer Ingelheim (à titre bénévole), par l’intermédiaire d’Obésité Canada. Krista Oei déclare avoir reçu une bourse de recherche (versée à son établissement) du Groupe canadien d’endocrinologie pédiatrique et une bourse du programme de formation des cliniciens-chercheurs — niveau maîtrise de SickKids (versée directement). Ian Zenlea déclare avoir reçu une rémunération de Novo Nordisk Canada pour sa participation à un conseil consultatif portant sur la prise en charge pharmaceutique de l’obésité chez l’enfant. Le Dr Zenlea a également participé au comité ontarien du réseau de médecine bariatrique pédiatrique. Grace O’Malley déclare avoir reçu des subventions du Health Research Board d’Irlande, de l’Association européenne pour l’étude de l’obésité (EASO) et du Health Service Executive du ministère de la Santé irlandais (versées à son établissement); des honoraires de Novo Nordisk pour une formation sur l’obésité pédiatrique destinée aux médecins généralistes en Irlande; et le remboursement de ses frais de déplacement et de séjour, à titre de secrétaire de l’EASO, pour sa participation à des conférences et congrès. Elle a également été administratrice et secrétaire générale de l’EASO, et directrice et membre du comité de l’Association for the Study of Obesity on the Island of Ireland. Bradley Johnston déclare avoir reçu une bourse de démarrage de Texas A&M AgriLife Research pour un projet de recherche menée à l’initiative du chercheur au sujet des matières grasses saturées et polyinsaturées, et des fonds R25 du National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases pour soutenir de la formation sur les pratiques éprouvées en nutrition, indépendamment des travaux soumis. Il a également reçu un remboursement de frais de déplacement de la part d’Obésité Canada, d’Alberta Health Services, de l’EASO et de l’Université de Barcelone. Bradley Johnston dirige également EvidenceBasedNutrition.org, un programme de recherche et d’éducation. Sarah Moore déclare avoir reçu une subvention de planification et de diffusion des IRSC pour le transfert des connaissances du présent guide de pratique clinique. Indépendamment du travail soumis, elle a reçu des subventions de recherche ou du soutien en nature des IRSC; du ministère des Communautés, de la Culture et du Patrimoine de la Nouvelle-Écosse; de ParticipACTION; de Jouons dehors Canada; d’Obésité Canada; de Dalhousie University; et du Women and Children’s Health Research Institute (University of Alberta). La Dre Moore déclare également avoir reçu des honoraires d’EPS Canada pour la révision de son guide, et le remboursement partiel de son déplacement au Sommet canadien sur l’obésité de la part d’Obésité Canada. Responsable de projets pour le MacEachen Institute for Public Policy and Governance, elle reçoit du soutien administratif et du financement pour des activités afin d’appuyer les assistantes et assistants de recherche. Dawn Hatanaka est une ancienne employée d’Obésité Canada, qui a apporté une assistance financière et en nature. Elizabeth Dettmer déclare avoir reçu un financement de la fondation SunLife pour l’élaboration et la diffusion d’un programme de traitement en groupe de l’obésité pédiatrique. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré.
Cet article a été révisé par des pairs.
Contributions : L’ensemble des auteurs et autrices ont contribué à l’élaboration et à la conception de ce guide de pratique clinique ainsi qu’à l’acquisition, à l’analyse et à l’interprétation des données. Tous et toutes ont participé à la rédaction du manuscrit, en ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important. Mélanie Henderson et Angela Alberga ont révisé la traduction. Tous et toutes ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée, et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail (annexe 4, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241456/tab-related-content pour de plus amples renseignements).
Financement : L’élaboration de ce guide de pratique clinique a été financée par Obésité Canada et l’Alberta Health Services Chair in Obesity Research (détenue par Geoff Ball). Les co-auteurs et co-autrices ayant vécu avec l’obésité ainsi que les membres non issus du milieu universitaire ou de la recherche clinique qui ont siégé au comité directeur et au comité d’élaboration ont reçu des cartes cadeaux de 25 $ CA en gage de remerciement pour leur participation. Les autres participants n’ont reçu ni rémunération ni marque d’appréciation pour leurs contributions.
Traduction et révision : Équipe Francophonie de l’Association médicale canadienne
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